วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย
Journal of the Psychiatrist Association of Thailand
ISSN: 0125-6985
บรรณาธิการ มาโนช หล่อตระกูล
Editor: Manote Lotrakul, M.D.

พ.ท. พงศธร เนตราคม พ.บ.*  Lt. Col. Pongsatorn Netrakom, M.D. *

A 34-year-old married female patient was diagnosed with social phobia, a mental disorder mainly characterized by fear of speaking with a stranger. When the Internet was introduced as a tool in behavior therapy, the patient managed to learn to talk, develop, and maintain a contact in the cyberspace. As she had gained more confidence, she gradually learned to develop actual relationships with people in her real life. The factors underlying the successful use of the Internet as a therapeutic tool include the fact that the Internet facilitates development of interpersonal relationships, its control of the speed of communication, and its reduction of anxiety caused by face-to-face communication. As such, the use of the Internet is regarded as a virtual-reality situation which enables the patient to practice desensitization. However, further studies are called for to determine the efficacy of the treatment involving the Internet and its possible impacts.

J Psychiatr Assoc Thailand 2001; 46(1):49-54.

Key words: Internet, behavior therapy, social phobia

* Department of Psychiatry and Neurology, Phramongkutklao Hospital, 315 Raivithi Road, Bangkok 10400, Thailand, Email: pongsato@health.moph.go.th

ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 34 ปี ป่วยเป็นโรค social phobia มีอาการกลัวการพบ พูดคุยกับคนแปลกหน้า เมื่อนำอินเทอร์เน็ตมาใช้เป็นเครื่องมือช่วยการทำพฤติกรรมบำบัด ผู้ป่วยสามารถเรียนรู้ พูดคุย สร้างความสัมพันธ์ทางอินเทอร์เน็ตได้ เมื่อผู้ป่วยมั่นใจมากขึ้นก็สามารถนำมาปรับใช้ในการสร้างสัมพันธภาพกับบุคคลอื่นในชีวิตจริงได้ โดยที่ปัจจัยที่มีผลทำให้สามารถใช้อินเทอร์เน็ตเป็นเครื่องมือในการทำพฤติกรรมบำบัดได้คือสามารถสร้างความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล ควบคุมความต้องการในการสื่อสารได้ สามารถลดความกังวลเนื่องจากการเผชิญหน้าได้ จึงเป็นการจำลองสถานการณ์จริง (virtual-reality) ให้ผู้ป่วยได้ฝึกฝน แต่อย่างไรก็ตามคงต้องการการศึกษาเพิ่มเติมถึงประสิทธิภาพในการรักษาและผลกระทบในด้านต่างๆ ต่อไป

วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2544; 46(1):49-54.

คำสำคัญ อินเทอร์เน็ต พฤติกรรมบำบัด, social phobia

* กองจิตเวชและประสาทวิทยา โรงพยาบาล พระมงกุฏเกล้า 315 ถนนราชวิถี เขตราชเทวี กทม. 10400. Email: pongsato@health.moph.go.th

Social phobia เป็นกลุ่มอาการของ anxiety disorder ตาม DSM-IV จะพบอุบัติการณ์ร้อยละ 3 และพบในเพศหญิงมากกว่าเพศชายในอัตราส่วน 2:1¹ อาการที่พบได้บ่อยที่สุดคือ กลัวการพูดในที่สาธารณะพบร้อยละ 30 – 89 รองลงมาคือกลัวการพบปะพูดคุยกับคนแปลกหน้าพบร้อยละ 47^1,2 และมีความผิดปกติทางจิตอื่นร่วมสูงถึงร้อยละ 92 ที่พบได้บ่อยคือโรคซึมเศร้าและโรคแพนิก³ ทำให้เสียหน้าที่การทำงานในด้านต่างๆ แยกตัวเองจากสังคมและอาจมีความคิดฆ่าตัวตาย⁴ การบำบัดรักษาต้องใช้ยาและจิตบำบัดร่วมกัน การทำจิตบำบัดที่ได้ผลคือ พฤติกรรมบำบัด (behavior therapy) และ cognitive therapy⁵ มีรายงานว่าการทำพฤติกรรมบำบัดจะช่วยทำให้อัตราการเป็นซ้ำต่ำกว่าการใช้ยา⁶

อินเทอร์เน็ตเป็นเทคโนโลยีการสื่อสารทางหนึ่งที่มีการใช้อย่างแพร่หลาย โดยระยะแรกมักจะใช้ในวงการศึกษาและธุรกิจ ปัจจุบันมีใช้อย่างกว้างขวางรวมถึงประชาชนทั่วไป วงการแพทย์ได้นำอินเทอร์เน็ตมาใช้ประโยชน์ในด้านการติดต่อระหว่าง แพทย์กับโรงพยาบาล การให้คำปรึกษาระหว่างแพทย์ การให้ข้อมูลทางการแพทย์แก่ผู้ป่วยและผู้สนใจทั่วไป⁷ ส่วนการนำมาใช้ประโยชน์เพื่อการรักษายังมีขีดจำกัด สำหรับวงการจิตเวชในต่างประเทศมีการนำอินเทอร์เน็ตมาใช้เพื่อการรักษาคือการทำจิตบำบัดโดยผ่านทางอินเทอร์เน็ต⁸ แต่อย่างไรก็ตามยังมีความเห็นไม่ตรงกันอยู่ในแง่ความเป็นส่วนตัว ความปลอดภัยของข้อมูล ประสิทธิภาพของการรักษาและจรรยาแพทย์^9-11 บทความนี้รายงานผู้ป่วยที่นำอินเทอร์เน็ตมาใช้เป็นเครื่องมือในการช่วยทำพฤติกรรมบำบัดเพื่อรักษาโรค social phobia

รายงานผู้ป่วย

ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 34 ปี อาชีพแม่บ้าน มาโรงพยาบาลด้วยอาการไม่กล้าสบตาคน เวลาสนทนากับเพื่อนสามี คนแปลกหน้า ตามงานเลี้ยงหรือสนามกอล์ฟ จะมีอาการกลัว กังวล ใจสั่น รู้สึกเหมือนจะควบคุมตัวเองไม่ได้ ทำให้ไม่อยากออกไปไหน ไม่อยากไปงานเลี้ยง จะออกไปซื้อของเฉพาะวันหยุดที่สามีสามารถพาไปได้ ถ้าเพื่อนโทรมาชวนออกไปธุระก็ต้องมารับที่บ้าน เป็นมานาน 5 ปี อาการค่อย ๆ มากขึ้น เมื่อ 3 ปีก่อนเคยปรึกษาจิตแพทย์ แต่ผู้ป่วยไม่อยากกินยาเลยไม่ได้ไปรักษาต่อ ผู้ป่วยมีความรู้สึกเบื่อตัวเองแต่ไม่ถึงกับมีอาการซึมเศร้าท้อแท้ ไม่เคยมีอาการแน่นหายใจไม่ออก รู้สึกเหมือนจะตายแบบทันทีทันใดโดยไม่มีเหตุกระตุ้น ที่มาพบจิตแพทย์ครั้งนี้เพราะรู้ว่าอาการที่ตัวเองกลัว เป็นความกลัวที่มากเกินและผิดปกติต้องการการบำบัด รวมทั้งรู้สึกสงสารลูกที่ไม่ค่อยได้ออกนอกบ้านเพราะตัวผู้ป่วยไม่อยากออกไปไหน แต่อย่างไรก็ตามผู้ป่วยปฏิเสธการใช้ยาในการบำบัด

ผู้ป่วยเคยทำงานเป็นพนักงานบริการบนเครื่องบิน ได้ลาออกมาแล้ว 6 ปี ช่วงทำงานต้องกินยา temazepam เป็นประจำ ปัจจุบันเลิกมาได้ 5 ปีแล้ว ปฏิเสธโรคประจำตัว ปฏิเสธการดื่มสุรา สูบบุหรี่และการใช้สารเสพย์ติด บุคลิกภาพก่อนป่วยเป็นคนที่กังวลในทุกๆ เรื่องปัจจุบันอยู่กับสามีอายุ 54 ปี มีบุตร 1 คน อายุ 1 ปีครึ่ง

การวินิจฉัย social phobia

การรักษา behavioral therapy, systemic desensitization โดย

1. ให้ฝึกการผ่อนคลาย(physical relaxation)

2. ให้ฝึกเข้าสังคมอย่างค่อยเป็นค่อยไป (establishing an anxiety hierarchy)

3. เมื่อมีความกลัวเกิดขึ้นให้พยายามผ่อนคลาย(counter-conditioning relaxation)

การติดตามการรักษาโดยที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์:

4 สัปดาห์: ผู้ป่วยยังไม่ได้ทำอะไร ไม่กล้าออกไปไหน อาการยังคงเดิม แพทย์ได้แนะนำให้ผู้ป่วยเรียนการใช้อินเทอร์เน็ต

6 สัปดาห์: ผู้ป่วยออกไปเรียนการใช้อินเทอร์เน็ตที่ร้านคอมพิวเตอร์ใกล้บ้าน วันละหนึ่งชั่วโมง ยังคงไม่กล้าออกงาน ผู้ป่วยได้ชวนสามีไปซื้อคอมพิวเตอร์ ซึ่งสามีสนับสนุนและให้กำลังใจ

8 สัปดาห์: ผู้ป่วยเริ่มใช้อินเทอร์เน็ต รู้สึกว่าได้สัมผัสกับโลกภายนอกมากขึ้นโดยการท่อง web site, มีการติดต่อกับคนที่คุ้นเคยโดยใช้ email ผู้ป่วยจะใช้เวลากับอินเตอร์เน็ตเฉลี่ย 5 วันต่อสัปดาห์ นานครั้งละประมาณ 2 ชั่วโมง

12 สัปดาห์: ผู้ป่วยเริ่มมีการติดต่อกับคนที่ไม่คุ้นเคยทาง email โดยเพื่อนแนะนำ เข้าไปสนทนาใน chat room ในระยะแรกรู้สึกกังวลบ้าง เวลาไม่สบายใจจะหยุดการสนทนาหรือเปลี่ยนคนที่จะสนทนาด้วย เมื่อใช้ไปสักระยะหนึ่งผู้ป่วยรู้สึกว่าตนเองกล้ามากขึ้น มั่นใจมากขึ้นในการติดต่อกับผู้อื่นทาง email และ chat room, ผู้ป่วยจะใช้เวลากับอินเทอร์เน็ตมากขึ้นครั้งละประมาณ 2-3 ชั่วโมง เฉลี่ย 5 วันต่อสัปดาห์ แพทย์ได้แนะนำให้เริ่มออกงานพบผู้คน

16 สัปดาห์: ผู้ป่วยเริ่มออกงานสังคมกับสามีได้ รู้สึกมั่นใจในการสนทนากับคนที่ไม่คุ้นเคย รู้สึกว่ามีหัวข้อในการสนทนา ไม่มีอาการกังวล ใจสั่นหรือกลัว มีอารมณ์แจ่มใส มีอะไรทำมากขึ้น รู้สึกว่าโลกอยู่ในมือ ระยะเวลาที่ใช้งานอินเทอร์เน็ตเท่าเดิม

20 สัปดาห์: ผู้ป่วยสามารถไปไหนได้คนเดียว ไม่มีอาการกลัวการสนทนากับคนแปลกหน้า แพทย์จึงหยุดการรักษา

วิจารณ์

ผู้ป่วยรายนี้ป่วยเป็น social phobia ที่มีอาการในลักษณะกลัวการพบ พูดคุยกับคนแปลกหน้า และผู้ป่วยปฏิเสธการรักษาโดยการใช้ยา เมื่อให้ผู้ป่วยทำพฤติกรรมบำบัด โดยให้ค่อย ๆ ออกไปเข้าสังคม ในระยะแรกผู้ป่วยทำไม่ได้เนื่องจากต้องต่อสู้กับอาการกลัวของตนเอง จึงเป็นการยากที่จะบังคับตัวเองให้ทำพฤติกรรมบำบัดที่กำหนดให้ แต่เมื่อนำอินเทอร์เน็ตซึ่งเป็นเสมือนโลกจำลอง (Virtual world) มาใช้เป็นเครื่องมือช่วยการทำพฤติกรรมบำบัด พบว่าผู้ป่วยสามารถฝึกที่จะพบ พูดคุยกับคนแปลกหน้าในโลกจำลองได้ เมื่อผู้ป่วยเกิดความมั่นใจก็สามารถนำมาปรับใช้ในการสร้างสัมพันธภาพกับบุคคลอื่นในชีวิตจริงได้ แต่อย่างไรก็ตาม ความเข้าใจและการให้กำลังใจของสามี ความตั้งใจของผู้ป่วย มีผลอย่างมากต่อความสำเร็จในการรักษา

อินเทอร์เน็ตหรือ cyberspace เป็นเสมือนโลกจำลองที่มีการติดต่อสื่อสารถึงกันได้ โดยทำได้หลายรูปแบบ ได้แก่ personal web pages เป็นการสื่อสารทางเดียวคือให้ข้อมูลส่วนบุคคล ทำให้ผู้อื่นอยากทำความรู้จัก ส่วนการสื่อสารแบบ 2 ทางทำโดยใช้ email, chat room, และ chat program เช่น ICQ, Pirch เมื่อมีการติดต่อสื่อสารกันทำให้เกิดความสัมพันธ์ที่เกิดขึ้นในระหว่างบุคคลที่ใช้อินเทอร์เน็ต และเกิดเป็นสังคมในอินเทอร์เน็ตขึ้น (cyberspace relationship in virtual community) ความสัมพันธ์ที่เกิดขึ้นในอินเทอร์เน็ตเป็นผลจากการสื่อสารโดยอาศัยภาษาเขียนเป็นสำคัญ รูปแบบการเขียน การใช้ถ้อยคำสำนวนจะสามารถสื่อถึงอารมณ์ ความคิด ความรู้สึกของผู้เขียนได้ ซึ่งจะมีผลต่อการสร้างและระดับความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล¹² ข้อแตกต่างของการสื่อสารทางอินเทอร์เน็ตจากการสื่อสารแบบพูดคือ^{12, 13}

1. สามารถควบคุมความเร็วในการสื่อสารได้ เนื่องจากเป็นการเขียน ดังนั้นมักจะต้องผ่านขั้นตอนในการคิดก่อนเขียน บางครั้งผู้ตอบยังมีภาวะเครียดเรื่องอื่นอยู่ซึ่งถ้าต้องตอบทันทีทันใดอาจทำให้กระทบกระเทือนถึงความสัมพันธ์ได้ หรืออาจเลือกที่จะไม่สื่อสารด้วยก็ได้ถ้าไม่ต้องการ

2. เป็นการสื่อสารแบบไม่เห็นตัว บางครั้งอาจจะไม่รู้จักกัน จึงเป็นการสื่อเฉพาะความคิดเป็นส่วนใหญ่และการสื่อทางอารมณ์อาจมีบ้าง ไม่มีการสื่อสารทางภาษากาย ไม่มีปัจจัยทางด้านร่างกาย เชื้อชาติ อายุ ระดับการศึกษา เข้ามาเกี่ยวข้องรบกวนการเริ่มสร้างความสัมพันธ์ สามารถใช้ความรู้สึกนึกคิด เปิดใจ ปลดปล่อยอารมณ์ได้อย่างอิสระ

3. สามารถบันทึกได้ ซึ่งมีประโยชน์ในการกลับมาพิจารณาซ้ำ การกระตุ้นเตือนความทรงจำ

4. ไม่มีขีดจำกัดในเรื่องระยะทางและเวลา สามารถสื่อสารกันได้แม้ว่าตัวจะอยู่ห่างไกลกัน

5. ไม่มีขีดจำกัดในเรื่องเวลา สามารถสร้างความสัมพันธ์ได้หลายระดับ หลายคน ในเวลาเดียวกัน

แต่อย่างไรก็ตาม การสร้างความสัมพันธ์ในอินเทอร์เน็ตยังมีข้อด้อย ได้แก่

1. ไม่ใช่ชีวิตจริง ไม่สามารถทดแทนความจริงได้

2. ไม่สามารถรับรู้และผสมผสานการรับรู้ที่ได้จากประสาทสัมผัส ได้แก่ การดู การสัมผัส การได้กลิ่น การรับรส

3. ระดับความน่าเชื่อถือต่ำและคาดหวังไม่ได้

ปัจจัยที่ทำให้อินเทอร์เน็ตมีบทบาทในการเป็นเครื่องมือในการทำ systemic desensitization ในผู้ป่วย social phobia ที่มีลักษณะกลัวการพูดคุยกับคนแปลกหน้าคือ อินเทอร์เน็ตสามารถสร้างความสัมพันธ์ระหว่างบุคคลได้ สามารถควบคุมความต้องการในการสื่อสารได้ สามารถลดความกังวลเนื่องจากการเผชิญหน้าได้ จึงเป็นการจำลองสถานการณ์จริง (virtual-reality) ให้ผู้ป่วยได้ฝึกฝน ลักษณะที่เป็นเช่นนี้เคยมีรายงานนำมารักษาผู้ป่วย specific phobia¹⁴ เมื่อผู้ป่วยสามารถสร้างความสัมพันธ์ระหว่างบุคคลได้ใน cyberspace ก็จะเริ่มสร้างความสัมพันธ์กับผู้อื่นในชีวิตจริงได้ เช่น ผู้ป่วยตัวอย่างที่สามารถเรียนรู้ พูดคุย สร้างความสัมพันธ์ทาง cyberspace โดยเริ่มจากการติดต่อทาง email กับบุคคลที่คุ้นเคย แล้วค่อย ๆ มาเป็นบุคคลที่ไม่คุ้นเคย เมื่อมั่นใจมากพอก็ใช้ chat program หรือเข้าไปสนทนากับบุคคลที่ไม่รู้จักใน chat room ซึ่งจะเป็นเหมือนกับชีวิตจริง เพียงแต่ไม่เจอหน้า ควบคุมความต้องการการสนทนาได้ ไม่ต้องกลัวใครรู้จัก เมื่อผู้ป่วยมั่นใจมากขึ้นก็สามารถออกไปใช้ชีวิตในโลกจริง ๆ ได้

การสื่อสารทางอินเทอร์เน็ตเป็นการสร้างความสัมพันธ์ระหว่างบุคคลคล้ายกับโลกที่เป็นจริง มีข้อดีกว่าที่ไม่พบหน้า ควบคุมการสนทนาได้ตามที่ต้องการ ไม่มีใครรู้จักใคร ทำให้เป็นเหมือนที่ๆ จะฝึกการสร้างความสัมพันธ์ การพูดคุยเมื่อเข้าสังคม เป็นการทำ systemic desensitization ในผู้ป่วย social phobia วิธีนี้น่าจะเป็นวิธีหนึ่งซึ่งสามารถนำมาใช้เพื่อช่วยผู้ป่วยจิตเวชได้ แต่อย่างไรก็ตามคงต้องการการศึกษาในผลด้านต่าง ๆ ต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. Faravelli C, Zucchi T, Viviani B. Epidemiology of social phobia: a clinical approach. Eur Psychiatry 2000; 15:17-24.