ตะวันชัย จิรประมุขพิทักษ์ พ.บ., วท.ม. *
วัลภา วงศ์สารศรี วท.ม.*
ปริทัศน์ วาทิกทินกร พ.บ.*
วนิดา เปาอินทร์ พ.บ.**

วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินวิธีการช่วยเหลือแบบสหวิชาชีพต่อเด็กที่ถูกทารุณกรรมในโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติในด้าน ความสามารถของคณะทำงานในการช่วยเหลือเด็กและครอบครัว และปัญหาในการช่วยเหลือแบบสหวิชาชีพ อันจะเป็นแนวทางในการปรับปรุงการทำงานและจัดตั้งองค์กรสหวิชาชีพขึ้นตามท้องถิ่นต่างๆ

วิธีการศึกษา เป็นการวิจัยเชิงคุณภาพ ประเมินโดยการสัมภาษณ์แบบกึ่งโครงสร้าง (semi-structured interview) กับคณะทำงานสหวิชาชีพของโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติและกับนักสังคมสงเคราะห์ซึ่งดูแลเด็กในสถานสงเคราะห์ที่ได้ทำงานร่วมกัน

ผลการศึกษา ปัญหาในการทำงานแบบสหวิชาชีพพบในเรื่องของเป้าหมายและขั้นตอนการทำงานที่เข้าใจไม่ตรงกัน ความต้องการระยะเวลาในการทำงานของคณะทำงานแต่ละคนซึ่งแตกต่างกัน ความขัดแย้งในเรื่องข้อมูลและความเห็น ความสัมพันธ์ที่ยังไม่น่าพอใจระหว่างคณะทำงานโดยรวมกับเด็กและครอบครัว และการขาดข้อมูลพื้นฐานและทักษะในการดูแลเด็กถูกทารุณกรรม

สรุป การทำงานแบบสหวิชาชีพต้องการเป้าหมาย วัตถุประสงค์ และขั้นตอนการทำงานที่ชัดเจนและความเข้าใจที่ตรงกัน คณะทำงานควรประกอบด้วยผู้ที่ทำหน้าที่เป็นผู้จัดการ (case manager) ซึ่งดูแลเด็กและครอบครัว และต้องการการทำงานในโครงการแบบเต็มเวลาหรือไม่มีภาระอื่นมากนัก คณะทำงานแต่ละคนควรตระหนักถึงข้อจำกัดในข้อมูลที่ตนเองได้รับจากเด็ก ควรมีการประชุมร่วมกันระหว่างคณะทำงานกับเด็กและครอบครัวเด็กอย่างสม่ำเสมอเพื่อสร้างความสัมพันธ์ที่ดี ควรมีฝึกอบรมเพิ่มเติม และจำเป็นต้องมีงานวิจัยสนับสนุนการทำงาน

วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2543; 45(2): 179-188.

คำสำคัญ เด็กถูกทารุณกรรม การละเมิดสิทธิเด็ก การช่วยเหลือแบบสหสาขาหรือสหวิชาชีพ การประเมิน

* สาขาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ถ. พหลโยธิน ต. คลองหนึ่ง อ. คลองหลวง จ. ปทุมธานี 12120

** สาขากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ถ. พหลโยธิน ต. คลองหนึ่ง อ. คลองหลวง จ. ปทุมธานี 12120

Tawanchai Jirapramukpitak, M.D., M.Sc.*
Wanlapa Wongsarnsri, M.Sc.*
Paritat Watiktinnakorn, M.D.*
Wanida Pao-in, M.D.**

Objective To evaluate the functioning of the multidisciplinary child protection team of Thammasat University Hospital in the following areas; abilities of the team in taking care of abused children and the families, difficulties encountered with case management and treatment, and problems concerning multidisciplinary collaboration.

Method Semi-structured interview was conducted with each member of the team and some of the social workers who were taking care of the children in child care institutions. The social workers had experience of participating in the team meetings.

Results Difficulties regarding multidisciplinary approach include: 1) misunderstanding among the team staff in the goals, purposes, and procedures, 2) differences in the time needed to work with the cases among the members of the team, 3) conflicts and inconsistency in the information the members obtained from the child and family, 4) unsatisfactory relationship between the team, as a whole, and the children and families, and 5) the lack of knowledge and skills needed to deal with the cases.

Conclusions Effective multidisciplinary team functioning requires definite goals, purposes and procedures and these should be clearly laid out by all members of the team. It is advisable that the team consists of a case worker or more who works on the project, if possible, full time and does not have too many other responsibilities. Regular meetings between the team and the child and family are essential to establish a collaborative relationship. And there is a need for the team to have further training and research conducted.

J Psychiatr Assoc Thailand 2000; 45(2):179-188.

Key words: mutidisciplinary, child protection, child abuse, evaluation

* Division of Psychiatry, Faculty of Medicine, Thammasat University, Pathumthani 12120

** Division of Pediatrics, Faculty of Medicine, Thammasat University, Pathumthani 12120

การกระทำทารุณกรรมทางร่างกายและทางเพศต่อเด็กนับเป็นปัญหาสำคัญที่พบมากขึ้นเรื่อยๆ มีความซับซ้อนและสัมพันธ์เกี่ยวเนื่องกับปัญหาต่างๆในสังคม ผลกระทบจากการถูกทารุณกรรมนั้นมีอย่างกว้างขวางทั้งต่อตัวเด็กและครอบครัวทั้งในระยะสั้นและในระยะยาว จากการศึกษาของ อุมาพร ตรังคสมบัติ¹ ในเด็กที่ถูกทารุณกรรมทางเพศจากจังหวัดต่าง ๆ ทุกภาคของประเทศจำนวน 34 ราย พบว่าเด็กจำนวนมากมีครอบครัวแตกแยก มีการใช้สารเสพติดในครอบครัว บุคคลในครอบครัวจำนวนมากมีอาการป่วยทางจิต ตัวเด็กเองนั้นก็มีปัญหาทั้งทางร่างกายและจิตใจ หน่วยงานต่างๆของรัฐต้องสิ้นเปลืองงบประมาณและเวลามากในการจัดการกับปัญหานี้ หากปัญหาไม่ได้รับการดูแลเท่าที่ควร หรือถูกละเลย ก็จะทำให้มีปัญหาอื่น ๆ ตามมาอีกมากมาย โดยเฉพาะตัวเด็กซึ่งมีโอกาสจะสร้างปัญหาต่าง ๆ ให้กับสังคมต่อไปในอนาคต เช่น ปัญหาโสเภณี ² ปัญหาอาชญากรรม และการใช้ยาเสพติด เป็นต้น³

การช่วยเหลือเด็กถูกทารุณกรรมแบบสหวิชาชีพเป็นรูปแบบการทำงานที่ได้พัฒนาขึ้นในหลายประเทศ งานวิจัยสนับสนุนว่าเป็นรูปแบบที่ได้รับความนิยมและมีประสิทธิภาพในการช่วยเหลือเด็กและครอบครัวแบบครบวงจร⁴ ทีมสหวิชาชีพสามารถตรวจหา ประเมิน ดูแลรักษา หาแนวทางป้องกัน ให้ความช่วยเหลือบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ ในด้านการฝึกอบรม ค้นคว้าวิจัย ช่วยประสานงานระหว่างหน่วยงาน ช่วยค้นหารูปแบบการช่วยเหลือที่ดีที่สุด ตลอดจนทำการรณรงค์ให้ความรู้ และหาแนวทางป้องกัน อย่างไรก็ตามมีงานวิจัยบ่งชี้ว่าอาจมีปัญหาเกิดขึ้นหลายประการในการทำงานแบบสหวิชาชีพซึ่งทำให้การทำงานไม่มีประสิทธิภาพเท่าที่ควร เช่น ความขัดแย้งของคณะทำงานซึ่งมาจากต่างวิชาชีพ⁵ ความเชื่อมั่นในข้อมูลที่ตนเองมีอยู่มากกว่าข้อมูลของคณะทำงานคนอื่นๆ ซึ่งจะทำให้กระบวนการตัดสินใจมีอคติ⁶ ความสับสนในบทบาทของตนเอง การขาดความต่อเนื่องในการดูแลเด็ก การมีเป้าหมายที่ไม่เป็นอันหนึ่งอันเดียวกันของคณะทำงาน⁷ เป็นต้น

Wilson⁸ เสนอแนะว่าการทำงานของคณะทำงานสหวิชาชีพที่ดีควรประกอบด้วยการมีเป้าหมาย วัตถุประสงค์ และขั้นตอนการทำงานที่ชัดเจน ควรพยายามมีมติหรือการตัดสินใจร่วมของทีม แต่ก็ต้องยอมรับว่าในบางกรณีคณะทำงานบางคนย่อมไม่เห็นด้วยกับมติร่วม บุคลากรในทีมควรมีท่าทีประคับประคองซึ่งกันและกัน ไม่ใช่คุกคาม ควรหลีกเลี่ยงการทำงานแบบบังคับบัญชาเป็นขั้นตอนลงมา แต่น่าจะเป็นลักษณะเพื่อนร่วมงานที่เท่าเทียมกัน และจำเป็นต้องมีหัวหน้าทีม แผนการดูแลรักษาควรมีวัตถุประสงค์ที่สามารถวัดได้ในระยะเวลาที่กำหนด การประชุมควรสม่ำเสมอและควรหลีกเลี่ยงการส่งตัวแทนมาประชุม

ทีมสหวิชาชีพมีหลายรูปแบบเช่น ทีมที่ตั้งอยู่ในโรงพยาบาล (hospital-based) ทีมที่อยู่ในชุมชน (community-based) และรูปแบบอื่นๆ ซึ่งแต่ละรูปแบบก็มีข้อดีข้อเสียแตกต่างกัน⁹ ทีมที่อยู่ในโรงพยาบาลอาจมีบทบาทสูงในด้านการดูแลรักษาทางการแพทย์และเป็นการดูแลแบบทุติยภูมิ (secondary care) หรือตติยภูมิ (tertiary care) ส่วนทีมที่อยู่ในชุมชนอาจมีบทบาทสูงในด้านการตรวจหาเด็กที่ประสบปัญหาแต่เนิ่นๆ หาทางป้องกัน และการรณรงค์ให้ความรู้

คณะทำงานของโรงพยาบาลธรรมศาสตร์ฯประกอบด้วยกุมารแพทย์ 2 คน จิตแพทย์ 2 คน พยาบาลจิตเวช 1 คน และนักสังคมสงเคราะห์ 1 คน โดยมีหัวหน้าสาขากุมารเวชศาสตร์เป็นประธานคณะทำงาน นักสังคมสงเคราะห์ของโรงพยาบาลทำหน้าที่เป็นผู้ประสานงานระหว่างคณะทำงานในโรงพยาบาลกับหน่วยงานนอกโรงพยาบาลและกับเด็กและครอบครัว คณะทำงานได้รับการแต่งตั้งโดยระบุว่าให้มีหน้าที่ดังต่อไปนี้คือ 1. ประสานงานในการดูแลเด็กถูกทารุณกรรมกับหน่วยงานต่างๆภายในโรงพยาบาล 2. ให้คำแนะนำและเป็นที่ปรึกษาทางการแพทย์แก่หน่วยงานต่างๆตามโครงการพัฒนาการบริหารงานยุติธรรม เพื่อคุ้มครองเด็กและสตรี 3. ดำเนินการดูแลเด็กถูกทารุณกรรมในขอบเขตทางการแพทย์อย่างเหมาะสม รวดเร็ว มีประสิทธิภาพ 4. ประสานงานกับหน่วยงานภายนอกในการหาแนวทางที่เหมาะสม ในการช่วยเหลือ แก้ไขปัญหา และป้องกันเด็กจากการถูกทารุณกรรม¹⁰ ทั้งนี้คณะทำงานทุกคนมีงานประจำเต็มเวลาทำอยู่แล้ว

ลักษณะการปฏิบัติงานของคณะทำงานในการช่วยเหลือเด็กมีดังนี้คือ เมื่อมีผู้พบเห็นเด็กถูกทำร้าย และมีการรายงานไปที่หน่วยงานช่วยเหลือของรัฐ เช่น สถานีตำรวจ ประชาสงเคราะห์จังหวัด หรือองค์กรเอกชน เช่น ศูนย์พิทักษ์สิทธิเด็ก หน่วยงานเหล่านี้จะส่งเด็กต่อมาที่โรงพยาบาลธรรมศาสตร์ฯเพื่อประเมินและดูแลรักษา แต่ในบางกรณีเด็กอาจถูกนำส่งโรงพยาบาลโดยบุคคลในครอบครัวเอง และต่อมาจึงได้รับการตรวจพบว่าถูกทำร้ายโดยแพทย์และพยาบาลที่ดูแลเด็ก การดูแลเด็กที่โรงพยาบาลเริ่มต้นโดยกุมารแพทย์ตรวจวินิจฉัยและรักษาอาการทางกาย รวมทั้งประเมินปัญหาสุขภาพจิตเบื้องต้น หากพบปัญหาจะส่งปรึกษาแผนกจิตเวชโดยจิตแพทย์เป็นผู้ตรวจวินิจฉัยและบำบัดรักษา พยาบาลจิตเวชดูแลมุ่งเน้นด้านจิตใจและสังคม นอกจากนี้ ในกรณีที่เด็กถูกทารุณทางเพศ และต้องการหลักฐานทางสูติ-นรีเวช จะส่งปรึกษาสูติ-นรีแพทย์ร่วมด้วย หลังจากเด็กได้รับการประเมินและดูแลรักษาแล้ว คณะทำงานจะประเมินความพร้อมการกลับสู่ครอบครัว กรณีเด็กสามารถกลับสู่ครอบครัวเดิมได้ นักสังคมสงเคราะห์และพยาบาลจิตเวชจะติดตามเยี่ยมบ้านเป็นระยะ กรณีที่จำเป็นต้องแยกเด็กออกจากครอบครัวก่อนเป็นการชั่วคราวเพื่อความปลอดภัยของเด็ก เด็กจะเข้ารับการดูแลในสถานสงเคราะห์ นักสังคมสงเคราะห์ของโรงพยาบาลจะติดตามเด็กโดยประสานงานกับสถานสงเคราะห์ต่อไป ในระหว่างนี้อาจมีการนัดเด็กและ/หรือครอบครัวมาที่โรงพยาบาลเพื่อตรวจวินิจฉัย หาข้อมูลเพิ่มเติม รวมทั้งบำบัดรักษาเป็นระยะ คณะทำงานของโรงพยาบาลมีการประชุมกับหน่วยงานอื่นๆ ภายนอกที่เป็นส่วนหนึ่งขององค์กรสหวิชาชีพเดือนละครั้งเพื่อติดตามเด็ก วางแผนการดูแลรักษาและบำบัดฟื้นฟู

จุดประสงค์ของการศึกษานี้คือเพื่อประเมินรูปแบบและวิธีการปฎิบัติงานของคณะทำงานในโรงพยาบาลธรรมศาสตร์ฯว่าสามารถช่วยเหลือเด็กได้มากน้อยเพียงใด ความสำเร็จของโครงการ และปัญหาในการทำงาน เพื่อหาแนวทางในการปรับปรุงการปฏิบัติงานของคณะทำงาน ให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้นและจัดตั้งองค์กรสหวิชาชีพขึ้นตามท้องถิ่นต่างๆ

เป็นการศึกษาเชิงคุณภาพเพื่อประเมินผลการทำงาน โดยทำการประเมินหลังจากก่อตั้งโครงการได้ 1 ปี หัวหน้าคณะวิจัยได้ทำการสัมภาษณ์แบบกึ่งโครงสร้าง (semi-structured interview) กับคณะทำงานของโรงพยาบาลทุกคนซึ่งประกอบด้วยกุมารแพทย์ 1 คน จิตแพทย์ 2 คน นักสังคมสงเคราะห์ 1 คน และพยาบาลจิตเวช 1 คน รวมทั้งสัมภาษณ์นักสังคมสงเคราะห์จำนวน 3 คนซึ่งเป็นผู้ดูแลเด็กของโครงการขณะที่อยู่ในสถานสงเคราะห์ ในด้านต่างๆดังแสดงต่อไปในส่วนของผลการศึกษา

ในระยะเวลาทำงาน 1 ปี มีเด็กที่อยู่ในข่ายของการถูกทารุณกรรมชัดเจนจำนวน 8 ราย อายุระหว่าง 3 เดือนถึง 14 ปี เป็นเพศชาย 2 ราย เพศหญิง 6 ราย (ดูตารางที่ 1) โดยเป็นการทารุณกรรมทางเพศ 5 ราย ทางร่างกาย 3 ราย ผู้กระทำส่วนใหญ่เป็นบุคคลในครอบครัวเดียวกับเด็ก โดยเฉพาะบิดา ผู้ที่รายงานปัญหาส่วนใหญ่เป็นบุคคลภายนอกครอบครัว เด็กถูกกระทำอย่างต่อเนื่องจนกระทั่งมีการรับทราบเรื่อง เป็นระยะเวลานานที่สุด 5 ปี ผลการตรวจวินิจฉัยโรคของเด็กแต่ละรายมีความแตกต่างกัน มีระดับความรุนแรงตั้งแต่ปานกลางจนอาจถึงแก่ชีวิต¹¹ เด็กทุกรายได้รับการช่วยเหลือเพื่อป้องกันจากการถูกกระทำซ้ำ (อ่านรายละเอียดของกรณีศึกษาของเด็กบางรายที่นำเสนอในที่นี้ได้จากวนิดา เปาอินทร์และคณะ ¹² )

1. การประเมินกับคณะทำงานของโรงพยาบาล (ดูตารางที่ 2)

1.1 การบรรลุเป้าหมายโครงการ

คณะทำงานทุกคนเข้าใจว่าโครงการนี้เป็นโครงการทดลองเพื่อหารูปแบบที่เหมาะสมกับการทำงาน แต่ยังมีความสับสนเรื่องของเป้าหมายของการปฏิบัติงาน ส่วนหนึ่งเข้าใจว่ามีเอกสารที่กำหนดเป้าหมายของทีมเป็นลายลักษณ์อักษรจากหนังสือที่กำหนดไว้ในหนังสือคำสั่งแต่งตั้งกรรมการ แต่เขียนเป้าหมายไว้ไม่ชัดเจน (ความจริงแล้วมีเพียงการกำหนดหน้าที่ของคณะทำงานอย่างกว้างๆเท่านั้น) และไม่เคยมีการพูดคุยเพื่อทำความเข้าใจเป้าหมายร่วมกัน ทำให้ไม่มีประโยชน์ในทางปฏิบัติ และประเมินได้ยากว่าเป็นไปตามเป้าหมายหรือไม่ มีข้อเสนอว่าควรจะมีเป้าหมายที่ชัดเจนในการดูแลเด็กแต่ละรายด้วย แม้ว่าการปฏิบัติงานในปัจจุบันอยู่ในระดับตติยภูมิ แต่ควรจะพยายามไปให้ถึงระดับทุติยภูมิ

1.2 ขั้นตอนการปฏิบัติงานและการส่งต่อ

คณะทำงานทุกคนทราบว่ามีการกำหนดขั้นตอนการทำงานที่เป็นลายลักษณ์อักษร โดยเฉพาะในสายแพทย์ แต่ในทางปฏิบัติจริงบางครั้งก็ไม่ได้เป็นไปตามที่ตกลงไว้ เช่น มีการลัดขั้นตอน ต้องรอให้อีกฝ่ายว่างก่อนจึงจะส่งเด็กไปได้ ทำให้การปฏิบัติงานล่าช้า บางครั้งก็มีความสับสนในบทบาทหน้าที่ ซึ่งทำให้เกิดการขัดแย้งในคณะทำงานได้ แต่ในระยะต่อมาได้มีการประชุมตกลงและปฏิบัติตามขั้นตอนที่ตกลงไว้มากขึ้น

1.3 ระยะเวลาที่เหมาะสมสำหรับการปฏิบัติงาน (คิดเป็นรายชั่วโมงต่อสัปดาห์)

ความต้องการเวลาของคณะทำงานแตกต่างไปตามลักษณะของงานที่รับผิดชอบ คือ แพทย์ต้องการ 4-6 ชั่วโมง แต่ถ้าต้องการให้งานเป็นลักษณะงานค้นคว้าวิจัยด้วยก็จะต้องการเวลามากกว่านี้ พยาบาลจิตเวช 12-14 ชั่วโมง นักสังคมสงเคราะห์ต้องการอย่างน้อย 20 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ เพราะต้องทำหน้าที่เหมือนกับเป็นผู้จัดการ (case manager) ทั้งการประสานงาน ติดตามเด็ก และงานบริหารจัดการต่างๆ

1.4 ความสัมพันธ์ระหว่างคณะทำงานกับเด็กและครอบครัว

โดยทั่วไปความสัมพันธ์อยู่ในระดับปานกลาง ความสัมพันธ์จะเป็นลักษณะผู้ทำงานแต่ละคนกับแต่ละกรณีมากกว่า ความสัมพันธ์จะดีมากระหว่างเด็กและครอบครัวกับผู้ทำงานบางคนเท่านั้น แต่ความสัมพันธ์ระหว่างเด็กกับคณะทำงานโดยรวมจะค่อนข้างห่างเหิน เด็กและครอบครัวยังไม่เห็นภาพของคณะทำงานรวม ไม่ทราบว่าคณะทำงานมีแผนช่วยเหลืออย่างไร คณะทำงานผู้หนึ่งตั้งข้อสังเกตว่าโดยส่วนใหญ่แล้ว ความสัมพันธ์ระหว่างคณะทำงานกับเด็กและครอบครัวเป็นลักษณะผู้น้อยกับผู้ใหญ่ เด็กและครอบครัวมีความเกรงกลัวคณะทำงาน คิดว่ามีอำนาจเหนือกว่าสามารถให้คุณให้โทษได้

1.5 ความพึงพอใจของคณะทำงาน

ผู้ทำงานส่วนใหญ่ยังไม่พอใจกับการบำบัดช่วยเหลือที่ได้ทำไป แต่ทุกคนให้ความเห็นว่าที่ผ่านมาโครงการสามารถช่วยเหลือเด็กและครอบครัวได้ในระดับหนึ่ง ช่วยป้องกันการกระทำซ้ำได้ มีการช่วยเหลือเด็กต่อในระยะยาว และได้รับประโยชน์จากการทำงานแบบสหวิชาชีพหลายด้าน กล่าวคือ ช่วยให้สามารถค้นหาข้อมูลเพิ่มเติมได้มากขึ้น มีความรู้ความเข้าใจในการช่วยเหลือเด็กและครอบครัวจากการได้แลกเปลี่ยนประสบการณ์กับคณะทำงานต่างวิชาชีพ และมีทักษะในการสัมภาษณ์มากขึ้น

1.6 ปัญหาและอุปสรรคอื่นๆ

การช่วยเหลือยังทำได้ในขอบเขตจำกัด ยังขาดความรู้และทักษะหลายอย่าง โดยเฉพาะทักษะในการค้นหาข้อเท็จจริง มีความยากลำบากในการติดตาม การประสานงานค่อนข้างล่าช้า มีปัญหาในการนัดหมายเด็กและ/หรือครอบครัวให้ตรงกับเวลาที่คณะทำงานว่าง เนื่องคณะทำงานบางคนก็มีเวลาค่อนข้างน้อย โดยเฉพาะในสายแพทย์

2. การประเมินกับนักสังคมสงเคราะห์ที่ดูแลเด็กในสถานสงเคราะห์ (ดูตารางที่ 3)

2.1 ความเข้าใจและความคาดหวังในโครงการ

ทุกคนรู้จักคณะทำงานจากศูนย์พิทักษ์สิทธิเด็กหรือจากประชาสงเคราะห์จังหวัด และคาดหวังว่าทีมสหวิชาชีพควรเป็นด่านแรกที่จะตรวจพบปัญหา รวบรวมข้อมูล และหาแนวทางการดูแลรักษา บางคนคาดหวังว่าทีมสหวิชาชีพน่าจะช่วยเหลือเด็กได้มากกว่านั้น โดยควรจะมีบทบาทครอบคลุมไปถึงเรื่องการเรียกร้องสิทธิเด็ก และรณรงค์ให้สังคมตระหนักและเข้าใจปัญหาด้านนี้ให้มากขึ้นด้วย

2.2 ปัญหาในการทำงานกับทีมสหวิชาชีพ

ทุกคนค่อนข้างพึงพอใจกับการทำงานของทีม ปัญหาที่พบและต้องการให้มีการปรับปรุงแก้ไขคือการประสานงานยังค่อนข้างล่าช้า และค่อนข้างเสียเวลามากเกินไปกับการปฏิบัติงานตรงจุดนี้ ทำให้ไม่มีเวลาไปดูแลเด็กอื่นๆอีกมากที่ไม่ได้อยู่ในโครงการซึ่งต้องการการช่วยเหลือแบบเดียวกัน คณะทำงานบางคนยังมีทัศนคติที่ไม่เปิดกว้างเท่าไรนัก มีความเชื่อมั่นในข้อมูลของตนเองมากกว่าคนอื่น อาจทำให้มีการดูแคลนและทำให้เกิดบรรยากาศอึดอัดสำหรับการทำงานร่วมกันได้ และเสนอว่าคณะทำงานควรเคารพในข้อมูลของผู้ร่วมงานคนอื่นๆ ดังที่ผู้ให้สัมภาษณ์ท่านหนึ่งกล่าวว่า

"...คณะทำงานควรเคารพในข้อมูลและความเห็นของแต่ละฝ่าย เพราะเด็กคนเดียวกันอาจจะให้ข้อมูลต่อผู้สัมภาษณ์แต่ละคนไม่เหมือนกัน และเด็กอาจจะเสี้ยมให้คณะทำงานแตกกันได้โดยไม่ตั้งใจ..."

2.3 การมีส่วนร่วมในการตัดสินใจร่วมกับคณะทำงาน

มีตั้งแต่น้อยถึงค่อนข้างมาก ส่วนใหญ่จะมีส่วนร่วมในขณะเข้าร่วมประชุมกับทีมสหวิชาชีพ

2..4 ข้อเสนอแนะในการปรับปรุงการทำงาน

มีการเสนอแนะว่าควรมีผู้ทำหน้าที่เป็นเจ้าของเรื่อง (case worker) ซึ่งเป็นนักสังคมสงเคราะห์และทำงานเต็มเวลา ควรจะมีวิชาชีพที่หลากหลายในคณะทำงานมากกว่านี้ และควรจะมีครูอยู่ในคณะทำงานด้วยเพราะครูเป็นผู้ที่อยู่ใกล้ชิดกับเด็กมากรองจากผู้ปกครอง รวมทั้งน่าจะมีตำรวจอยู่ในคณะทำงานด้วย

การได้รับรายงานเด็กที่ถูกทารุณกรรม 8 รายในรอบ 1 ปีที่ผ่านมา คาดว่าน่าจะเป็นข้อมูลที่น่าจะต่ำจากความเป็นจริงอยู่มาก เนื่องจากชุมชนในจังหวัดปทุมธานีเป็นชุมชนที่ประกอบด้วยผู้ใช้แรงงานเป็นจำนวนมาก มีการเคลื่อนย้ายแรงงานสูง คนจำนวนมากจากต่างพื้นที่อพยพมาอยู่ในจังหวัด และมีสภาพความเป็นอยู่อย่างแออัด

ภายหลังปฏิบัติงานได้ 1 ปี โครงการได้รับความสำเร็จในระดับหนึ่ง กล่าวคือ สามารถจัดตั้งองค์กรสหวิชาชีพเพื่อดูแลเด็กถูกทารุณกรรมขึ้นเป็นครั้งแรกในประเทศไทย โดยมีศูนย์กลางอยู่ในโรงพยาบาลซึ่งอยู่ใกล้ชุมชน แม้ว่าจะมีความยุ่งยากในการจัดตั้งเนื่องจากมีหลายหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง แต่ผลการปฏิบัติงานก็สามารถช่วยแก้ปัญหาในเรื่องการป้องกันการกระทำซ้ำ มีการทำงานเป็นระบบและต่อเนื่อง เช่น มีการประชุมที่สม่ำเสมอและมีการพัฒนาแบบฟอร์มบันทึกข้อมูล เป็นต้น

อย่างไรก็ตามคณะทำงานเห็นสมควรว่ายังมีปัญหาอีกมากที่สมควรได้รับการปรับปรุงแก้ไขอย่างเร่งด่วน เพื่อการทำงานที่มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น พอสรุปได้เป็นประเด็นใหญ่ๆดังนี้

1. การขาดเป้าหมายของการปฏิบัติงานที่ชัดเจน โดยเฉพาะเป้าหมายในการบำบัดรักษาเด็กแต่ละราย ควรมีการกำหนดให้ชัดเจน สามารถวัดได้⁸ มีการทำความเข้าใจร่วมกัน และมีการทบทวนบ่อยๆ

2. การขาดนักสังคมสงเคราะห์ที่ทำหน้าที่เป็นผู้ดูแล (case manager) ซึ่งควรผู้ที่ปฏิบัติงานเต็มเวลาและไม่มีงานประจำอื่นๆ อันเป็นบุคคลที่จะทำให้แผนการดูแลรักษาฟื้นฟูไม่หยุดชะงัก และทำให้งานเป็นลักษณะเชิงรุกมากขึ้น ซึ่งนับว่าเป็นภาระที่หนัก และอาจก่อให้เกิดปัญหาได้ในระยะยาว การศึกษาโดย Fryer และคณะ¹³ ซึ่งทำการสำรวจความคิดเห็นของนักสังคมสงเคราะห์ที่ดูแลเด็กทั่วประเทศในสหรัฐอเมริกาพบว่า ส่วนใหญ่มีภาระงานมากเกินไป เนื่องจากมีจำนวนเด็กที่ต้องดูแลมาก และมีเวลาศึกษาค้นคว้าน้อย ส่งผลให้เกิดความท้อถอยในการทำงานได้ การมอบหมายภาระงานอย่างเหมาะสมและมีส่งเสริมให้ได้รับการฝึกอบรมเพิ่มเติม จะช่วยให้นักสังคมสงเคราะห์มีความพึงพอใจ และมีความมั่นใจในการดูแลเด็กและครอบครัวมากขึ้น

3. ความสัมพันธ์ระหว่างคณะทำงานกับเด็กและครอบครัวที่ไม่ดีนัก และเด็กและครอบครัวบางรายยังมีความเกรงกลัวคณะทำงาน อาจเกิดจากการที่คณะทำงานไม่เคยเชิญเด็กและครอบครัวเข้ามาร่วมประชุมด้วย ทำให้ไม่ได้เข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลรักษาและการตัดสินใจ จึงมองไม่เห็นความสำคัญและไม่ให้ความร่วมมือ การศึกษาโดย Regional Research Institute ร่วมกับ Child Welfare Partnership ของมหาวิทยาลัยแห่งรัฐพอร์ทแลนด์ ประเทศสหรัฐอเมริกา¹⁴ พบว่า ถ้าเด็กและครอบครัวได้เข้ามามีส่วนร่วมในกระบวนการวางแผนและการตัดสินใจของคณะทำงานแล้ว ความเข้าใจและความร่วมมือกับคณะทำงานจะดีขึ้น

4. การขาดความรู้ ความเชี่ยวชาญ และทักษะในการดูแลเด็กถูกทารุณกรรมและครอบครัว เนื่องจากคณะทำงานยังขาดผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจิตเด็ก เช่น จิตแพทย์เด็กหรือนักจิตวิทยาเด็ก ที่จะมาร่วมปฏิบัติงานและให้คำปรึกษา และประเทศไทยยังขาดข้อมูลและความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการดูแลเด็กถูกทารุณกรรมอยู่มาก เช่น ข้อมูลความชุกของการถูกทำร้ายทางร่างกาย ทางเพศ และทางจิตใจ ความรู้และทักษะในการสัมภาษณ์และการปฏิบัติต่อเหยื่อ ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ พยาธิสภาพทางร่างกายและจิตใจ ค่านิยมและวัฒนธรรมที่ส่งผลให้การดูแลเด็กถูกทารุณกรรมในประเทศไทยอาจมีความแตกต่างจากประเทศอื่นๆ คำถามเหล่านี้ต้องการงานวิจัยสนับสนุนอีกจำนวนมาก เพื่อช่วยให้การดูแลรักษา ฟื้นฟูเป็นไปได้อย่างมีประสิทธิภาพ และช่วยป้องกันไม่ให้มีการทารุณกรรมเด็กเกิดขึ้น

รูปแบบการทำงานแบบสหวิชาชีพเพื่อช่วยเหลือเด็กถูกทารุณกรรมเป็นรูปแบบที่มีความเป็นไปได้ในทางปฏิบัติ สามารถป้องกันการกระทำซ้ำและช่วยเหลือเด็กได้ในระยะยาว แม้จะพบว่ามีปัญหาและอุปสรรคมาก แต่ก็ควรที่จะได้รับการสนับสนุนจากรัฐบาลและหน่วยงานต่างๆ และควรส่งเสริมให้มีการจัดตั้งคณะทำงานในท้องถิ่นต่างๆทั่วประเทศ

คณะผู้วิจัยขอขอบคุณ CIDA (Canadian International Development Agency) ที่ให้ความสนับสนุนในการทำวิจัย

เอกสารอ้างอิง

1. อุมาพร ตรังคสมบัติ. Child Sexual Abuse in Thailand: A Qualitative Assessment of the Situation and Needs of Sexually Abused Children. บทคัดย่อในการประชุมวิชาการประจำปีครั้งที่ 27 ของราชวิทยาลัยจิตแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย และกรมสุขภาพจิต วันที่ 18-19 พฤศจิกายน 2542 อาคารเฉลิมพระบารมี 50 ปี กรุงเทพฯ.

2. อุมาพร ตรังคสมบัติ. สภาพปัญหาและความต้องการทางสุขภาพของโสเภณีเด็กในประเทศไทย. บทคัดย่อในการประชุมวิชาการประจำปีครั้งที่ 27 ของราชวิทยาลัยจิตแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย และกรมสุขภาพจิต วันที่ 18-19 พฤศจิกายน 2542 อาคารเฉลิมพระบารมี 50 ปี กรุงเทพฯ.

3. อินทิรา พัวสกุล, เบญจพร ปัญญายง, รสสุคนธ์ สุปัญญา. การทารุณทางเพศในเด็ก: รายงานผู้ป่วย 16 ราย. บทคัดย่อในการประชุมวิชาการสุขภาพจิตของกรมสุขภาพจิต วันที่ 25-27 สิงหาคม 2542 โรงแรม ดิเอมเมอรัลด์ กรุงเทพฯ.

4. Hochstadt NJ, Harwicke NJ. How effective is the multidisciplinary approach? A follow-up study. Child Abuse Negl 1985; 9: 365-72.

5. Watt JW. Protective services teams: the social worker as liaison. Health Soc Work 1985; 10: 191-8.

6. Munro E. Common errors of reasoning in child protection work. Child Abuse Negl 1999; 23: 745-58.

7. Gustafsson LH, Lagerberg D, Larson B, et al. Collaboration in practice. Experiences from a multidisciplinary research project on child abuse and neglect. Acta Paediatr Scand 1979 (suppl); 275: 126-31.

8. Wilson EP. Multidisciplinary approach to child protection. In Ludwig S, Kornberg AE, eds, Child abuse a medical reference. 2^nd ed. NY: Churchill Livingstone, 1992: 79-84.
9. Crocker D. Innovative models for rural child protection teams. Child Abuse Negl 1996; 20: 205-11.
10. สุชาติ อินทรประสิทธ์. คำสั่งแต่งตั้งคณะทำงานการดูแลเด็กถูกทารุณกรรม. ลงวันที่ 14 ตุลาคม 2541. ปทุมธานี: คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์, 2541.

11. Brown K. เอกสารประกอบการฝึกอบรมเรื่อง การวิจัยหามาตรฐานการดูแลเด็กขั้นต่ำ และดัชนีชี้วัดปัจจัยเสี่ยงที่ก่อให้เกิดการละเมิดสิทธิเด็ก. กรุงเทพมหานคร. มูลนิธิศูนย์พิทักษ์สิทธิเด็ก. 2542.

12. วนิดา เปาอินทร์, ทิพวรรณ หรรษคุณาชัย, ปริทัศน์ วาทิกทินกร, ตะวันชัย จิรประมุขพิทักษ์. การร่วมมือระหว่างหน่วยงานเพื่อช่วยเหลือเด็กถูกทารุณกรรม: รายงานกรณีศึกษา 6 ราย. กุมารเวชสารก้าวหน้า 2542; 6: 73-8.

13. Fryer GE Jr, Poland JE, Bross DC, et al. The child protective service worker: a profile of needs, attitudes, and utilization of professional resources. Child Abuse Negl 1988; 12; 481-90.
14. The Regional Research Institute & Child Welfare Partnership. System of Care Evaluation: Current Report. 1998.

ตารางที่ 1 สรุปเปรียบเทียบข้อมูลเด็กที่ถูกทำร้าย

*ความหมายของระดับความรุนแรง (ดูรายละเอียดใน Brown ¹²)

1. น้อย หมายถึงการทารุณกรรมที่เกิดขึ้นน้อยครั้ง และไม่เกิดการบาดเจ็บหรือผลกระทบที่ตามมาในระยะยาวหรือเกิดน้อยมาก

2. ปานกลาง หมายถึงการทารุณกรรมที่เกิดขึ้นค่อนข้างบ่อยและค่อนข้างรุนแรง แต่ไม่ทำให้ถึงกับบาดเจ็บสาหัสหรือเกิดผลกระทบรุนแรงในระยะยาว

3. มาก หมายถึงการทารุณกรรมที่เกิดขึ้นบ่อย หรือไม่บ่อยแต่รุนแรงซึ่งมีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดผลกระทบในระยะยาวที่รุนแรง

4. อาจถึงแก่ชีวิต หมายถึงการทารุณกรรมอย่างรุนแรงที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องมานานหรือการทารุณกรรมที่รุนแรงมากซึ่งอาจถึงแก่ชีวิต

ตารางที่ 2: การประเมินกับคณะทำงาน

ตารางที่ 3 : การประเมินกับนักสังคมสงเคราะห์ที่ดูแลเด็ก