วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย
Journal of the Psychiatrist Association of Thailand
ISSN: 0125-6985
บรรณาธิการ มาโนช หล่อตระกูล
Editor: Manote Lotrakul, M.D.

ปกิณกะ

การศึกษาต่อเนื่องทางด้านจิตเวชศาสตร์ *

รศ.นพ.พิเชฐ อุดมรัตน์**

บทนำ
หากจิตแพทย์คนหนึ่งเกิดหลับไปเป็นเจ้าชายหรือเจ้าหญิงนิทราเมื่อ พ.ศ.2524 แล้วตื่นขึ้นมาอีกครั้งเมื่อปี พ.ศ.2544 จิตแพทย์คนนั้นคงจะประหลาดใจอย่างมาก เมื่อพบว่าในหนังสือคู่มือการวินิจฉัยโรคทางจิตเวชฉบับล่าสุดของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน (DSM-IV-TR)1 มีโรคใหม่ชื่อ Acute Stress Disorder ที่ตนไม่เคยรู้จักมาก่อน จนอาจต้องแอบกระซิบถามเพื่อนสนิทว่าโรคนี้ต่างจาก Post-traumatic stress disorder หรือ Adjustment disorder อย่างไร ยิ่งไปดูชื่อยาคงยิ่งงงไปใหญ่ เพราะมีชื่อยาใหม่ ๆ ที่ไม่เคยได้ยิน ไม่ว่าจะเป็น risperidone, olanzapine หรือ quetiapine ในการรักษาโรคจิตเภท หรือยา antidepressants กลุ่มใหม่ ๆ เช่น NaSSA, SNRI เพราะก่อนจะหลับยาวนั้น จิตแพทย์คนดังกล่าวเพิ่งอ่านพบในวารสารถึงยากลุ่มใหม่คือ SSRI ที่มาแทนที่ TCA เท่านั้น นี่แสดงว่าเพียงแค่ 20 ปีก็ได้มีการเปลี่ยนแปลงและพัฒนาไปอย่างมากในวงการจิตเวชศาสตร์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งทางด้านชีวจิตเวชศาสตร์ (biological psychiatry)

สองโรคใหม่ในกลุ่มแพทย์ : โรค NET และโรค NEK
หากในความเป็นจริง จิตแพทย์คนนั้นไม่ได้หลับไป แต่กลับเป็นโรค NET หรือกลุ่มอาการที่มีเวลาไม่พอ (No Enough Time syndrome) ทำให้แม้เขาจะมีเวลา 24 ชั่วโมงเท่าจิตแพทย์คนอื่น แต่ใน 24 ชั่วโมงของเขาก็ถูกจัดสรรไปให้กับภาระอื่น ๆ ที่รุมเร้าอยู่รอบด้าน จนไม่มีเวลาติดตามความรู้ใหม่ ๆ ทำให้ในที่สุดก็เป็นโรคเพิ่มขึ้นอีกอย่างที่ผมขอให้ชื่อว่า NEK คือกลุ่มอาการที่มีความรู้ไม่พอ (No Enough Knowledge syndrome) ซึ่งโรคทั้งสองสามารถรักษาได้ด้วย TM และ CPE
TM ในที่นี้ไม่ได้หมายถึง Transcendental Meditation แต่หมายถึง Time Management คือ การบริหารเวลา เป็นยาที่ใช้รักษาโรค NET ได้ ส่วน CPE คือ Continuing Psychiatric Education หรือจิตเวชศาสตรศึกษาต่อเนื่อง เป็นยาขนานเอกสำหรับใช้รักษาโรค NEK นั่นเอง

* ปรับปรุงจากคำบรรยายเรื่อง "CME" ในการจัดสัมมนาโครงการพัฒนาหลักสูตรแพทย์ประจำบ้าน สาขาจิตเวชศาสตร์ ของราชวิทยาลัยจิตแพทย์แห่งประเทศไทย วันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2544 เวลา 11.30-12.00 น. ณ ตึกผู้ป่วยนอกชั้น 7 ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล กรุงเทพฯ
** ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา 90110
CPE คือ หัวใจหลักของภาพลักษณ์จิตแพทย์ในอนาคต
การศึกษาต่อเนื่องของแพทย์หรือแพทยศาสตรศึกษาต่อเนื่อง (continuing medical education, CME) เป็นเรื่องที่ได้มีการอภิปรายกันมากในการประชุมแพทยศาสตรศึกษาแห่งชาติครั้งที่ 6 และได้กำหนดให้เป็นแนวทางปฏิบัติ โดยให้แพทยสภาประสานงานกับองค์กรวิชาชีพแพทย์และโรงเรียนแพทย์ต่าง ๆ ในการพัฒนาระบบการศึกษาต่อเนื่องและสร้างเครือข่ายการศึกษาต่อเนื่องของแพทย์ในระดับชาติขึ้น ปัจจุบันแพทยสภาได้ก่อตั้งศูนย์การศึกษาต่อเนื่องของแพทย์ (ศ.น.พ.) ที่มีชื่อเป็นภาษาอังกฤษว่า Center for Continuing Medical Education (CCME) ซึ่งเป็นการจัดตั้งขึ้นตามข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยการศึกษาต่อเนื่อง พ.ศ.2543 ทั้งนี้เพื่อให้เป็นไปตามพันธกิจข้อหนึ่งของแพทยสภาที่ว่าให้ "แพทย์มีความสามารถพัฒนาตนเองในทุก ๆ ด้าน โดยเฉพาะอย่างยิ่งการติดตามความก้าวหน้าทางวิทยาการและเทคโนโลยี" และแพทยสภาได้เริ่มให้มีคอลัมน์ มุม CME ขึ้นในจดหมายข่าวแพทยสภา, มี website ชื่อ http:\\ccme.hypermart.net เพราะเห็นว่าการศึกษาต่อเนื่องของแพทย์ถือเป็นหัวใจหลักของภาพลักษณ์วิชาชีพในอนาคต เนื่องจากเป็นกลไกสำคัญที่จะเชื่อมโยงองค์ความรู้ใหม่กับความรู้เก่าที่เคยเรียนอยู่ในโรงเรียนแพทย์ เป็นการเตรียมความพร้อมให้แพทย์มีศักยภาพในการพัฒนาตนเอง2 ถ้าเช่นนั้นสำหรับจิตแพทย์แล้ว หัวใจหลักของภาพลักษณ์จิตแพทย์ในอนาคตก็คือ จิตเวชศาสตรศึกษาต่อเนื่องนั่นเอง เพราะทำให้จิตแพทย์ไทยทันสมัย ก้าวทันวิทยาการ และคงมาตรฐานของการรักษาตามแนวทางในปัจจุบัน

การวิเคราะห์สถานการณ์การศึกษาต่อเนื่องของแพทย์ทั้งประเทศ
เมื่อปี พ.ศ.2538 แพทยสภาเริ่มวิเคราะห์สถานการณ์ปัจจุบันโดยให้ทุนสนับสนุน รศ.นพ. สมเกียรติ วัฒนศิริชัยกุล ทำการศึกษาวิเคราะห์การประชุมวิชาการที่เกี่ยวกับแพทย์และสาธารณสุขในปี พ.ศ.2537 ผลการวิจัยพบว่า มีกิจกรรมการศึกษาต่อเนื่องกลุ่มที่ 1 คือ มีโครงการเพิ่มพูนวิชาการของแพทย์ทั้งสิ้น 507 โครงการ ซึ่งประกอบด้วยโครงการสำหรับแพทย์ทั่วไป 165 โครงการ (คิดเป็นร้อยละ 33) สำหรับแพทย์เฉพาะทาง 137 โครงการ (คิดเป็นร้อยละ 13) ที่เหลือเป็นเรื่องเกี่ยวกับคอมพิวเตอร์ สถิติ จริยธรรม ฯลฯ ซึ่งรองรับผู้มาลงทะเบียนจากแพทย์ทั่วไป 35,001 คน และแพทย์เฉพาะทางได้ถึง 8,350 คน ตลอดปี พ.ศ.2537 มีกิจกรรมกลุ่มที่ 1 ที่จัดโดยองค์กรวิชาชีพและสถาบันการศึกษาทั้งสิ้น 917,590 คน-ชั่วโมง ซึ่งความต้องการของแพทย์ทั้งประเทศมีเพียง 559,710 คน-ชั่วโมง (โดยคิดจากแพทย์ 1 คน ควรมีกิจกรรมกลุ่มที่ 1 ประมาณ 30 ชั่วโมง คูณด้วยจำนวนแพทย์ในปี พ.ศ.2537 ซึ่งเท่ากับ 18,657 คน)
ส่วนกิจกรรมกลุ่มที่ 2 จัดขึ้นในโรงพยาบาลทุกแห่งทั่วประเทศ เช่น Grand round, Interesting case ฯลฯ นั้น ผู้วิจัยได้สำรวจโรงพยาบาล 114 แห่ง พบว่าแพทย์ที่ปฏิบัติในโรงพยาบาลที่มีจำนวนเตียงน้อย (น้อยกว่า 60 เตียง) และมีจำนวนแพทย์ไม่เกิน 6 คน จะไม่มีกิจกรรมกลุ่มที่ 2 นี้ ส่วนโรงพยาบาลที่มีกิจกรรมกลุ่มที่ 2 มี 38 แห่ง ถ้าจัดได้อย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้ง ๆ ละ 1 ชั่วโมง ทุกคนก็สามารถมีหน่วยกิตชั่วโมงที่มาจากกิจกรรมกลุ่มนี้ได้อย่างเพียงพอ นั่นคือได้อย่างน้อย 50 หน่วยกิตชั่วโมงต่อปี (ซึ่งถ้าจำกัดไว้ไม่ต่ำกว่า 20 หน่วยกิต ก็หมายความว่าเกินพอแก่ความต้องการ)
จากการสำรวจโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) 2 กลุ่มที่มีจำนวนเตียงต่างกัน กล่าวคือ รพช.ขนาด 60-90 เตียง และ รพช.ขนาด 10-30 เตียง ซึ่งได้ตอบแบบสอบถามกลับมาทั้งสิ้นรวม 288 แห่ง เมื่อสอบถามเรื่องงานประจำที่ต้องใช้ความรู้ด้านการแพทย์และสาธารณสุขว่าได้เคยทำอะไรมาบ้างมากน้อยเพียงใดในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา ได้แก่ clinical practice guidelines การสำรวจสภาวะสุขภาพชุมชน การสำรวจผู้ป่วยที่มารับบริการ นวัตกรรมด้านการแพทย์และสาธารณสุข การสร้างสรรค์ระบบหรือกิจกรรม การให้บริการ การสอนข้างเตียงแก่แพทย์รุ่นน้อง การถ่ายทอดความรู้ด้านการแพทย์และสาธารณสุข การเข้าร่วมอภิปรายในปัญหาการแพทย์และสาธารณสุข การทำวิจัยด้านการแพทย์และสาธารณสุข การตีพิมพ์บทความด้านการแพทย์และสาธารณสุข การออกข้อสอบสำหรับแพทย์/บุคลากรด้านการแพทย์ เป็นต้น
เมื่อนำเอากิจกรรมเหล่านี้มานับเป็นหน่วยกิตชั่วโมงก็พบว่า โดยเฉลี่ย รพช.จะมีหน่วยกิตชั่วโมงที่ได้มาจากกิจกรรมเหล่านี้มากถึง 46.8 หน่วยกิตชั่วโมง ซึ่งมากเกินเกณฑ์ที่ ศ.น.พ.ได้วางสำหรับ 1 คนต่อปี ดังนั้นแพทยสภาได้เล็งเห็นว่ากิจกรรมเหล่านี้เป็นงานประจำที่แพทย์เองต้องมีการขวนขวายหาความรู้มาตระเตรียมข้อมูล อีกทั้งยังเป็นแรงเสริมให้กับงานบริการซึ่งเป็นหน้าที่หลักของ รพช. ได้ปฏิบัติงานอย่างมีคุณภาพสูงขึ้น ศ.น.พ.ภายใต้กำกับของแพทยสภาจึงได้บัญญัติกิจกรรมใหม่เหล่านี้เพื่อเอื้ออำนวยให้แพทย์ที่ทำงานด้านบริการในชุมชนสามารถนำมาขึ้นทะเบียนกับ ศ.น.พ.ได้โดยตรง และคณะกรรมการบริหาร ศ.น.พ.ได้นำกิจกรรมส่วนบุคคลเหล่านี้มาจัดอยู่ในกลุ่มที่ 3 เพราะไม่จำเป็นต้องขออนุมัติจากหน่วยงานใด และโรงพยาบาลหรือคลินิกที่แพทย์ผู้นั้นได้ปฏิบัติงานอยู่ก็ไม่จำเป็นต้องผ่านการรับรองจาก ศ.น.พ.อีกด้วย

กิจกรรมการศึกษาต่อเนื่องที่แพทยสภากำหนด
ปัจจุบันแพทยสภาได้กำหนดกิจกรรมการศึกษาต่อเนื่องเป็น 4 กลุ่ม จำนวน 32 กิจกรรมดังนี้
1. กลุ่มที่ 1 เป็นกิจกรรมกลุ่มซึ่งมุ่งเน้นองค์ความรู้ทางการแพทย์และสาธารณสุข ได้แก่
(1) การประชุมวิชาการประจำปี
(2) การอบรมฟื้นฟูวิชาการ หรือการอบรมระยะสั้น
(3) การอบรมเชิงปฏิบัติการ
(4) การสัมมนาทางวิชาการ
(5) การอภิปรายหมู่ทางวิชาการ
(6) การบรรยายทางวิชาการเป็นชุดต่อเนื่อง (lecture series)
(7) การบรรยายพิเศษทางวิชาการ
2. กลุ่มที่ 2 เป็นกิจกรรมกลุ่มซึ่งเรียนจากผู้ป่วยเป็นฐาน ได้แก่
(8) การทบทวนหัวข้อทางการแพทย์ (Medical topic reviews)
(9) การประชุมวิชาการระหว่างโรงพยาบาล
(10) การประชุมวิชาการระหว่างภาควิชา / แผนก (Interdepartmental academic conference)
(11) การประชุมวิชาการของภาควิชา / แผนก
(12) การประชุมเพื่อศึกษาปัญหาทุพพลภาพและเสียชีวิตเนื่องจากการรักษา (Morbidity and mortality conference)
(13) การเสนอรายงานผู้ป่วยที่น่าสนใจ (Interesting case)
(14) การจัดสโมสรวารสาร (Journal Club)
3. กลุ่มที่ 3 เป็นกิจกรรมเฉพาะตัวแพทย์ที่ได้จัดทำขึ้นด้วยตนเอง แบ่งเป็น
3.1 กิจกรรมเกี่ยวกับงานสอน งานวิจัย และงานบริการ ได้แก่
(15) การตีพิมพ์บทความในวารสารการแพทย์
(16) การนำเสนอผลงานทางวิชาการ (Scientific presentation)
(17) การกลั่นกรองบทความโดยคณะบรรณาธิการ (Editorial peer reviews)
(18) การกลั่นกรองโครงร่างงานวิจัย (Research proposal and ethical reviews)
(19) การอ่านผลงานเพื่อประเมินตำแหน่งทางวิชาการ (Peer review reader)
(20) การเป็นวิทยากร / ผู้อภิปราย ในกิจกรรมเลขที่ (1) ถึง (13)
(21) การออกแบบทดสอบ ได้แก่ การออกข้อสอบ การสร้างสื่อการศึกษาพร้อมแบบทดสอบ (Internet CME, CAI and other tests)
3.2 กิจกรรมเกี่ยวกับการศึกษาด้วยตนเองจากสื่อต่าง ๆ ที่ผลิตโดยสถาบัน และศูนย์การศึกษาต่อเนื่องของแพทย์ ได้แก่
(22) การศึกษาที่มีปฏิสัมพันธ์กับคอมพิวเตอร์
(23) การประเมินและทบทวนความรู้ด้วยตนเองโดยสื่อสำเร็จรูป ได้แก่ เทปบันทึกเสียง / บันทึกภาพ แบบศึกษาต่อเนื่องทางไปรษณีย์ เป็นต้น
3.3 กิจกรรมเฉพาะตัวบุคคลที่ทำเองอื่น ๆ และคณะกรรมการฯ เห็นสมควร ได้แก่
(24) การสอน / แสดงข้างเตียง (Bed-side teaching round)
(25) การเขียนแนวทางปฏิบัติทางคลินิก (Clinical practice guideline)
(26) การให้คำปรึกษาเกี่ยวกับผู้ป่วย และการติดตามผู้ป่วยที่ส่งต่อเพื่อการรักษา
(27) การถ่ายทอดความรู้ด้านการแพทย์และสาธารณสุข (Medical and public health education provider)
(28) การร่วมประชุมการบริหารจัดการด้านการแพทย์และสาธารณสุข (Administrative meeting)
(29) โครงการสำรวจผู้รับบริการ (Patient survey)
(30) โครงการสร้างสรรระบบหรือกิจกรรมการให้บริการพิเศษ (Special initiative)
(31) โครงการสำรวจสภาวะสุขภาพในชุมชน (Community health survey)
(32) การสร้างนวัตกรรมด้านการแพทย์และสาธารณสุข (Medical and public health innovation)
4. กลุ่มที่ 4 กิจกรรมวิชาการอื่น ๆ ซึ่งไม่เข้ากับกลุ่มที่ 1-3 และคณะกรรมการฯ เห็นสมควร

คำว่า สถาบันหลักและสถาบันรองที่ระบุไว้ข้างต้นนั้น แพทยสภากำหนดคุณสมบัติไว้ดังนี้คือ
1. สถาบันหลัก 
มีคุณสมบัติในข้อหนึ่งข้อไดต่อไปนี้ ได้แก่
- เป็นสถาบันที่มีภารกิจการสอนและการฝึกอบรมเป็นหลัก ได้แก่ คณะแพทยศาสตร์
- เป็นองค์กรวิชาชีพหลัก ได้แก่ ราชวิทยาลัย / วิทยาลัย
- เป็นโรงพยาบาลศูนย์ของกระทรวงสาธารณสุข
- เป็นองค์กรวิชาชีพอื่น / โรงพยาบาล ที่มีศักยภาพในการจัดกิจกรรมกลุ่มที่ 1 เลขที่ (1)-(7) และพึงมีคุณสมบัติอื่นๆ ดังนี้
1.1 มีหน่วยงานหรือฝ่ายที่มีหน้าที่เกี่ยวกับกิจกรรมการศึกษาต่อเนื่องของแพทย์ในสังกัด หรือเป็นสมาชิกกับองค์กรที่ได้รับการรับรอง
1.2 มีระบบสารสนเทศที่สามารถเชื่อมโยงได้กับ ศ.น.พ. อย่างมีประสิทธิภาพ
1.3 มีศักยภาพในการผลิตกิจกรรมการศึกษาต่อเนื่องของแพทย์หลายรูปแบบ / ทุกประเภท
2. สถาบันรอง มีคุณสมบัติดังนี้
2.1 มีหน่วยงาน / ฝ่ายที่รับผิดชอบเกี่ยวกับการศึกษาต่อเนื่อง และมีกระบวนการที่สามารถเก็บรวบรวมรายชื่อแพทย์ที่เข้าร่วมกิจกรรมจริงได้
2.2 มีระบบสารสนเทศที่มีประสิทธิภาพ
2.3 มีกิจกรรมการศึกษาต่อเนื่องของแพทย์ประจำสถาบันรอง ได้แก่ หน่วยงานต่าง ๆ ที่ได้รับการรับรองจากคณะกรรมการ

การศึกษาต่อเนื่องกับใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม
ในขณะที่เตรียมต้นฉบับอยู่นี้ แพทยสภายังไม่ได้กำหนดหลักเกณฑ์ของการศึกษาต่อเนื่องกับการต่อใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม แต่มีข้อเสนอให้ที่ประชุมแพทยศาสตรศึกษาแห่งชาติครั้งที่ 7 ที่จะประชุมกันในวันที่ 9-11 เมษายน 2544 ได้พิจารณาดังนี้
1. ไม่มีการสอบเพื่อการต่ออายุใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม
2. ให้มีการต่ออายุใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมทุก 5 ปี
3. กำหนดให้แพทย์แต่ละคนมีกิจกรรมการศึกษาต่อเนื่องอย่างน้อย 150 หน่วยชั่วโมงต่อ 5 ปี โดยมีกิจกรรมกลุ่มที่ 1 ไม่น้อยกว่า 50 ชั่วโมง และกิจกรรมกลุ่มที่ 2 และหรือกลุ่มที่ 3 และหรือกลุ่มที่ 4 อีกไม่น้อยกว่า 100 หน่วยชั่วโมง
4. กิจกรรมกลุ่มที่ 1 และ 2 กำหนดให้คิด 1 หน่วยกิตต่อ 1 ชั่วโมง ส่วนกลุ่มที่ 3 และ 4 จะมีการพิจารณารายละเอียดต่อไป
5. ต่ออายุใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมโดยอัตโนมัติ เมื่อแพทย์มีการศึกษาต่อเนื่องครบตามเกณฑ์ที่กำหนด
ไม่ว่าผลของการประชุมจะออกมาอย่างไร แต่สิ่งหนึ่งที่แน่นอนก็คือ เรื่องการศึกษาต่อเนื่องนี้เป็นเรื่องที่แพทย์ทุกคนซึ่งรวมทั้งจิตแพทย์จะถูกบังคับให้มีกิจกรรมการศึกษาต่อเนื่องอย่างแน่นอน3

บทบาทของราชวิทยาลัยฯ กับสมาคมฯ ในเรื่องการศึกษาต่อเนื่อง
ผู้เขียนขอเสนอความคิดเห็นดังนี้ 
ราชวิทยาลัยจิตแพทย์แห่งประเทศไทยควรมีกรรมการท่านหนึ่งที่รับผิดชอบในฐานะผู้บริหารโครงการการศึกษาต่อเนื่องของจิตแพทย์ (CME program administrators) ซึ่งอาจมอบหมายให้ประธานวิชาการของราชวิทยาลัยฯ ทำหน้าที่นี้ควบคู่ไปด้วย โดยมีบทบาทในการวางแผนและสร้างหลักสูตรสำหรับการศึกษาต่อเนื่อง ประสานงานกับศูนย์การศึกษาต่อเนื่องของแพทย์ (ศ.น.พ.) ของแพทยสภา เพื่อขอหน่วยกิตสำหรับกิจกรรมทางวิชาการต่าง ๆ (accrediting CME) และอบรมจิตแพทย์ที่จะไปทำหน้าที่เป็นครูผู้ให้การศึกษาต่อเนื่อง (CME educators)
ในส่วนของสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย อาจมีบทบาทผ่านทางวารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย โดยจัดให้มีบทความเพื่อการศึกษาต่อเนื่อง (CME article) เพื่อให้จิตแพทย์ที่อ่านบทความแล้วได้ตอบคำถามท้ายบท แล้วตอบกลับมาเพื่อรับหน่วยกิตสำหรับการศึกษาต่อเนื่อง (CME credit)

8 หลักการสำหรับการศึกษาต่อเนื่องเพื่อชีวิต
ในการประชุมเพื่อปฏิรูป (reform) แพทยศาสตรศึกษาต่อเนื่องในประเทศสหรัฐอเมริกาเมื่อปี ค.ศ.1997 (พ.ศ.2540) นั้น ได้ข้อสรุปเป็นหลักการ (principles) 8 ข้อ สำหรับการศึกษาต่อเนื่องเพื่อชีวิตไว้ดังนี้4
1. การสร้างโปรแกรมและเนื้อหา ควรอยู่บนพื้นฐานของการวิเคราะห์ความต้องการ (need assessment) ของผู้เรียนเป็นหลัก และถ้าสามารถทำได้ควรให้ผู้ที่จะมาเรียนช่วยกันวางแผน หรือร่วมกันกำหนดเนื้อหาด้วย
2. การศึกษาต่อเนื่อง ควรมีเป้าหมายเพื่อสร้างทักษะที่จำเป็นสำหรับการเรียนรู้ตลอดชีวิต (lifelong learning) ได้แก่ critical thinking, problem solving, clinical reasoning และ decision making process
3. เลือกวิธีการจัดประสบการณ์การเรียนรู้ให้เหมาะสม เช่น self-directed learning (SDL), การเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน (problem-based learning, PBL) เป็นต้น
4. นำเทคโนโลยีสมัยใหม่มาร่วมใช้เป็นเครื่องมือในการเรียนรู้ (educational tools) เช่น CD-ROM, Computer-based interactive learning เป็นต้น
5. คณะกรรมการสร้างหลักสูตร CME เอง ควรมีความรู้และได้รับการฝึกอบรมในเรื่องกระบวนการของการศึกษา (education process) เพื่อจะได้ไปจัดทำกิจกรรมการศึกษา ต่อเนื่องได้อย่างประสบความสำเร็จ
6. การจัดประสบการณ์การเรียนรู้ควรสนับสนุนและสอดคล้องกับ evidence-based medicine (EBM)
7. เมื่อใดที่ทำได้ควรจัดให้มีปฏิสัมพันธ์กันในระหว่างสาขา (inter-disciplinary interaction) หรืออภิปรายร่วมกันในกลุ่ม
8. ประสิทธิภาพของการศึกษาต่อเนื่องนี้ไม่ควรจะดูแต่การวัดผลเฉพาะด้านความรู้ เปรียบเทียบก่อน (pre test) และหลัง (post test) ของการเข้าร่วมกิจกรรมทางวิชาการเท่านั้น แต่ควรดูว่าการศึกษาต่อเนื่องนั้นสามารถเปลี่ยนเวชปฏิบัติของแพทย์ได้หรือไม่ และมีผลต่อผลลัพธ์ทางคลินิก (clinical outcome) อย่างไร

สอนแพทย์ประจำบ้านอย่างไร เพื่อให้ศึกษาต่อเนื่องได้ในอนาคต
เป็นที่ยอมรับกันว่า ไม่มีครูคนใดจะสอนเนื้อหาให้รู้ทั้งหมดได้ เพราะความรู้ใหม่ ๆ เกิดขึ้นอยู่ตลอดเวลา การศึกษาในปัจจุบันจึงมุ่งเน้นไปที่กระบวนการ (process) ของการแสวงหาความรู้มากกว่าเนื้อหา เน้นที่นักเรียนเป็นศูนย์กลาง เน้นการเรียนรู้ด้วยตนเอง และเน้นการสอนที่ให้ผู้เรียนรู้จักคิด
หากแพทย์ประจำบ้านเล่าประวัติผู้ป่วยที่รับใหม่รายหนึ่งว่าเป็น known case of schizophrenia ครูผู้สอนอาจตั้งคำถามยั่วให้คิดว่า รู้ได้อย่างไรว่าใช่ schizophrenia, เป็น known case ของใคร เพราะไม่จำเป็นที่ case ซึ่งเคยถูกวินิจฉัยในครั้งแรกว่าเป็น schizophrenia จะยังคงการวินิจฉัยเดิม 
เนื่องจากอาจถูกวินิจฉัยผิดในครั้งแรกก็ได้ ใครที่เคยอ่านประวัติความเป็นมาของโรคแพนิค5 คงทราบว่า Donald F Klein ได้เฝ้าสังเกตกลุ่มผู้ป่วยใน ที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคจิตเภทเรื้อรังกลุ่มหนึ่ง ซึ่งมีลักษณะอาการที่ต่างออกไปจากผู้ป่วยกลุ่มอื่น เพราะมักวิ่งมาหาพยาบาลที่เคาน์เตอร์บ่อย ๆ ว่าตัวเองใจสั่น 
เหงื่อแตก แน่นหน้าอก และกลัวว่าตัวเองจะตาย และผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่ค่อยตอบสนองต่อยารักษาโรคจิต แต่กลับตอบสนองดีต่อยา imipramine แทน ซึ่งในขณะนั้น Klein เรียกผู้ป่วยกลุ่มนี้ว่า phobic anxiety syndrome ซึ่งก็คือ panic disorder ในปัจจุบันนั่นเอง6 ถ้า Klein ไม่รู้จักคิด ไม่มีการเฝ้าสังเกต 
ติดตาม และเก็บข้อมูลอย่างเป็นระบบ วงการจิตเวชศาสตร์ก็คงยังไม่รู้จักโรคแพนิค ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจยังถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคจิตเภทเรื้อรังอยู่ รวมทั้งอาจเป็น candidate สำหรับทำ clinical trial ของยารักษาโรคจิตชนิดใหม่ก็เป็นได้ !

สอนให้คิด ฮิตมาตั้งแต่สมัยพุทธกาล
ความจริงเรื่องสอนให้คิดนี่ไม่ใช่ของใหม่ องค์สมเด็จพระสัมมาสัมพุทธเจ้าพระบรมศาสดา ซึ่งถือเป็นครูผู้ยิ่งใหญ่ของโลกคนหนึ่งก็ได้ทรงเน้นหลักของการคิดโดยแยบคาย (โยนิโสมนสิการ) เอาไว้ และได้ทรงใช้วิธีสอนให้คิดโดยแยบคายนี้ถึง 10 วิธีด้วยกัน คือ คิดแบบสืบสาวเหตุปัจจัย 
คิดแบบแยกแยะส่วนประกอบ คิดแบบรู้เท่าทันธรรมดา คิดแบบแก้ปัญหา คิดแบบสัมพันธ์หลักการกับการมุ่งหมาย คิดมองคุณโทษและทางออก คิดแบบคุณค่าแท้และคุณค่าเทียม คิดแบบอุบายปลุกเร้าคุณธรรม คิดตามสภาพเป็นอยู่ปัจจุบัน และคิดจำแนกแยกแยะออกให้ครบทุกแง่ทุกมุม 
ผู้ที่สนใจในเรื่องนี้สามารถหาอ่านรายละเอียดได้ในหนังสือ "พุทธธรรม" ของพระราชวรมุนี ซึ่งได้อธิบายการประมวลวิธีคิดแบบโยนิโสมนสิการทั้ง 10 วิธีนี้ไว้อย่างชัดแจ้งในเรื่องการสอนให้คิดนั้นศาสตราจารย์สุมน อมรวิวัฒน์ ได้กล่าวไว้ในหนังสือชื่อ 
"การสอนโดยสร้างศรัทธาและโยนิโสมนสิการ" ว่าครูจะต้องเป็นคนที่มีความคิดก่อน ความคิดย่อมมีฐานมาจากศรัทธาต่อการศึกษาหาความรู้ และต่อจุดประสงค์ที่จะนำความรู้นั้นมาใช้ให้เกิดประโยชน์ เมื่อครูมีความรู้ ความคิด ความสามารถ ครูย่อมมองเห็นแนวทางที่จะจัดวิธีสอนให้นักเรียนคิดได้
การสอนให้นักเรียนคิด
ทำให้นักเรียนมีความเห็นธรรม 
การสอนให้นักเรียนเห็นธรรม
ทำให้นักเรียนรู้แจ้งและรู้จริง
การสอนให้นักเรียนรู้จริง
ทำให้นักเรียนแก้ปัญหาได้
การสอนให้นักเรียนแก้ปัญหาได้
ทำให้นักเรียนเติบโตอย่างมีอิสรภาพ
การศึกษาที่ดีนั้น ผู้เรียนยิ่งเรียนก็ยิ่งมีความรู้ รู้สึกอิ่มใจปลอดโปร่งโล่งเบา มองเห็นทางที่สว่างและเดินไปตามทางนั้นอย่างมีความสุข4

ไม่ต้องเพิ่มเวลาใหม่ แต่สอดแทรกไปในกิจกรรมปกติ
เป็นที่น่ายินดีว่าในปัจจุบันสถาบันที่ฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้านต่างสอดแทรกการสอนให้คิดเข้าไปในกิจกรรมวิชาการต่าง ๆ ที่จัดตามปกติอยู่แล้ว เช่น สโมสรวารสาร (Journal club) จากรูปแบบเดิมที่เป็นเพียงแค่การแปลเนื้อหาจากภาษาอังกฤษมาเล่าให้ฟังเป็นภาษาไทย เปลี่ยนเป็นการอภิปรายถึง methodology ว่าเหมาะสม ถูกต้องเพียงใด การศึกษานั้นมีข้อจำกัด (limitation) อะไรบ้าง สามารถนำมาปรับใช้กับสถานการณ์ทางคลินิกในประเทศไทยได้หรือไม่ เพราะเหตุใด ฯลฯ การเปลี่ยนรูปแบบจากแค่การแปลมาเป็นการอ่านเชิงวิพากษ์และประเมิน (critical appraisal) เช่นนี้ย่อมส่งผลให้แพทย์ประจำบ้านที่จะกลายเป็นจิตแพทย์ในอนาคต มีจิตใจใฝ่วิเคราะห์ อ่านบทความทางวิชาการอย่างมีวิจารณญาน และโน้มนำให้มีใจใฝ่รู้ ไขว่คว้า ศึกษาต่อเนื่องอยู่ตลอดชีวิต (lifelong education)

บังคับทำวิจัย คือ การจุดไฟให้ใฝ่รู้
เมื่อครั้งที่ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ เสนอหลักสูตรขอเปิดการฝึกอบรมต่อแพทยสภา โดยในหลักสูตรได้บังคับให้แพทย์ประจำบ้านจะต้องทำวิจัย ปรากฎว่าอาจารย์ผู้ใหญ่บางท่านเป็นห่วงว่าอาจทำให้แพทย์บางคนไม่เลือกที่จะสมัครมาที่มหาวิทยาลัยสงขลา นครินทร์ เพราะสามารถสมัครไปยังสถาบันฝึกอบรมอื่นที่ไม่ได้กำหนดเป็นข้อบังคับก็ได้ อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันนี้ คณะอนุกรรมการฝึกอบรมและสอบเพื่อวุฒิบัตรสาขาจิตเวชศาสตร์ ก็ได้กำหนดแล้วว่าผู้จะสมัครสอบนั้นต้องยื่นรายงานผลการวิจัย 1 เรื่องก่อน เพราะมองเห็นอานิสงส์ของงานวิจัยที่จะหล่อหลอมให้เป็นคนใฝ่รู้ และนำไปสู่การศึกษาต่อเนื่องนั่นเอง

บทสรุป
เรื่องการศึกษาต่อเนื่อง เป็นเรื่องที่จะเข้ามาเกี่ยวข้องกับจิตแพทย์ทุกคนในอนาคตอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ความจริงแล้วไม่ว่าจิตแพทย์จะทำงานตรวจผู้ป่วย, วิจัย หรือบริหารก็ตาม งานทุกอย่างล้วนมีปัญหาให้ขบคิด หรือต้องพัฒนาอยู่เสมอ การค้นคว้าเพื่อหาคำตอบของปัญหาดังกล่าว น่าจะถือว่าเป็นการศึกษาต่อเนื่องของจิตแพทย์ได้ทั้งสิ้น ราชวิทยาลัยจิตแพทย์แห่งประเทศไทย และสมาคม-จิตแพทย์แห่งประเทศไทยควรมีบทบาทสำคัญเพื่อช่วยให้สมาชิกที่เป็นจิตแพทย์ได้รับหน่วยกิตสำหรับการศึกษาต่อเนื่องตามข้อบังคับของแพทยสภา ขณะเดียวกันในกระบวนการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้านเพื่อผลิตจิตแพทย์นั้นควรจัดการเรียนการสอนแพทย์ประจำบ้านที่มุ่งเน้นกระบวนการแสวงหาความรู้ ฝึกให้ทำวิจัย และสอนให้รู้จักคิด เพื่อให้จิตแพทย์ไทยในสหัสวรรษใหม่ เป็นคนทันสมัย ก้าวทันวิทยาการ คงมาตรฐานการรักษาในระดับสากล และมีจิตใจใฝ่รู้ ไขว่คว้าศึกษาต่อเนื่องอยู่ตลอดชีวิต.

วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2544;46(1):69-76.

เอกสารอ้างอิง
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Text revision. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000:429-84.
2. มุม CME. จดหมายข่าวแพทยสภา 2543; 7:7.
3. ศุภวัฒน์ ชุติวงศ์. เอกสารประกอบการประชุมแพทยศาสตรศึกษาแห่งชาติ ครั้งที่ 7 เรื่อง การศึกษาต่อเนื่องสำหรับผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม. 15 กุมภาพันธ์ 2544 (เอกสารอัดสำเนา).
4. Abrahamson S, Baron J, Elstein AS, et al. Continuing medical education for life : eight principles. Academic Med 1999; 74:1288-94.
5. พิเชฐ อุดมรัตน์. ประวัติความเป็นมาของโรคแพนนิก. สงขลานครินทร์เวชสาร 2528; 3:452-6.
6. Klein DF. Anxiety reconceptualized. In: Klein DF, Rabkin J, eds. Anxiety: New research and changing concepts. New York: Raven Press, 1981;235-63.
7. พิเชฐ อุดมรัตน์. บทบรรณาธิการ : สอนให้คิด. สงขลานครินทร์เวชสาร 2530; 5:360.