วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย
Journal of the Psychiatrist Association of Thailand
ISSN: 0125-6985
บรรณาธิการ มาโนช หล่อตระกูล
Editor: Manote Lotrakul, M.D.

สมบัติ ศาสตร์รุ่งภัค พ.บ. **   Sombat Zartrungpak, M.D.**
รุ่งทิพย์ ประเสริฐชัย ว.ท.บ. (พยาบาลศาสตร์) ** Rungthip Prasertchai, B.Sc.**
สุทธิพร เจณณวาสิน พ.บ. *** Sutthiporn Jennawasin, M.D.***
รัตนา สายพานิชย์ พ.บ. ** Rattana Saipanish, M.D.** 

Objective To study the correlation between total scores of Thai Delirium Rating Scale and the severity of delirium .

Method Forty delirious patients were assessed with Thai Delirium Rating Scale, Global Assessment Scores, and Thai Mini Mental Status Examination. Correlation of the 3 assessment scales were investigated.

Results The summation of 5-item scores in Thai Delirium Rating Scale (item 5 : psychomotor activity, item 6 : cognitive status during formal testing, item 8 : sleep-wake cycle disturbance, item 9 : lability of mood, and item10 : variability of symptoms) was highly correspond with the severity of delirium.

Conclusions The 5-item version of TDRS can be used to indicate the severity of delirium.

J Psychiatr Assoc Thailand 2000; 45(4):333-338.

Key words : Delirium Rating Scale, severity

* Department of Psychiatry, Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok 10400, Thailand.

** Department of Psychiatry, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok, 10700, Thailand.

วัตถุประสงค์ คณะผู้วิจัยจึงต้องการศึกษาว่าระดับคะแนนของ TDRS สัมพันธ์กับความรุนแรงของภาวะ delirium หรือไม่

วิธีการศึกษา ผู้ป่วย delirium ในโรงพยาบาลรามาธิบดีจำนวน 40 ราย ได้รับการประเมินด้วย Thai Delirium Rating Scale แบบประเมิน Global Assessment Scores และ Mini Mental Status Examination ฉบับภาษาไทย ผลที่ได้จะนำมาวิเคราะห์หาความสัมพันธ์ระหว่างคะแนนของแบบประเมินทั้ง 3

ผลการศึกษา ผลรวมของคะแนน 5 ข้อประเมิน คือ ข้อ 5 (พฤติกรรมการเคลื่อนไหว) ข้อ 6 (cognitive status ขณะทำการประเมิน) ข้อ 8 (ความผิดปกติของวงจรการหลับตื่น) ข้อ 9 (ความแปรปรวนด้านอารมณ์) และข้อ 10 (การเปลี่ยนแปลงของอาการต่างๆ ) มีความสัมพันธ์กับระดับความรุนแรงของภาวะ delirium

สรุป Thai Delirium Rating Scale ฉบับ 5 ข้อ สามารถใช้บอกระดับความรุนแรงของภาวะ delirium ได้

คำสำคัญ แบบประเมินภาวะ delirium, ความรุนแรงของภาวะ delirium

* ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ถนนพระรามหก กรุงเทพฯ 10400

** ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ถนนพรานนก กรุงเทพฯ 10700

บทนำ

Delirium Rating Scale (DRS)¹ เป็นแบบประเมินภาวะ delirium ที่มีการใช้เพื่อเป็นเครื่องมือในการวินิจฉัยภาวะ delirium อย่างแพร่หลายในต่างประเทศ อีกทั้งยังมีการอ้างถึงในการศึกษาของต่างประเทศว่าระดับคะแนนของ DRS สัมพันธ์กับความรุนแรงของภาวะ delirium¹ และจากผลการศึกษาของคณะผู้วิจัยเองที่พบว่า Thai Delirium Rating Scale (TDRS)² มีค่าจุดตัดคะแนนที่เหมาะสมเป็นจุดเดียวกันกับ DRS ต้นฉบับ อีกทั้งค่าความไวและความจำเพาะสูงใกล้เคียงกัน คณะผู้วิจัยจึงมีความต้องการทำการศึกษาเพื่อตรวจสอบว่าระดับคะแนนของ TDRS สัมพันธ์กับความรุนแรงของภาวะ delirium หรือไม่

คณะผู้วิจัยได้ทำการศึกษานี้ไปพร้อมกับการพัฒนาแบบประเมิน Thai Delirium Rating Scale² โดยศึกษาในผู้ป่วย delirium ในโรงพยาบาลรามาธิบดีจำนวน 40 ราย คณะผู้วิจัย 4 คนร่วมกันเก็บข้อมูลโดยใช้แบบประเมิน TDRS ร่วมกับการใช้ตัวแปรอีก 2 ตัวเพื่อประเมินระดับความรุนแรงของภาวะ delirium คือ แบบประเมิน Global Assessment Scores (GAS)³ ตามระบบการวินิจฉัยโรค DSM-IV เพื่อประเมินภาพรวมของความรุนแรงด้านอาการและการสูญเสียหน้าที่ด้านต่าง ๆ ของผู้ป่วย และ Mini Mental Status Examination ฉบับภาษาไทย (TMMSE)⁴ เพื่อประเมินความรุนแรงของการสูญเสียหน้าที่ด้าน cognitive โดยภาพรวมอันเนื่องมาจากภาวะ delirium จากนั้นจึงนำข้อมูลที่ได้มาวิเคราะห์หาความสัมพันธ์ระหว่างค่าคะแนนรวมของ TDRS, TMMSE และ คะแนน GAS

ค่า Intraclass Correlation ของ Thai Delirium Rating Scale (TDRS) = 0.977 และ Thai Mini Mental Status Examination (TMMSE) = 0.987 และ Global Assessment Scores (GAS) = 0.922

ค่าคะแนนรวมของ TDRS, TMMSE และคะแนน GAS ของผู้ป่วย delirium ได้แสดงไว้ในตารางที่ 1 และภาพที่ 1

Boxplot แต่ละรูปในภาพที่ 1 แสดงค่าคะแนนต่าง ๆ ดังนี้ คือ เส้นนอนล่างสุดแสดงค่าคะแนนต่ำสุด ขอบล่างของกล่องแสดงค่าคะแนนลำดับที่ 25 เส้นดำหนาภายในกล่องแสดงค่ามัธยฐานของคะแนน ขอบบนของกล่องแสดงค่าคะแนนลำดับที่ 75 เส้นนอนบนสุดแสดงค่าคะแนนสูงสุด

ค่าคะแนนรวม TMMSE มีค่าความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติกับคะแนน GAS เท่ากับ 0.799 (p<0.01) ซึ่งค่าความสัมพันธ์นี้อยู่ในระดับดีมาก

ค่าคะแนนรวม TDRS มีค่าความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติกับคะแนน GAS เท่ากับ -0.466 (p<0.01) ซึ่งค่าความสัมพันธ์นี้อยู่ในระดับพอใช้

ค่าคะแนนรวม TDRS มีค่าความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติกับคะแนนรวม TMMSE เท่ากับ -0.377 (p<0.05) ซึ่งค่าความสัมพันธ์นี้อยู่ในระดับต่ำ

เมื่อวิเคราะห์ถึงสาเหตุของค่าความสัมพันธ์ระหว่างคะแนนรวม TDRS กับคะแนนรวม TMMSE และคะแนน GAS ที่อยู่ในระดับต่ำ โดยพิจารณาโครงสร้างและเนื้อหาของแบบประเมิน TDRS ทั้ง 10 ข้อ เพื่อดูว่าเนื้อหาและการให้คะแนนของแต่ละข้อสามารถบ่งบอกถึงความรุนแรงของภาวะ delirium (ทั้งในด้านการสูญเสียหน้าที่ด้าน cognitive โดยภาพรวม และความรุนแรงด้านอาการและการสูญเสียหน้าที่ด้านต่างๆ ) หรือไม่ จะพบว่าข้อที่น่าจะใช้บ่งบอกความรุนแรงของภาวะ delirium ได้มีเพียง 5 ข้อ คือ ข้อ 5 (พฤติกรรมการเคลื่อนไหว) ข้อ 6 (cognitive status ขณะทำการประเมิน) ข้อ 8 (ความผิดปกติของวงจรการหลับตื่น) ข้อ 9 (ความแปรปรวนด้านอารมณ์) และข้อ 10 (การเปลี่ยนแปลงของอาการต่างๆ ) แต่อีก 5 ข้อที่เหลือ คือ ข้อ 1 (ระยะเวลาที่เริ่มมีอาการ) ข้อ 2 (ความผิดปกติด้านการรับรู้) ข้อ 3 (ชนิดของอาการประสาทหลอน) ข้อ 4 (อาการหลงผิด) และข้อ 7 (โรคทางกาย) จะบ่งบอกเพียงแค่ลักษณะอาการโดยทั่วไปของผู้ป่วยซึ่งไม่ได้เกี่ยวข้องกับความรุนแรงของภาวะ delirium ประกอบกับการที่เนื้อหาของข้อ 2,3,4 มีความสอดคล้องภายในกับเนื้อหาของข้ออื่นในระดับต่ำ (0.2218 ถึง 0.3675)¹ จึงเป็นประเด็นที่น่าจะพิจารณาว่าผลรวมของคะแนนแต่ละข้อทั้ง 10 ข้ออาจไม่เหมาะสมที่จะนำมาใช้เป็นค่าคะแนนเพื่อบ่งบอกความรุนแรงของภาวะ delirium เท่ากับการใช้ผลรวมของคะแนนเฉพาะข้อ 5,6,8,9 และ10

และเมื่อทำการวิเคราะห์ค่าความสัมพันธ์ระหว่างคะแนนรวม TDRS เฉพาะข้อ 5,6,8,9 และ10 กับคะแนนรวม TMMSE และคะแนน GAS ว่าเปลี่ยนแปลงไปจากค่าความสัมพันธ์ระหว่างคะแนนรวม TDRS ทั้ง 10 ข้อกับคะแนนรวม TMMSE และคะแนน GAS จะได้ผลดังที่แสดงไว้ในตารางที่ 3

จากตารางที่ 2 จะพบว่าค่าความสัมพันธ์ระหว่างคะแนนรวม TDRS เฉพาะข้อ 5,6,8,9 และ10 กับคะแนนรวม TMMSE และคะแนน GAS เปลี่ยนแปลงไปจากเดิม โดยที่

ค่าคะแนนรวม TMMSE ยังคงมีค่าความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติกับคะแนน GAS เท่ากับ 0.799 (p<0.01) เช่นเดิม

ส่วนค่าคะแนนรวม TDRS เฉพาะข้อ 5,6,8,9 และ10 มีค่าความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติกับคะแนน GAS เพิ่มจาก -0.466 เป็น -0.715 (p<0.01) ซึ่งค่าความสัมพันธ์นี้อยู่ในระดับดี และค่าคะแนนรวม TDRS เฉพาะข้อ 5,6,8,9 และ10 มีค่าความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติกับคะแนนรวม TMMSE เพิ่มจาก -0.377 เป็น -0.662 (p<0.01) ซึ่งค่าความสัมพันธ์นี้อยู่ในระดับดีเช่นกัน

ลักษณะเนื้อหาของตัวแปร GAS (ซึ่งบอกถึงความรุนแรงด้านอาการและการสูญเสียหน้าที่ด้านต่าง ๆ ) และ TMMSE (ซึ่งบอกถึงความรุนแรงของการสูญเสียหน้าที่ด้าน cognitive โดยภาพรวม) สามารถใช้บอกถึงความรุนแรงของอาการของผู้ป่วยทางจิตเวชได้ในทางปฏิบัติระดับหนึ่งอยู่แล้ว และจากการหาค่าความสัมพันธ์ระหว่าง GAS และ TMMSE ก็พบว่ามีค่าความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติกันที่ระดับสูงถึง 0.799 ยิ่งแสดงให้เห็นว่าตัวแปรทั้ง 2 ตัวนี้น่าจะสามารถใช้บ่งบอกถึงระดับความรุนแรงของภาวะ delirium ได้ดี

ความสัมพันธ์ระหว่างผลรวมของคะแนน TDRS ทั้ง 10 ข้อกับคะแนน GAS มีค่าความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ -0.466 แม้จะแสดงถึงความสัมพันธ์เชิงผกผันระหว่างคะแนน TDRS และความรุนแรงด้านอาการและการสูญเสียหน้าที่ด้านต่าง ๆ แต่ค่าความสัมพันธ์นี้อยู่ในระดับที่ค่อนข้างต่ำ ซึ่งจากการทบทวนเอกสารยังไม่พบว่ามีการศึกษาใดได้ทำการหาค่าความสัมพันธ์ระหว่างตัวแปรทั้ง 2 ตัวนี้ในกลุ่มผู้ป่วย delirium

ความสัมพันธ์ระหว่างผลรวมของคะแนน TDRS ทั้ง 10 ข้อกับคะแนนรวม TMMSE มีค่าความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ -0.377 แม้จะแสดงถึงความสัมพันธ์เชิงผกผันระหว่างคะแนน TDRS และความรุนแรงของการสูญเสียหน้าที่ด้าน cognitive โดยภาพรวม แต่ค่าความสัมพันธ์นี้อยู่ในระดับต่ำ ซึ่งผลที่ได้นี้มีค่าใกล้เคียงกับการศึกษาของ Trzepacz¹ ผู้ซึ่งได้ริเริ่มพัฒนา Delirium Rating Scale ต้นฉบับ โดยค่าความสัมพันธ์ที่ได้มีค่า -0.43

ดังนั้นผลรวมของคะแนน TDRS ทั้ง 10 ข้อไม่เหมาะสมที่จะนำมาบ่งบอกถึงระดับความรุนแรงของภาวะ delirium ข้อจำกัดในด้านเนื้อหาบางข้อซึ่งไม่เกี่ยวเนื่องกับความรุนแรงของภาวะ delirium อีกทั้งข้อประเมินเหล่านั้นก็มีความสอดคล้องภายในกับข้อประเมินอื่นๆ ในระดับต่ำ

การใช้คะแนนรวม TDRS เฉพาะข้อ 5,6,8,9 และ10 มีความเหมาะสมที่จะนำมาใช้บ่งบอกถึงระดับความรุนแรงของภาวะ delirium มากกว่าการใช้ผลรวมของคะแนน TDRS ทั้ง 10 ข้อ เนื่องจากโดยเนื้อหาของทั้ง 5 ข้อเกี่ยวเนื่องกับความรุนแรงของภาวะ delirium อยู่แล้ว อีกทั้งคะแนนรวมของ 5 ข้อนี้มีความสัมพันธ์กับคะแนน GAS และคะแนนรวม TMMSE ในระดับสูง ซึ่งการศึกษาของ Trzepacz¹ ได้กล่าวถึงการประเมินความรุนแรงของภาวะ delirium โดยประเมินจากคะแนนรวมของ Delirium Rating Scale ซึ่งสัมพันธ์กับคะแนนรวมของ Mini Mental State Examination ดังกล่าวข้างต้น แต่จากการทบทวนเอกสารไม่พบว่ามีการศึกษาใดใช้คะแนน GAS เพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะ delirium

สรุป คะแนนรวมของ TDRS สามารถใช้บอกระดับความรุนแรงของภาวะ delirium ได้ แต่ควรจะใช้ผลรวมของคะแนนเพียง 5 ข้อต่อไปนี้เท่านั้น คือ ข้อ 5 (พฤติกรรมการเคลื่อนไหว) ข้อ 6 (cognitive status ขณะทำการประเมิน) ข้อ 8 (ความผิดปกติของวงจรการหลับตื่น) ข้อ 9 (ความแปรปรวนด้านอารมณ์) และข้อ 10 (การเปลี่ยนแปลงของอาการต่างๆ ) คณะผู้วิจัยคาดหวังว่าแบบประเมิน Thai Delirium Rating Scale นอกจากจะสามารถนำมาใช้เป็นเครื่องมือเพื่อการวินิจฉัยภาวะ delirium สำหรับบุคลากรทางการแพทย์แล้ว น่าจะสามารถนำไปประยุกต์ใช้เพื่อการติดตามความเปลี่ยนแปลงในด้านความรุนแรงของอาการต่างๆ ในผู้ป่วย delirium และผลการรักษา ทั้งในงานเวชปฏิบัติและในงานวิจัยได้ต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. Trzepacz PT, Baker RW, Greenhouse J. A symptom rating scale for delirium. Psychiatry Res 1988; 23:89-97.
2. สมบัติ ศาสตร์รุ่งภัค, รุ่งทิพย์ ประเสริฐชัย, สุทธิพร เจณณวาสิน, รัตนา สายพานิชย์. การพัฒนา Delirium Rating Scale ฉบับภาษาไทย. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2543; 45:
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4^th ed. Washington, DC., 1994:30-3.
4. อัญชุลี เตมีย์ประดิษฐ์, วรัญ ตันชัยสวัสดิ์, ชุมศรี หังสพฤกษ์, อ้อมทิพย์ พันธ์ศิริ. Mini-Mental State Examination (MMSE) แบบทดสอบในการตรวจหาภาวะความผิดปกติทางสมอง. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2533; 35:208-16.

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed)