วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย
Journal of the Psychiatrist Association of Thailand
ISSN: 0125-6985
บรรณาธิการ มาโนช หล่อตระกูล
Editor: Manote Lotrakul, M.D.

สมบัติ ศาสตร์รุ่งภัค พ.บ. **   Sombat Zartrungpak, M.D.**
รุ่งทิพย์ ประเสริฐชัย ว.ท.บ. (พยาบาลศาสตร์) ** Rungthip Prasertchai, B.Sc.**
สุทธิพร เจณณวาสิน พ.บ. *** Sutthiporn Jennawasin, M.D.***
รัตนา สายพานิชย์ พ.บ. ** Rattana Saipanish, M.D.**

Objective To develop Thai Delirium Rating Scale.

Method The Delirium Rating Scale (DRS) was translated into Thai and administered to a sample of 85 psychiatric patients to test the reliability and validity. Clinical psychiatric interview by psychiatrist was used as a gold standard.

Results Thai Delirium Rating Scale has good reliability and validity for discriminate delirium from other psychiatric patients at the cut-off point ณ 10, the sensitivity was 97% and the specificity was 91%.

Conclusions Thai Delirium Rating Scale is a reliable and valid instrument to diagnose delirium for medical personal and for delirium research

J Psychiatr Assoc Thailand 2000; 45(4): 325-332.

Key words : Delirium Rating Scale

* Presented at the Annual Meeting of The Royal College of Psychiatrists of Thailand 1999,Royal Golden Jubilee building, Soi Sunevichai, Petchaburi Road, Bangkok. November 18-19, 1999.

** Department of Psychiatry, Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok 10400, Thailand.

*** Department of Psychiatry, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok 10700, Thailand.

วัตถุประสงค์ เพื่อพัฒนา Delirium Rating Scale ฉบับภาษาไทย

วิธีการศึกษา คณะผู้ศึกษาได้นำ Delirium Rating Scale มาแปลเป็นภาษาไทย และได้ทำการศึกษาในผู้ป่วยจิตเวชจำนวน 85 ราย เพื่อทดสอบความเชื่อถือได้และความแม่นตรงของเครื่องมือในการให้การวินิจฉัยผู้ป่วย delirium เปรียบเทียบกับการวินิจฉัยของจิตแพทย์

ผลการศึกษา Delirium Rating Scale ฉบับภาษาไทยสามารถใช้แยกแยะผู้ป่วย delirium ออกจากผู้ป่วยจิตเวชอื่นๆได้ดี ณ จุดตัดคะแนนที่ 10 คะแนนขึ้นไป ซึ่งให้ค่าความไวสูงถึงร้อยละ 97 และความจำเพาะสูงถึงร้อยละ 91

สรุป แบบประเมินนี้มีความเหมาะสมกับการนำมาใช้เป็นเครื่องมือในการวินิจฉัย delirium สำหรับบุคลากรทางการแพทย์และพยาบาล รวมถึงการนำมาใช้ในการวิจัยเกี่ยวกับ delirium ต่อไป

วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2543; 45(4):325-332.

คำสำคัญ แบบประเมินภาวะ delirium

* รายงานในการประชุมวิชาการราชวิทยาลัยจิตแพทย์แห่งประเทศไทยประจำปี 2542 ณ อาคารเฉลิมพระบารมี 50 ปี ซอยศูนย์วิจัย ถนนเพชรบุรีตัดใหม่ กรุงเทพมหานคร วันที่ 18-19 พฤศจิกายน พ.ศ.2542

** ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ถนนพระรามหก กรุงเทพฯ 10400

*** ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ถนนพรานนกกรุงเทพฯ 10700

บทนำ

Delirium จัดเป็นภาวะฉุกเฉินที่พบได้บ่อยโดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ ในบางรายงานพบได้มากถึงร้อยละ 22¹ อีกทั้งยังก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต หรือเกิดภาวะทุพพลภาพด้านการทำงานของสมองได้ถ้าผู้ป่วยไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาโดยเร็ว²

จากรายงานการศึกษาในประเด็นการให้การวินิจฉัยภาวะ delirium พบว่าแพทย์มีความผิดพลาดในการวินิจฉัยภาวะนี้อยู่มาก^3-5 ในบางรายงานมากถึงร้อยละ 34⁶ และบ่อยครั้งที่แพทย์ให้การวินิจฉัยผู้ป่วย delirium ว่าเป็นโรคทางจิตเวช เช่น โรคซึมเศร้า^7,8 เป็นเหตุให้เกิดความล่าช้าและผิดพลาดในการดูแลผู้ป่วยเหล่านี้ ⁶ หากมีเครื่องมือที่ช่วยให้แพทย์สามารถวินิจฉัยภาวะ delirium ได้อย่างถูกต้อง รวดเร็ว และง่าย ก็น่าจะลดความผิดพลาดในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้มาก

Delirium Rating Scale⁹ เป็นตัวอย่างหนึ่งของแบบประเมินภาวะ delirium ที่สั้น กระชับ มีจำนวนข้อที่ใช้ประเมินผู้ป่วยเพียง 10 ข้อคำถาม สามารถใช้ประเมินผู้ป่วยได้ในเวลาอันสั้น จัดเป็นแบบประเมินที่มีความไวและความจำเพาะในการวินิจฉัยภาวะ delirium สูง¹⁰ อีกทั้งได้มีการนำมาใช้อย่างแพร่หลายในต่างประเทศทั้งเพื่อการวินิจฉัยและวิจัยเกี่ยวกับภาวะ delirium^10-12 จึงเป็นแบบประเมินที่สมควรได้รับการพัฒนาเพื่อนำมาใช้ในประเทศไทย

คณะผู้วิจัยได้ทำการแปลแบบประเมิน Delirium Rating Scale เป็นภาษาไทย โดยได้ปรับเปลี่ยนเนื้อความบางส่วนเพื่อความชัดเจนในการประเมินมากขึ้น จากนั้นได้ทำการแปล Delirium Rating Scale ฉบับภาษาไทยกลับเป็นภาษาอังกฤษโดยจิตแพทย์ผู้ชำนาญทั้งสองภาษาและไม่เคยใช้ Delirium Rating Scale มาก่อน แล้วนำมาเปรียบเทียบกับ Delirium Rating Scale ต้นฉบับ ทำการแก้ไขให้ใกล้เคียงกับต้นฉบับมากที่สุด จึงนำมาใช้เป็นแบบประเมินในการศึกษานี้ต่อไป

หลังจากได้ Delirium Rating Scale ฉบับภาษาไทยแล้ว คณะผู้วิจัยได้ฝึกการใช้แบบประเมินนี้ในผู้ป่วยจำนวน 10 ราย เพื่อให้ได้ความเข้าใจตรงกัน

จากนั้นได้ใช้ Delirium Rating Scale มาประเมินผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 15 ปี ที่ได้รับการวินิจฉัยโดยใช้เกณฑ์การวินิจฉัยโรคทางจิตเวชตามระบบ DSM-IV จากจิตแพทย์ท่านอื่นที่ไม่ได้ใช้แบบประเมินนี้ กับผู้ป่วย จำนวนทั้งสิ้น 85 ราย แบ่งเป็น ผู้ป่วย delirium 40 ราย ผู้ป่วย dementia 15 ราย ผู้ป่วย functional psychosis 15 ราย และผู้ป่วย functional non psychosis 15 ราย

คณะผู้วิจัยได้เก็บข้อมูลต่างๆในผู้ป่วยทุกราย คือ เพศ อายุ ข้อมูลที่ประเมินโดยใช้แบบประเมิน Delirium Rating Scale ฉบับภาษาไทย (TDRS) และ Mini Mental Status Examination ฉบับภาษาไทย¹³ (TMMSE : เป็นแบบประเมินความรุนแรงของการสูญเสียหน้าที่ด้าน cognitive โดยภาพรวม ผู้ป่วยที่มีระดับคะแนนต่ำจะแสดงถึงระดับความรุนแรงของการสูญเสียหน้าที่ด้าน cognitive โดยรวมน้อยกว่าผู้ป่วยที่มีระดับคะแนนที่สูงกว่า ในการวิจัยนี้จะนำค่าคะแนน TMMSE ของผู้ป่วยมาใช้เพื่อคำนวณคะแนนรวมของ TDRS) จากนั้นจึงนำข้อมูลมาวิเคราะห์หาจุดตัดที่เหมาะสม ค่าความไว ความจำเพาะ ค่า positive predictive และค่า negative predictive ณ จุดตัดนั้น

ผู้ป่วยที่ศึกษามีจำนวน 85 ราย แบ่งเป็นเพศชาย 45 ราย (ร้อยละ 52.9) เพศหญิง 40 ราย (ร้อยละ 47.1) อายุของกลุ่มผู้ป่วยเมื่อแจกแจงตามการวินิจฉัยจะได้ดังที่แสดงในตารางที่ 1 ผู้ป่วย delirium มีอายุเฉลี่ยมากที่สุด โดยมากกว่าผู้ป่วย psychosis (p<0.001) และ non psychosis (p<0.001) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ไม่แตกต่างจากผู้ป่วย dementia (p=0.468)

ค่า Intraclass Correlation ของ TDRS = 0.977 และ TMSE = 0.987 ค่า Cronbach’s alpha coefficients = 0.848 ซึ่งอยู่ในระดับสูง และเมื่อแยกแยะเป็นรายข้อพบว่าข้อ 2, 3, 4 และ 9 มีค่าความสอดคล้องกับข้ออื่นๆในระดับต่ำ

ค่า TDRS แจกแจงตามการวินิจฉัย ได้แสดงไว้ในตารางที่ 2 และภาพที่ 1 แม้ว่าค่า 95%CI TDRS ของผู้ป่วย delirium จะมีค่ามากกว่าผู้ป่วยทุกกลุ่มอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ถ้าพิจารณาอายุเฉลี่ยของผู้ป่วยแต่ละกลุ่มร่วมไปด้วย จะพบว่าอายุเฉลี่ยของผู้ป่วย delirium มากที่สุด ซึ่งเป็นไปได้ว่าปัจจัยอายุอาจเป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่มีผลทำให้ค่าคะแนนรวมของ TDRS ในผู้ป่วย delirium สูงกว่าผู้ป่วยกลุ่มอื่น ๆ นอกเหนือไปจากปัจจัยด้านการวินิจฉัยโรค ดังนั้นจึงต้องมีการวิเคราะห์เพื่อเติมว่าเมื่อตัดปัจจัยด้านอายุไปแล้วค่าคะแนนรวมของ TDRS ในผู้ป่วย delirium ยังคงสูงกว่าผู้ป่วยกลุ่มอื่น ๆ หรือไม่ โดยใช้วิธี Analysis of Covariant (ANCOVA)

แม้ว่าจะตัดปัจจัยด้านอายุไปแล้วค่าคะแนนรวม TDRS ของผู้ป่วย delirium ก็ยังคงมากกว่าผู้ป่วยกลุ่มอื่น ๆ อยู่

ในการกำหนดจุดตัดที่เหมาะสมที่สุดของ TDRS เนื่องจาก TDRS เป็นแบบประเมินเพื่อใช้ในการวินิจฉัยแยกแยะภาวะ delirium จากภาวะทางจิตเวชอื่นๆ จึงควรใช้จุดตัดที่ให้ค่าความไว และค่า negative predictive สูงที่สุด เพื่อลดความผิดพลาดในการวินิจฉัยผู้ป่วย delirium ว่าเป็นภาวะทางจิตเวชอื่น ๆ ในขณะที่จุดตัดนี้ต้องให้ค่าความจำเพาะ และค่า positive predictive ที่สูงพอควร จึงใช้จุดตัดที่ 9/10 คะแนน แทนที่จะใช้จุดตัดที่ 10/11 (ซึ่งเป็นจุดสูงสุดของเส้นกราฟ ROC) ซึ่ง ณ จุดตัดนี้ให้ค่าความไวถึงร้อยละ 97 ค่าความจำเพาะ ร้อยละ 91 ค่า positive predictive ร้อยละ 91 และค่า negative predictive ถึงร้อยละ 98

จุดตัดที่เหมาะสมที่สุดของ TDRS ในการศึกษานี้ เป็นค่าจุดตัดเดียวกับที่ได้มีการศึกษาในต่างประเทศโดย Rosen และคณะ¹⁰ แต่มีความแตกต่างกันที่ค่าความไวและความจำเพาะที่ได้ ในการศึกษาของ Rosen และคณะฯ ได้ค่าความไวเท่ากับ ร้อยละ 94 ส่วนค่าความจำเพาะได้เท่ากับร้อยละ 82 ซึ่งการที่ TDRS ได้ค่าความไวและความจำเพาะสูงกว่า Delirium Rating Scale ต้นฉบับนั้นอาจเป็นเนื่องมาจากการที่คณะผู้วิจัยได้มีการปรับเปลี่ยนเนื้อหาข้อความบางข้อในแบบประเมินให้ชัดเจนขึ้น ทำให้แยกแยะผู้ป่วยที่เป็น delirium ออกจากผู้ป่วยที่ไม่ใช่ delirium ได้แม่นยำขึ้น ส่งผลให้ค่าผลบวกลวงและผลลบลวงน้อยลง ค่าความไวและความจำเพาะจึงมากขึ้นกว่าเดิม

แม้ว่า TDRS จะมีค่าความสอดคล้องภายในโดยรวมสูงถึง 0.848 แต่ก็มีข้อจำกัดในประเด็นความสอดคล้องภายในบางข้อ คือ ข้อ 2, 3, 4 และ 9 ซึ่งน่าสนใจว่าถ้าตัดข้อประเมินทั้ง 4 ข้อนี้ไปจะทำให้ค่าความสอดคล้องภายในโดยรวมของ 6 ข้อประเมินที่เหลืออยู่สูงขึ้นหรือไม่

โดยสรุป TDRS เป็นแบบประเมินเพื่อใช้วินิจฉัยภาวะ delirium ได้อย่างถูกต้องแม่นยำใกล้เคียงกับการวินิจฉัยที่ได้จากจิตแพทย์ค่อนข้างสูงมาก อีกทั้งยังสามารถใช้แยกแยะจากภาวะ dementia โรคทางจิตเวชอื่น ๆ ที่มีอาการคล้ายคลึงกับภาวะ delirium ได้เป็นอย่างดี สมควรที่จะนำมาใช้เป็นเครื่องมือเพื่อการวินิจฉัยภาวะ delirium สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ ทั้งแพทย์และพยาบาล โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระดับโรงพยาบาลทั่วไปที่บ่อยครั้งมักจะต้องดูแลผู้ป่วย delirium ใช้เป็นเครื่องมือที่ช่วยในการฝึกอบรมบุคลากรทางการแพทย์และการพยาบาลให้มีความสามารถวินิจฉัยภาวะ delirium ได้อย่างถูกต้อง แม่นยำ รวมถึงการนำมาใช้ในงานวิจัยเกี่ยวกับภาวะ delirium ต่อไป

1. Jitapunkul S, Pillay I, Ebrahim S. Delirium in newly admitted elderly patients: a prospective

study. Q J Med 1992; 83:307-14.

2. Eden BM, Foreman MD. Problems associated with underrecognition of delirium in

critical care: a case study. Heart Lung 1996; 25:388-400.

3. Glick RE, Sanders KM, Stern TA. Failure to record delirium as a complication of intra-

aortic balloon pump treatment: a retrospective study. J Geriatr Psychiatry Neurol

1996; 9:97-9.

4. Lewis LM, Miller DK, Morley JE, Nork MJ, Lasater LC. Unrecognized delirium in ED

geriatric patients. Am J Emerg Med 1995; 13:142-5.

5. Spain DA, Miller FB. The delirious ICU patient: often misdiagnosed and undertreated.

J Ky Med Assoc 1995; 93:10-4.

6. Dubos G, Gonthier R, Simeone I, et al. Confusion syndromes in hospitalized aged

patients: polymorphism of symptoms and course. Prospective study of 183 patients.

Rev Med Intern 1996; 17:979-86.

7. Farrell KR, Ganzini L. Misdiagnosing delirium as depression in medically ill elderly

patients. Arch Intern Med 1995; 155:2459-64.

8. Nicholas LM, Lindsey BA. Delirium presenting with symptoms of depression.

Psychosomatics 1995; 36:471-9.

9. Trzepacz PT, Baker RW, Greenhouse J. A symptom rating scale for delirium.

Psychiatry Res 1988; 23:89-97.

10. Rosen J, Sweet RA, Mulsant BH, Rifai AH, Pasternak R, Zubenko GS. The Delirium

Rating Scale in a psychogeriatric inpatient setting. J Neuropsychiatry Clin Neurosci

1994; 6:30-5.

11. Trzepacz PT. A review of delirium assessment instruments. Gen Hosp Psychiatry

1994; 16:397-405.

12. Trzepacz PT. The Delirium Rating Scale. Its use in consultation-liaison research.

Psychosomatics 1999; 40:193-204.

13. อัญชุลี เตมีย์ประดิษฐ์, วรัญ ตันชัยสวัสดิ์, ชุมศรี หังสพฤกษ์, อ้อมทิพย์ พันธ์ศิริ. Mini-Mental

State Examination (MMSE) แบบทดสอบในการตรวจหาภาวะความผิดปกติทางสมอง. วาร

วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2533; 35:208-16.

ตารางที่ 1 อายุผู้ป่วยแจกแจงตามการวินิจฉัย

ตารางที่ 2 ค่าคะแนนรวม TDRS ของผู้ป่วยแจกแจงตามการวินิจฉัย

ตารางที่ 3 คะแนนรวม TDRS ของผู้ป่วยในแต่ละกลุ่มเมื่อตัดปัจจัยด้านอายุ

ตารางที่ 4 ค่า sensitivity, specificity, positive predictive และ negative predictive ที่

cut off point ต่าง ๆ ของค่า TDRS

ตารางที่ 5 ค่าความสอดคล้องภายในของ TDRS

ภาพที่ 1 95% Confidence Interval ค่า TDRS ของผู้ป่วยแจกแจงตามการวินิจฉัย

ภาพที่ 2 ค่า cut-off point ที่เหมาะสมของ TDRS