วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย
Journal of the Psychiatrist Association of Thailand
ISSN: 0125-6985
บรรณาธิการ มาโนช หล่อตระกูล
Editor: Manote Lotrakul, M.D.

ยุทธนา องอาจสกุลมั่น พ.บ.* Yuttana Ongarjsakulman, M.D.*

Objective To develop and validate Thai version of Delirium Rating Scale for nonpsychiatric physicians

Method Delirium Rating Scale was translated and developed. The scale was applied to 80 patients who had been consulted to psychiatric department. Of these, 20 patients were diagnosed as having delirium. Two nonpsychiatric physicians took part in the study. Reliability was then assessed using intraclass correlation and internal consistency. Validity of the scale was tested against DSM-IV criteria as a gold standard and ROC curve analysis was also performed and calculated.

Results Intraclass correlation and internal consistency (Cronbach’s alpha coefficient) of the scale were 0.92 and 0.83, respectively. ROC curve analysis using a cut-off of 12/13 would yield 94.4% sensitivity and 95.2% specificity.

Conclusions Thai version of Delirium Rating Scale appeared to be useful for detecting delirium by trained physicians with good levels of validity and reliability.

J Psychiatr Assoc Thailand 2000; 45(4): 339-346.

Key words : delirium, rating scale

* Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University, Bangkok 10330, Thailand.

วัตถุประสงค์ เพื่อพัฒนาแบบประเมินภาวะเพ้อฉบับภาษาไทยสำหรับแพทย์ทั่วไป และเพื่อทดสอบความเชื่อถือได้ และความเที่ยงตรงของแบบประเมินนี้

วิธีการศึกษา แปล Delirium Rating Scale เป็นภาษาไทย ทดสอบความเชื่อถือได้ของแบบประเมินโดยแพทย์ทั่วไป 2 ท่าน จากนั้นใช้แบบประเมินนี้กับผู้ป่วยที่ส่งปรึกษาจิตเวชทั้งหมด 80 ราย โดยประกอบด้วยผู้ป่วย delirium 20 ราย ทดสอบความเที่ยงตรงของแบบประเมินโดยเปรียบเทียบกับเกณฑ์การวินิจฉัยของ DSM-IV

ผลการศึกษา พบว่าค่าความเชื่อถือได้ของแบบประเมินมีค่า intraclass correlation coefficient เท่ากับ 0.92 และค่า internal consistency เท่ากับ 0.83 ความเที่ยงตรงโดยวิเคราะห์จาก Receiver Operating Characteristic (ROC) Curve พบว่า จุดตัดที่เหมาะสมคือ จุดตัดที่คะแนนเท่ากับ 13 ซึ่งมีค่าความไว ร้อยละ 94.4 ค่าความจำเพาะ ร้อยละ 95.2

สรุป แบบประเมินภาวะเพ้อฉบับภาษาไทย มีประโยชน์สำหรับแพทย์ทั่วไปในการคัดกรองและวินิจฉัยภาวะ delirium โดยมีค่าความเชื่อถือได้ และค่าความเที่ยงตรงอยู่ในเกณฑ์สูง

วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2543; 45(4): 339-346.

คำสำคัญ ภาวะเพ้อ แบบประเมิน

* ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ถนนพระรามสี่ กรุงเทพฯ 10330

จิตแพทย์ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลทั่วไปนั้น นอกจากจะมีหน้าที่ตรวจและรักษาผู้ป่วยในแผนกจิตเวชแล้ว ยังมีหน้าที่ที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งคือ การรับปรึกษาปัญหาทางจิตเวชจากหน่วยงานด้านการแพทย์แผนกอื่น ซึ่งก็มีความสำคัญพอ ๆ กัน

จากการศึกษาผู้ป่วยใน ในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ที่ส่งปรึกษาทางจิตเวชในเชิงพรรณนาและแบบ cross-sectional โดยรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยใน 185 ราย ในช่วงเวลา 6 เดือน พบว่ากลุ่มโรคที่พบบ่อยที่สุดคือ delirium ร้อยละ 19.2 รองลงไปคือ adjustment disorder ร้อยละ 17.3, mood disorder ร้อยละ 13.5, substance related disorder ร้อยละ 12.1 และ personality disorder ร้อยละ 10.6¹

เนื่องจาก delirium เป็นภาวะที่มีสาเหตุจากโรคทางกาย แพทย์ทั่วไปจึงมีบทบาทสำคัญอย่างยิ่ง ในการวินิจฉัยและดูแลรักษาผู้ป่วยตั้งแต่แรกรับ หรือเกิด delirium ขึ้นภายหลังจากรับรักษาไว้ในโรงพยาบาล

จากอุบัติการณ์ของ delirium ที่ค่อนข้างสูง อีกทั้งเป็น comorbid condition ที่ทำให้ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาตัวนานมากขึ้น^2-4 มีอัตราตายสูงขึ้น^2,5 และมีความสัมพันธ์กับการสูญเสียหน้าที่ในชีวิตประจำวันของผู้ป่วยหลังจากจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล^6-9 ในขณะที่แพทย์ผู้ดูแลรักษาได้มองข้ามการวินิจฉัย หรือวินิจฉัยผิดพลาดค่อนข้างมาก ทำให้ผู้ป่วยและญาติได้รับทุกข์ทรมาน รวมทั้งมีผลเสียหายทางเศรษฐกิจโดยรวมด้วย

Delirium Rating Scale เป็นแบบประเมินความรุนแรงของ delirium ที่แพทย์หญิง Paula T. Trzepacz และคณะ ได้พัฒนาขึ้น และรายงานในปี ค.ศ.1988⁹ ซึ่งต่อมามีการศึกษาที่บ่งว่าแบบวัดนี้มีความไว (sensitivity) และความจำเพาะ (specificity) ที่อยู่ในเกณฑ์สูง

ผู้วิจัยจึงมีจุดมุ่งหมายที่จะแปล Delirium Rating Scale เป็นภาษาไทย และดัดแปลงแบบประเมินนี้บางอย่างเพื่อให้แพทย์ทั่วไปสามารถนำไปใช้ในการตรวจวินิจฉัยผู้ป่วย delirium ได้ และทดสอบความเที่ยงตรง ความเชื่อถือได้ รวมทั้งหาค่าความไว ความจำเพาะของแบบประเมินนี้อีกครั้ง เพื่อดูว่าสามารถใช้กับผู้ป่วยไทยได้ดีหรือไม่

ได้แบ่งขั้นตอนการวิจัยเป็น 2 ขั้นตอน คือ

ขั้นตอนที่ 1 แปล Delirium Rating Scale และทดสอบความแม่นตรง

1. แปล Delirium Rating Scale เป็นภาษาไทย โดยแยกส่วนที่เป็นคำอธิบายรายละเอียดในแต่ละหัวข้อออกจากส่วนการให้คะแนน โดยส่วนคำอธิบายนั้นนำไปจัดรวมกันเป็นคู่มือการใช้ Delirium Rating Scale และส่วนการให้คะแนนนั้นนำมาจัดรวมเป็นแบบประเมิน Delirium Rating Scale ฉบับภาษาไทย

2. นำทั้งส่วนที่เป็นแบบประเมิน และคู่มือการใช้ Delirium Rating Scale ที่แปลแล้วไปให้จิตแพทย์ผู้มีความชำนาญทั้ง 2 ภาษาตรวจสอบ 3 ท่าน โดยให้ผู้เชี่ยวชาญทั้ง 3 ท่าน แปลกลับเป็นภาษาอังกฤษ เปรียบเทียบดูความแตกต่าง และขัดเกลาภาษา เพื่อทดสอบความเที่ยงตรง (content validity) หลังจากนั้นนำแบบประเมินและคู่มือการใช้ Delirium Rating Scale ฉบับภาษาไทยนี้ไปให้แพทย์ทั่วไป 3 ท่านอ่าน เพื่อตรวจสอบความเข้าใจ ซึ่งพบว่าในหัวข้อที่ 2 เรื่องความผิดปกติของการรับรู้ (perceptual disturbances) ข้อย่อยที่กล่าวถึง feeling of depersonalization or derealization นั้น พบว่าแพทย์ทั้ง 3 ท่านไม่เข้าใจนิยามของคำดังกล่าว แม้ว่าจะได้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเพื่อปรับแก้ไขแล้วก็ตาม จึงได้ตัดหัวข้อย่อยนี้ออกไป (face validity) ทำให้เหลือหัวข้อย่อยในการให้คะแนนทั้งหมดรวม 39 ข้อย่อย จากแบบประเมิน Delirium Rating Scale เดิมซึ่งมี 40 หัวข้อย่อย และเหลือคะแนนเต็มรวมทั้งหมด 31 คะแนน จากคะแนนเต็มเดิมรวม 32 คะแนน

ขั้นตอนที่ 2 ทดสอบคุณภาพของแบบประเมินซึ่งได้แปลเป็นภาษาไทยและในแง่ของความเชื่อถือได้ และความเที่ยงตรงในการวินิจฉัย

1. ทดสอบความเชื่อถือได้ของ Delirium Rating Scale ฉบับภาษาไทยโดยผู้วิจัยนำแบบประเมิน และคู่มือการใช้ไปให้แพทย์ทั่วไป 2 ท่าน ซึ่งไม่ใช่แพทย์ 3 ท่านแรกที่กล่าวมา อ่านและตรวจสอบความเข้าใจ ให้ซักถามสิ่งที่สงสัยในแบบประเมินและคู่มือ หลังจากนั้นให้แพทย์ทั้ง 2 ท่านนี้ประเมินระดับของอาการผู้ป่วย 10 ราย โดยประเมินผู้ป่วยแต่ละรายในเวลาเดียวกัน และแพทย์แต่ละท่านต่างไม่ทราบค่าการประเมินของแพทย์อีกท่าน ในจำนวนผู้ป่วย 10 รายนี้ เป็นผู้ป่วย delirium 5 ราย และผู้ป่วยที่ไม่ใช่ delirium อีก 5 ราย จากนั้นนำคะแนนที่ได้จากการประเมินนี้มาหาค่าความเชื่อถือได้ของแบบประเมิน Delirium Rating Scale ฉบับภาษาไทย (interrater reliability)

2. ทดสอบความเที่ยงตรงของแบบประเมิน Delirium Rating Scale ฉบับภาษาไทย ในแง่การวินิจฉัยภาวะ delirium โดยนำแบบประเมินนี้ให้แพทย์ทั้ง 2 ท่านดังกล่าวประเมินผู้ป่วยที่มีอายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไป ซึ่งนอนพักรักษาอยู่ในแผนกต่าง ๆ ของโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ และถูกส่งมาปรึกษาแผนกจิตเวชในเวลาราชการ ตั้งแต่เดือนเมษายน จนถึงเดือนตุลาคม พ.ศ.2541 รวมผู้ป่วยทั้งหมด 80 ราย ในจำนวนนี้ประกอบไปด้วยผู้ป่วย delirium 20 ราย และผู้ป่วยอื่น ๆ อีก 60 ราย เกณฑ์การคัดออกจากการศึกษาคือ ผู้ป่วยที่มีปัญหาในการสื่อสารอย่างมาก

ขณะที่ส่งปรึกษาผู้ป่วยทุกรายถูกประเมินและวินิจฉัยโดยผู้วิจัย ซึ่งใช้เกณฑ์การวินิจฉัยตาม DSM-IV ก่อน หลังจากนั้นให้แพทย์ทั่วไปที่ได้ประเมินหาค่า interrater reliability 2 ท่านนั้นมาประเมินผู้ป่วยโดยใช้แบบวัดนี้ ผู้ป่วยแต่ละรายจะถูกประเมินโดยแพทย์ 1 ท่าน จะเป็นท่านใดท่านหนึ่งขึ้นกับความพร้อมของแพทย์แต่ละคน โดยแพทย์ผู้ประเมินไม่ทราบการวินิจฉัยโรคของผู้ป่วย และสัดส่วนของจำนวนผู้ป่วยทั้งหมดที่แพทย์ทั่วไปแต่ละท่านได้ประเมินนั้นเท่ากัน

1. คำนวณหาค่า reliability โดยใช้ค่า intraclass correlation coefficient (ICC) และ internal

consistency

2. ทดสอบความเที่ยงตรงในการวินิจฉัย โดยคำนวณค่า ความไว ความจำเพาะ และหาค่าจุดตัด (cut off point) ที่เหมาะสมโดยใช้ Receiver Operating Characteristic (ROC) Curve

1. ข้อมูลทั่วไปของกลุ่มตัวอย่าง

ผู้ป่วยที่ศึกษาทั้งสิ้นมีจำนวน 80 ราย เป็นเพศชาย 33 ราย เพศหญิง 47 ราย อายุตั้งแต่ 17-92 ปี อายุเฉลี่ย 39.48 ปี (S.D. = 20.20 ปี ) ในจำนวนนี้เป็นผู้ป่วย delirium ทั้งสิ้น 20 ราย ผู้ป่วยอื่น ๆ 60 ราย

2. ผลการวิเคราะห์ข้อมูลในการทดสอบคุณภาพของแบบประเมิน Delirium Rating Scale ฉบับภาษาไทย

2.1 การวิเคราะห์คุณลักษณะความเชื่อถือได้ (interrater reliability) ของแบบประเมิน โดยใช้ค่า intraclass correlation coefficient (ICC)

2.2 การวิเคราะห์ความเชื่อถือได้ (reliability) จากค่าความสอดคล้องภายใน (internal consistency) ของแบบประเมิน พบว่าค่า Cronbach’s alpha coefficient = 0.83

2.3 การวิเคราะห์คุณลักษณะความเที่ยงตรง (validity) ในการวินิจฉัยของแบบประเมินDelirium Rating Scale ฉบับภาษาไทยนี้ โดยคำนวณค่าความไว ความจำเพาะ positive predictive value (ppv), negative predictive value (npv) (ตารางที่ 3)

2.4 สร้างกราฟ Receiver Operating Characteristic (ROC) Curve จากตารางที่ 3 เพื่อประเมินจุดตัดที่เหมาะสม (ภาพที่ 1) พบว่าจุดตัดที่คะแนน 13 มีค่าความไว และค่าความจำเพาะ เท่ากับ คือ ร้อยละ 94.4 และร้อยละ 95.2 ตามลำดับ

ผลการวิจัยพบว่าแบบประเมินนี้มีความเชื่อถือได้อยู่ในเกณฑ์ดี โดยการทดสอบด้วยวิธีการหาค่า intraclass correlation coefficient (ICC) เท่ากับ 0.92 ซึ่งต่ำกว่าการศึกษาดั้งเดิมของ Dr. Paula T. Trzepacz และคณะ⁹ เล็กน้อย โดยการศึกษาครั้งนั้นได้ค่า ICC เท่ากับ 0.97 ซึ่งอาจเป็นเพราะการศึกษาครั้งนี้ใช้แพทย์ทั่วไปเป็นผู้ประเมิน แต่การศึกษาของ Trzepacz และคณะใช้จิตแพทย์เป็นผู้ประเมิน อย่างไรก็ดีนับว่ามีความแตกต่างกันน้อยมาก สำหรับค่าความสอดคล้องภายใน (internal consistency) พบว่าค่า Cronbach’s alpha coefficient เท่ากับ 0.83 ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ดี ส่วนการหาค่าความสอดคล้องของแพทย์ทั้ง 2 ท่าน (interobserver agreement) ในแต่ละหัวข้อย่อยนั้นไม่มีความจำเป็น เนื่องจากการใช้คะแนนตัดสินว่าผู้ป่วยเป็น delirium หรือไม่นั้นใช้คะแนนรวมทั้งหมด

สำหรับความเที่ยงตรงนั้น พบว่าค่าจุดตัดที่เหมาะสมจาก ROC Curve อยู่ที่ 13 คะแนน ซึ่งมีค่าความไวที่สูง คือร้อยละ 94.4 และค่าความจำเพาะสูงเช่นกัน คือร้อยละ 95.2 ส่วนค่า positive predictive value ได้ร้อยละ 85 ค่า negative predictive value ได้ร้อยละ 98.3 การที่มีค่าความไวและความจำเพาะ สูงนี้ แสดงให้เห็นว่าแบบประเมินนี้มีความเที่ยงตรงอยู่ในเกณฑ์ดี ทั้งในแง่การคัดกรองและในแง่ความจำเพาะในการวินิจฉัยภาวะ delirium

ในการศึกษาครั้งนี้ เมื่อเทียบกับการศึกษาของ Rosen และคณะ¹⁰ พบว่าจุดตัดที่เหมาะสมของการศึกษานี้สูงกว่าการศึกษาของ Rosen ซึ่งมีค่าจุดตัดอยู่ที่ 10 คะแนน โดยมีความไว ร้อยละ 94.3 และความจำเพาะ ร้อยละ 81.6 แต่ถ้าการศึกษาของผู้วิจัยครั้งนี้ใช้ค่าคะแนนที่ 10 คะแนน จะมีความไว ร้อยละ 100 และความจำเพาะ ร้อยละ 90.3 ซึ่งสูงกว่า สาเหตุเพราะกลุ่มตัวอย่างที่ศึกษานั้นมาจากประชากรที่แตกต่างกัน โดยการศึกษาของ Rosen นั้น กลุ่มตัวอย่างมาจากประชากรที่เป็นผู้ป่วยในของ Psychiatric Institute and Clinic ซึ่งผู้ป่วยทุกคนมีโรคทางจิตเวช ขณะที่กลุ่มตัวอย่างของการศึกษาครั้งนี้มาจากประชากรที่เป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ซึ่งเป็นโรงพยาบาลทั่วไป แม้จะเป็นผู้ป่วยที่ส่งมาปรึกษาแผนกจิตเวช แต่มีอยู่หลายรายที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคทางจิตเวช และอีกจำนวนไม่น้อยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการทางจิตเวชเลยในขณะที่ส่งปรึกษา

Rockwood และคณะ¹¹ ได้ศึกษา cross validation ของ Delirium Rating Scale ในกลุ่มตัวอย่างผู้สูงอายุ พบว่าจาก ROC Curve ได้ค่า critical value ที่ 8 คะแนน โดยมีความไว ร้อยละ 90 ความจำเพาะ ร้อยละ 82 เทียบกับการศึกษาครั้งนี้พบว่าค่าจุดตัดต่างกันถึง 5 คะแนน สาเหตุอาจเป็นเพราะ การศึกษาของ Rockwood นั้น กลุ่มตัวอย่างประกอบด้วยผู้ป่วยที่อยู่ในแผนก geriatric medicine สูงถึง 70 ราย ขณะที่มีผู้ป่วยที่อยู่ในแผนก geriatric psychiatry consultation services and assessment เพียง 34 ราย ซึ่งรวมผู้ป่วยทั้งหมดที่ไม่ได้มีอาการทางจิตเวชและไม่มีความผิดปกติทาง cognitive function เลย มีจำนวนถึง 27 ราย จากจำนวนกลุ่มตัวอย่างทั้งหมด 104 ราย

Rockwood และคณะ¹¹ ยังได้กล่าวถึง Delirium Rating Scale ว่าการที่แบบประเมินนี้ไม่มีหัวข้อเกี่ยวกับ attention ไม่ได้มีผลกระทบต่อคุณภาพของแบบประเมินทั้ง ๆ ที่ในเกณฑ์การวินิจฉัยของ DSM-IV นั้น ใน criteria A กล่าวถึงความผิดปกติของระดับการรู้สึกตัวร่วมกับการลดลงของความสามารถในการจดจ่อ คงอยู่ หรือเปลี่ยนความใส่ใจ (reduced ability to focus, sustain, or shift attention) แต่ Rockwood อภิปรายว่าอาจนำมาพิจารณาเพื่อการปรับปรุงแบบประเมินต่อไป ซึ่งการวิจัยครั้งนี้ผู้วิจัยได้เพิ่มการตรวจทั้ง ระดับของความรู้สึกตัว (consciousness) และความใส่ใจ (attention) ให้รวมอยู่ในคู่มือการใช้แบบประเมิน ในหัวข้อที่ 6 (Cognitive status during formal test) ไว้แล้ว

ผลการวิจัยครั้งนี้ พบว่าเมื่อให้แพทย์ทั่วไปเป็นผู้ประเมินแบบประเมิน Delirium Rating Scale ฉบับภาษาไทยมีความเชื่อถือได้มีค่าความไวและค่าความจำเพาะอยู่ในเกณฑ์สูง ดังนั้นแบบประเมินDelirium Rating Scale ฉบับภาษาไทย จึงเป็นเครื่องมือที่ช่วยให้แพทย์ทั่วไปซึ่งพบผู้ป่วย delirium อยู่เสมอ สามารถคัดกรองและวินิจฉัยภาวะ delirium ได้

กิตติกรรมประกาศ

ผู้วิจัยขอกราบขอบพระคุณรองศาสตราจารย์แพทย์หญิงนันทิกา ทวิชาชาติ อาจารย์ที่ปรึกษางานวิจัยที่ได้กรุณาให้แนวคิด หลักการ และคำแนะนำในการวิจัยครั้งนี้ ขอขอบคุณนายแพทย์วุฒิศักดิ์ วิบูลย์ศิริกุล และแพทย์หญิงสุชาดา มหาวนากูล ที่ช่วยประเมินผู้ป่วย

เอกสารอ้างอิง

1. บุรณี อุทัยสาง. Psychiatric consultation liaison in Chulalongkorn Hospital. วิทยานิพนธ์ในการ

ศึกษาแพทย์ประจำบ้าน สาขาจิตเวชศาสตร์: คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 2538.

2. Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of delirium in hospitalized elderly.

JAMA 1990; 263:1097-101.

3. Hales RE, Polly S, Orman D. An evaluation of patients who received an organic mental

disorder diagnosis on a psychiatric consultation-liaison service. Gen Hosp Psychiatry

1989 ; 11:88-94.

4. Thomas RI, Cameron DJ, Fahs MC. A prospective study of delirium and prolonged

hospital stay. Exploratory study. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:937-40.

5. Pompei P, Foreman M, Rudberg MA, Inouye SK, Braundi V, Cassel CK. Delirium in

hospitalized older persons: outcomes and predictors. J Am Geriatr Soc 1994; 42:809-15.

6. Gustafson Y, Berggren D, Brahnstrom B, et al. Acute confusional states in elderly patients

treated for femoral neck fracture. J Am Geriatr Soc 1998; 36:525-30.

7. Koponen H, Stenback U, Mattila E, Soininen H, Reinikainen K. Delirium among elderly

persons admitted to a psychiatric hospital: clinical course during the acute stage

and one-year follow-up. Acta Psychiatr Scand 1989; 79:579-85.

8. Magaziner J, Simonsick EM, Kashner TM, Hebel JR, Kenzora JE. Predictors of

functional recovery one year following hospital discharge for hip fracture: a prospective

study. J Gerontol 1998; 45:101-7.

9. Trzepacz PT, Baker RW, Greenhouse J. A symptom rating scale for delirium. Psychiatr Res

1988; 23:89-97.

10. Rosen J, Robert AS, Mulsant BH, Rifai AH, Pasternak R, Zubenko GS. The delirium rating

scale in a psychogeristric in patient setting. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994 ; 6:

30-5.

11. Rockwood K, Goodman J, Flynn M, Stolee P. Cross-validation of the delirium rating scale

in older patients. J Am Geriatr Soc 1996; 44:839-42.

ตารางที่ 1 อายุและเพศของผู้ป่วยแจกแจงตามการวินิจฉัย

คำนวณค่า ICC = 0.92

ตารางที่ 3 เปรียบเทียบค่าความไว ความจำเพาะ positive predictive value (ppv),

1- Specificity