วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย
Journal of the Psychiatrist Association of Thailand
ISSN: 0125-6985
บรรณาธิการ มาโนช หล่อตระกูล
Editor: Manote Lotrakul, M.D.

มานิต ศรีสุรภานนท์ พ.บ.* Manit Srisurapanont, M.D.*
จำลอง ดิษยวณิช พ.บ.* Chamlong Disayavanish, M.D.*
พริ้มเพรา ดิษยวณิช ปร.ด.* Primprao Disayavanish, Ph.D.*

Abstract

The objective of this article is to evaluate 4 delirium rating scales, including Delirium Rating Scale (DRS), Thai Delirium Rating Scale - Ramathibodi Hospital (TDRS-RH), Thai Delirium Rating Scale - Chulalongkorn University (TDRS-CU), and Confusional State Evaluation (CSE). The aspects of interest are their overviews, items, reliability, validity, samples, and responses to changes. In conclusions, DRS is a good measure for assessing the severity of delirium. TDRS - CU can be used for the diagnosis of delirium. TDRS - RH can be used for both assessing the severity and the diagnosis of delirium. For CSE, it is not much different from previous rating scales, e.g., Mini-Mental State Examination, Clinical Global Impression. However, CSE may be of benefit in assessing the severity and the change of delirium in elderly patients. .

J Psychiatr Assoc Thailand 2000; 45(4): 347-353.

* Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Chiang Mai University, Amphur Muang, Chiang Mai 50200.

บทคัดย่อ

บทความนี้มีวัตถุประสงค์ที่จะกล่าวถึงภาพรวมของมาตรประมาณค่า หัวข้อของมาตรประมาณค่า ความเชื่อมั่น ความแม่นตรง กลุ่มตัวอย่าง และการตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงของมาตรประมาณค่าเพื่อการวัดอาการเพ้อ 4 ชุด คือ Delirium Rating Scale (DRS), Thai Delirium Rating Scale - Ramathibodi Hospital (TDRS-RH), Thai Delirium Rating Scale - Chulalongkorn University (TDRS-CU) และ Confusional State Evaluation (CSE) โดยสรุป DRS เหมาะสำหรับการวัดความรุนแรงของอาการเพ้อ TDRS - CU เหมาะสำหรับใช้วินิจฉัยโรค delirium และ TDRS - RH เหมาะสำหรับการวัดความรุนแรงของอาการเพ้อและการวินิจฉัยโรค delirium ส่วน CSE เป็นมาตรประมาณค่าที่ไม่แตกต่างจากมาตรประมาณค่าเดิม เช่น Mini-Mental State Examination, Clinical Global Impression มากนัก อย่างไรก็ตาม CSE อาจมีประโยชน์บ้างในการวัดความรุนแรงและการเปลี่ยนแปลงของอาการเพ้อในผู้ป่วยสูงอายุ วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2543; 45(4): 347-353.

* ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ อ. เมือง จ. เชียงใหม่ 50200

บทความนี้มีวัตถุประสงค์ที่จะกล่าวถึงความเหมือน ความแตกต่าง และข้อควรพิจารณาของมาตรประมาณค่าเพื่อการวัดอาการเพ้อ (delirium rating scale) โดยมาตรประมาณค่าที่จะกล่าวถึงมี 4 ชุด คือ

1. Delirium Rating Scale (DRS) ของ Trzepacz และคณะ¹  ซึ่งเป็นมาตรประมาณค่าเพื่อการวัดอาการเพ้อที่ได้รับการยอมรับอย่างแพร่หลาย

2. Thai Delirium Rating Scale - Ramathibodi Hospital (TDRS-RH) ของ สมบัติ ศาสตร์รุ่งภัค และคณะ^2,3 ซึ่งพัฒนาขึ้นโดยการดัดแปลง DRS ให้เป็นภาษาไทย

3. Thai Delirium Rating Scale - Chulalongkorn University (TDRS-CU) ของ ยุทธนา องอาจสกุลมั่น⁴ ซึ่งพัฒนาขึ้นโดยการดัดแปลง DRS ให้เป็นภาษาไทย

4. Confusional State Evaluation (CSE) ของ Robertsson และคณะ⁵ ซึ่งเป็นเครื่องวัดความรุนแรงของอาการเพ้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้สูงอายุ คำว่า “confusional state” ของเครื่องวัดนี้มีความหมายเช่นเดียวกับคำว่า “delirium”

สำหรับข้อสรุปด้านความเหมือน ความแตกต่าง และข้อควรพิจารณาของมาตรประมาณค่าทั้ง 4 ชุดนี้สามารถดูได้จากตารางที่ 1

เนื่องจาก DRS, TDRS - RH และ CSE ถูกพัฒนาขึ้นเพื่อวัดความรุนแรงของอาการเพ้อ ข้อมูลที่ได้จาก 3 มาตรประมาณค่าเหล่านี้จึงเป็นข้อมูลชนิดเรียงลำดับ (ordinal data) และเนื่องจาก TDRS - RH และ TDRS - CU ถูกพัฒนาขึ้นเพื่อใช้ในการวินิจฉัยด้วย มาตรประมาณค่าทั้ง 2 ชุดนี้จึงให้ข้อมูลชนิดแยกจากกัน (dichotomous data) ด้วย (delirium vs non-delirium) มาตรประมาณค่าทั้ง 4 ชุดจัดว่าเป็นมาตรประมาณค่าที่ผู้สัมภาษณ์เป็นผู้ใช้ (interviewer-administered scales) ในแง่ของเวลาที่ใช้ในการประเมิน มีเพียง CSE เท่านั้นระบุว่า CSE ถูกพัฒนาขึ้นเพื่อให้สามารถประเมินผู้ป่วยเสร็จภายในเวลาไม่เกินครึ่งชั่วโมง อย่างไรก็ตาม ผู้พัฒนาไม่ได้นำเสนอค่าเฉลี่ยของเวลาที่ใช้ CSE ในการประเมินผู้ป่วย

หัวข้อของมาตรประมาณค่า (Items of the scales)

เนื่องจาก TDRS - RH และ TDRS - CU ใช้หัวข้อเดียวกับ DRS จึงถือได้ว่ามาตรประมาณค่าทั้ง 3 ไม่มีความแตกต่างกันในแง่นี้ และเมื่อเทียบทั้ง 3 มาตรประมาณค่ากับ CSE จะเห็นได้ว่าทั้ง 4 มาตรประมาณค่าไม่มีความแตกต่างกันมากนักในด้านของที่มาของหัวข้อ โดยส่วนใหญ่จะเน้นที่บทความทางวิชาการ และเสริมด้วย DSM-III หรือประสบการณ์ของผู้เชี่ยวชาญ

ข้อควรสังเกตประการหนึ่งสำหรับ DRS คือ มาตรประมาณค่าชุดนี้ไม่มีหัวข้อที่กล่าวถึงความผิดปกติของความใส่ใจ (disturbance of attention) ซึ่งเป็นอาการที่ประเมินได้ยากแต่ก็เป็นอาการที่สำคัญมากอาการหนึ่งของภาวะเพ้อ

สำหรับการตัดเกณฑ์การให้คะแนนเรื่อง feeling of depersonalization or derealization ในหัวข้อเรื่องความผิดปกติของการรับรู้ (perceptual disturbances) เป็นสิ่งที่ผู้เชี่ยวชาญอาจมีความเห็นแตกต่างกันได้ว่าการตัดออกเป็นเรื่องที่สมควรหรือไม่ เนื่องจากการตัดเกณฑ์นี้ออกอาจเพิ่มความแม่นตรงด้านหน้าตา (face validity) แต่ทำให้อาจสูญเสียความแม่นตรงด้านเนื้อหาไป (content validity)

เนื่องจากทั้ง 4 มาตรประมาณค่าไม่ได้ให้คะแนนเฉลี่ยและค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานของแต่ละหัวข้อ ทำให้ไม่สามารถบอกได้ว่าหัวข้อใดมีข้อจำกัดเกี่ยวกับทิศทางหรือช่วงของการให้คะแนน (restriction in direction or range) หรือไม่

ค่า Cronbach’s a ของ TDRS - RH และ TDRS - CU เท่ากับ 0.85 และ 0.83 ตามลำดับ ค่าดังกล่าวที่มากกว่า 0.70 แสดงว่าคะแนนของแต่ละหัวข้อในมาตรประมาณค่าทั้ง 2 มีความเข้ากันได้ภายใน (internal consistency) ที่ดี

DRS และ CSE ไม่ได้นำเสนอค่า Cronbach’s a ทำให้ไม่สามารถบอกถึงความเข้ากันได้ภายในของมาตรประมาณค่าทั้ง 2 ได้ อย่างไรก็ตาม ผู้พัฒนา DRS ได้นำเสนอข้อมูลในแง่นี้บ้าง โดยแสดงให้เห็นว่าคะแนนของบางหัวข้อมีความสัมพันธ์กันอย่างมากและมีนัยสำคัญทางสถิติ

เนื่องจากมาตรประมาณค่าทั้ง 4 เป็น interviewer-administered scales ดังนั้นความเชื่อมั่นระหว่างผู้ประเมินจึงเป็นสิ่งสำคัญมาก ทั้ง 4 มาตรประมาณค่าจึงนำเสนอข้อมูลในลักษณะนี้ โดย 3 มาตรประมาณค่าแรกนำเสนอเพียงค่าสัมประสิทธิ์ของความสัมพันธ์ (correlation coefficient) ของคะแนนรวมโดยใช้สถิติแบบ ICC ซึ่งค่าดังกล่าวของทั้ง 3 มาตรประมาณค่ามากกว่า 0.7 อย่างมาก แสดงว่าทั้ง 3 มาตรประมาณค่ามีค่าความเชื่อมั่นระหว่างผู้ประเมินที่ดีมาก ส่วนมาตรประมาณค่าที่ 4 นำเสนอค่าสัมประสิทธิ์ของความสัมพันธ์ของคะแนนทุกหัวข้อ (แต่ไม่นำเสนอของคะแนนรวม) โดยใช้สถิติแบบ Spearman rank order ค่าดังกล่าวของแต่ละหัวข้ออยู่ในช่วง 0.4-1.0 ซึ่งหัวข้อที่ค่าสัมประสิทธิ์ต่ำกว่า 0.7 มาก (เช่น distractibility, emotional lability, reduced psychomotor activity, mental uneasiness) บ่งชี้ว่าผู้ใช้มีความเสี่ยงสูงที่จะประเมินหัวข้อเหล่านี้ไม่เหมือนผู้อื่น อย่างไรก็ตาม ผู้พัฒนาไม่ตัดหัวข้อเหล่านี้ออก เนื่องจากการตัดหัวข้อเหล่านี้ออกจะทำให้ CSE สูญเสียความแม่นตรงด้านเนื้อหา (content validity) ไป

เนื่องจากอาการของ deliurium มีการเปลี่ยนแปลงเร็วมาก และทั้ง 4 มาตรประมาณค่าก็เป็น interviewer-administered scales ดังนั้นการหาความเชื่อมั่นชนิดทดสอบและทดสอบซ้ำจึงทำได้ยากและเป็นสิ่งที่ไม่จำเป็น

TDRS - CU และ CSE กล่าวถึงความแม่นตรงด้านหน้าตาและด้านเนื้อหา แต่ DRS และ TDRS - RH ไม่กล่าวถึงเรื่องนี้

เนื่องจากในปัจจุบันยังไม่มีมาตรประมาณค่าที่เป็นมาตรฐานที่ดี (gold standard) มาตราส่วนที่นำมาใช้เปรียบเทียบกับมาตราส่วนทั้ง 4 จึงจัดว่าเป็นเครื่องวัดที่ยอมรับได้ (acceptable measures) เท่านั้น ในด้านความแม่นตรงด้านเกณฑ์ (criterion validity) MMS (Mini-Mental State)⁶ จึงเป็นมาตรประมาณค่าที่ถูกนำมาใช้เป็นเกณฑ์ในการเปรียบเทียบกับ DRS และ CSE สำหรับ TDRS - RH ได้ทำการเปรียบเทียบกับ TMMSE (Thai Mini-Mental State Examination)⁷ (ซึ่งดัดแปลง MMS ให้เป็นภาษาไทย) และ GAS (Global Assessment of Function)⁸ ค่า r’s ของ DRS และ TDRS - RH ที่เปรียบเทียบเทียบกับเกณฑ์ดังกล่าวอยู่ในช่วงที่เหมาะสม คือ 0.3 ถึง 0.7 ซึ่งหมายความว่า DRS และ TDRS - RH สามารถวัดอาการเพ้อได้ใกล้เคียงกับ MMS และ TMMSE แต่ก็มีความแตกต่างจากมาตรประมาณค่าเดิมบ้าง จากแนวคิดและวิธีพัฒนา DRS และ TDRS - RH ทำให้น่าเชื่อได้ว่า DRS และ TDRS - RH มีความสามารถในการประเมินอาการเพ้อได้ดีกว่า MMS และ TMMSE สำหรับค่า r ที่แสดงถึงความสัมพันธ์ของคะแนนของ CSE และ MMS ซึ่งเท่ากับ - 0.87 แสดงว่า CSE และ MMS ไม่มีความแตกต่างกันมากนักในการใช้ประเมินอาการเพ้อ

DRS และ TDRS - RH แสดงให้เห็นความแม่นตรงด้านการสร้าง (construct validity) โดยแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วย delirium มีคะแนน DRS และ TDRS - RH สูงกว่าผู้ป่วยประเภทอื่น แม้ว่า TDRS - CU จะไม่ได้แสดงให้เห็นโดยตรงในเรื่องนี้ แต่คะแนนที่แสดงถึงความเชื่อมั่นระหว่างผู้ประเมินก็บ่งชี้ว่าผู้ป่วย delirium มีคะแนน TDRS - CU สูงกว่าผู้ป่วยประเภทอื่น

จะเห็นได้ว่าผู้ป่วย delirium เป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มตัวอย่างที่ใช้ทดสอบความเชื่อมั่นและความแม่นตรงของมาตรประมาณค่าทั้ง 4 ดังนั้นมาตรประมาณค่าทั้ง 4 เหมาะที่จะนำไปใช้กับผู้ป่วย delirium อย่างไรก็ตาม TDRS-CU ให้รายละเอียดเกี่ยวกับกลุ่มควบคุม (control group) น้อยกว่าอีก 3 มาตรประมาณค่า

เฉพาะ CSE เท่านั้นที่แสดงให้เห็นถึงการตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลง โดยเปรียบเทียบกับ CGI (Clinical Global Impression)⁹ ซึ่งได้ค่า r เท่ากับ 0.75 ค่านี้แสดงให้เห็นว่า CSE และ CGI แทบไม่แตกต่างกันเลย

DRS เหมาะสำหรับการวัดความรุนแรงของอาการเพ้อ, TDRS - CU เหมาะสำหรับใช้วินิจฉัยโรค delirium และ TDRS - RH เหมาะสำหรับการวัดความรุนแรงของอาการเพ้อและการวินิจฉัยโรค delirium ส่วน CSE เป็นมาตรประมาณค่าที่ไม่แตกต่างจากมาตรประมาณค่าเดิม เช่น MMSE, CGI มากนัก อย่างไรก็ตาม CSE อาจมีประโยชน์บ้างในการวัดความรุนแรงและการเปลี่ยนแปลงของอาการเพ้อในผู้ป่วยสูงอายุ

เอกสารอ้างอิง

1. Trzepacz PT, Baker RW, Greenhouse J. A symptom rating scale for delirium. Psychitry Res 1988; 23:89-97.

2. สมบัติ ศาสตร์รุ่งภัค, รุ่งทิพย์ ประเสริฐชัย, สุทธิพร เจณณวาสิน, รัตนา สายพานิชย์. การพัฒนา Delirium Rating Scale ฉบับภาษาไทย. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2544; ??:???.

3. สมบัติ ศาสตร์รุ่งภัค, รุ่งทิพย์ ประเสริฐชัย, สุทธิพร เจณณวาสิน, รัตนา สายพานิชย์. คะแนนของ Thai Delirium Rating Scale สัมพันธ์กับความรุนแรงของ delirium หรือไม่? วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2544; ??:???.

4. ?. การพัฒนาแบบประเมินภาวะเพ้อฉบับภาษาไทย. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2544; ??:???.

5. Robertsson B, Karlsson I, Styrud E, Gottfries CG. Confusional state evaluation (CSE): an instrument for measuring severity of delirium in the elderly. Br J Psychiatry 1997; 170:565-70.

6. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini Mental State”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12:189-98.

7. อัญชุลี เตมีย์ประดิษฐ์, วรัญ ตันชัยสวัสดิ์, ชุมศรี หังสพฤกษ์, อ้อมทิพย์ พันธ์ศิริ. Mini-Mental State Examintation (MMSE) แบบทดสอบในการตรวจหาภาวะความผิดปกติของสมอง. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2533; 35:208-16.

8. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual for mental disorders. 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Press, 1994

9. Guy W. ECDEU assessment manual for psychopharmacology, revised. DHEW Publication no. (ADM) 76-338, Rockville, MD: National Institute of Mental Health, 1976.