วัตถุประสงค์ ศึกษาประสิทธิภาพของยา clonazepam ชนิดฉีดเข้ากล้ามในขนาด 1 และ 2 มก. เพื่อรักษาพฤติกรรมก้าวร้าวของผู้ป่วยโรคจิตขณะอยู่ในโรงพยาบาล

วิธีการศึกษา สุ่มตัวอย่างผู้ป่วยโรคจิตที่มีพฤติกรรมก้าวร้าวขณะรักษาตัวในโรงพยาบาลสวนปรุงจำนวน 49 ราย ผู้ป่วยจะได้รับยา clonazepam ชนิดฉีดเข้ากล้ามขนาด 1 หรือ 2 มก. และได้รับการประเมินความรุนแรงของพฤติกรรมก้าวร้าวโดย Staff Observation Aggression Scale (SOAS) ก่อนได้รับยาฉีด หลังได้รับยาฉีด 30 และ 60 นาที ตามลำดับ แล้วนำข้อมูลมาวิเคราะห์โดยใช้สถิติ student t-test

ผลการศึกษา ผู้ป่วยที่ได้รับยา clonazepam ชนิดฉีดเข้ากล้าม ทั้งขนาด 1 และ 2 มก. มีค่าเฉลี่ยของคะแนนพฤติกรรมก้าวร้าวลดลงหลังได้รับยาที่ 30 และ 60 นาทีอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.05) และเมื่อเปรียบเทียบผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่มนี้ พบว่า ไม่มีความแตกต่างของค่าเฉลี่ยของคะแนนพฤติกรรมก้าวร้าวที่ลดลงหลังจากได้รับยาฉีดที่ 30 และ 60 นาทีอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p>0.05)

สรุป clonazepam ชนิดฉีดเข้ากล้าม มีประสิทธิภาพในการลดพฤติกรรมก้าวร้าวในผู้ป่วยโรคจิต และ clonazepam ขนาด 1 มก. สามารถลดพฤติกรรมก.้าวร้าวได้ภายใน 30 นาที

วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2542;44(2): 134-139.

คำสำคัญ ผู้ป่วยโรคจิต พฤติกรรมก้าวร้าว clonazepam, Staff Observation Aggression Scale (SOAS)

* โรงพยาบาลสวนปรุง ถนนช่างหล่อ อำเภอเมือง จังหวัดเชียงใหม่ 50100

Paritat Silpakit, M.D.*
Kittipong Sanichwanakul, M.D.*
Phunnapa Kittirattanapaiboon, M.D.*
Kittiwan Tiam-Kaew, M.D.*
Surachet Pongtanya, M.D.*

Objective The purpose of this study was to examine the efficacy of intramuscular clonazepam in the treatment of violent hospitalized psychotic patients.

Method Forty-nine violent hospitalized psychotic patients were randomly assigned to two groups receiving clonazepam 1 or 2 mg intramuscularly. The assessment of the severity of violence was done by trained nurses using Staff Observation Aggression Scale (SOAS) at baseline, 30, and 60 minutes after treatment. The data was analyzed by student t-test.

Results Mean aggression score was reduced significantly in both groups of patients (clonazepam 1 or 2 mg I.M.) at 30 and 60 minutes after treatment (p<0.05). Comparing between two groups of patients, the aggression score was not different significantly at 30 and 60 minutes after treatment (p>0.05).

Conclusion Intramuscular clonazepam was effective and safe in treatment of violent psychotic patients. One milligram of clonazepam can decrease violent behavior within 30 minutes.

J Psychiatr Assoc Thailand 1999; 44(2): 134-139.

Keywords : psychotic patients, violence, clonazepam, Staff Observation Aggression Scale (SOAS)

พฤติกรรมก้าวร้าวเป็นเหตุผลสำคัญเหตุผลหนึ่งที่ทำให้ผู้ป่วยจิตเวชต้องเข้ารักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล และพบว่ายังมีผู้ป่วยบางรายที่คงมีพฤติกรรมก้าวร้าวอยู่เป็นครั้งคราวขณะอยู่ในโรงพยาบาล ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับชนิดและความรุนแรงของอาการผู้ป่วย ปัจจัยแวดล้อม และอื่น ๆ เมื่อแพทย์พิจารณาแล้วเห็นว่าผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมพฤติกรรมของตนได้ แพทย์จึงจำเป็นต้องใช้ยาฉีดเข้ากล้าม เพื่อลดหรือหยุดพฤติกรรมก้าวร้าวนั้นอย่างรวดเร็ว การใช้ยารักษาโรคจิตชนิดฉีดเข้ากล้าม เช่น haloperidol หรือ chlorpromazine ในการลดพฤติกรรมก้าวร้าวนั้นเป็นที่ยอมรับกันทั่วไป อย่างไรก็ตามยาในกลุ่มนี้ก็อาจทำให้เกิดผลข้างเคียงต่าง ๆ ขึ้นได้ เช่น เกิดกลุ่มอาการ extrapyramidal side effect หรือความดันโลหิตต่ำ เป็นต้น ¹

จากเหตุผลดังกล่าว จึงมีผู้นำยาในกลุ่ม benzodiazepines มาใช้ในการลดพฤติกรรมก้าวร้าวแทนยารักษาโรคจิต เพราะพบว่ายากลุ่มนี้มีประโยชน์ในการลดพฤติกรรมก้าวร้าวทั้งระยะสั้นและระยะยาว และ สามารถให้ชนิดกินในผู้ป่วยที่ยังพอควบคุมตัวเองได้ ¹ ส่วนกรณีฉุกเฉินที่ต้องให้ยาฉีดเข้ากล้ามนั้น พบว่า lorazepam เป็นยาที่นิยมใช้และมีผลในการควบคุมพฤติกรรมก้าวร้าวได้ดีใกล้เคียงกับ haloperidol ² เนื่องจากยานี้ถูกดูดซึมอย่างรวดเร็วและออกฤทธิ์ได้แน่นอน เมื่อเปรียบเทียบกับ diazepam หรือ chlordiazepoxide³ Chouinard และคณะ ได้ศึกษาการใช้ยา clonazepam ขนาด 1-2 มก. ชนิดฉีดเข้ากล้าม ในผู้ป่วยโรคจิตที่มีอาการกระวนกระวาย (agitated psychotic patients) เพื่อสงบอาการของผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว (rapid tranquiliza-tion) พบว่าได้ผลดี ปลอดภัย แต่ออกฤทธิ์ช้ากว่ายา haloperidol ชนิดฉีดเข้ากล้าม ⁴

เนื่องจากในประเทศไทยยังไม่มีการนำเข้า lorazepam ชนิดฉีด อภิชาติ ดำรงไชย และคณะ จึงได้ทำการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยา clonazepam และ haloperidol เมื่อให้ยาทั้งสองชนิดฉีดเข้ากล้ามในการลดพฤติกรรมก้าวร้าวในผู้ป่วยจิตเภท พบว่า clonazepam มีประสิทธิภาพในการลดพฤติกรรมก้าวร้าวได้ใกล้เคียงกับ haloperidol⁵

การศึกษาครั้งนี้ คณะผู้วิจัยจึงต้องการศึกษาเพิ่มเติมถึงขนาดของยา clonazepam ที่มีประสิทธิภาพในการลดพฤติกรรมก้าวร้าว ในผู้ป่วยโรคจิตที่เป็นคนไทย ทั้งในผู้ป่วยจิตเภทและโรคจิตจากสาเหตุอื่น ขณะรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล

ผู้ป่วยโรคจิตชายที่มีอายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไป และมีพฤติกรรมก้าวร้าวขณะอยู่ระหว่างการรักษาเป็น

ผู้ป่วยในของโรงพยาบาลสวนปรุงจะถูกคัดเลือกเพื่อเข้าร่วมในการวิจัย โดยผู้ป่วยจะต้องไม่ได้รับยาฉีดใด ๆ เช่น ยารักษาโรคจิตชนิดออกฤทธิ์ระยะสั้น (haloperidol หรือ chlorpromazine) มาน้อยกว่า 8 ชั่วโมงหรือยารักษาโรคจิตชนิดออกฤทธิ์ปานกลาง (zuclopentixol acetate) มาน้อยกว่า 3 วัน และก่อนเข้าร่วมโครงการ

ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะต้องไม่มีประวัติแพ้ยา haloperidol หรือ clonazepam และไม่มีประวัติโรคทางกายที่รุนแรง เช่น โรคตับ ไต มะเร็ง หรือทราบว่ามีผลการตรวจเลือด HIV เป็นบวก

ผู้ป่วยจะได้รับการประเมินระดับ ความรุนแรงของพฤติกรรมก้าวร้าว ด้วย Staff Observation Aggression Scale (SOAS)⁶ ซึ่งเป็นมาตรวัดที่สร้างขึ้นโดย Palmstierna และ Wistedt⁶ เพื่อประเมินความรุนแรงและความถี่ของพฤติกรรมก้าวร้าวสำหรับผู้ป่วยจิตเวชที่รักษาอยู่ในโรงพยาบาล โดยจะประเมินทั้งหมด 5 ด้าน คือ (1) สาเหตุที่ทำให้มีพฤติกรรมก้าวร้าว (2) วิธีการที่ผู้ป่วยกระทำ (3) เป้าหมายที่ถูกกระทำ (คนหรือสิ่งของ) (4) ผลลัพธ์ที่เกิดต่อผู้ถูกกระทำ และ (5) วิธีการที่จะหยุดพฤติกรรมก้าวร้าว โดยจะให้คะแนนความรุนแรงของพฤติกรรมก้าวร้าว ตั้งแต่ 0 ถึง 4 ในด้านที่ 2, 3 และ 4 และคะแนนรวมจะมีค่าตั้งแต่ 0-12 คะแนน (ภาคผนวก 1) พยาบาลประจำตึกที่ผ่านการฝึกอบรมในการใช้แบบประเมินดังกล่าวมาแล้ว จะเป็นผู้ประเมินผู้ป่วยที่ถูกคัดเลือก หลังจากนั้นจะทำการสุ่มตัวอย่างอย่างง่าย เพื่อกำหนดว่าผู้ป่วยรายใดจะได้รับยา clonazepam 1 มก. หรือ clonazepam 2 มก. ด้วยการฉีดเข้ากล้าม จำนวน 1 ครั้ง และทำการประเมิน ระดับความรุนแรงของพฤติกรรมก้าวร้าวซ้ำ ภายหลังฉีดยาไปแล้ว 30 และ 60 นาที ตามลำดับ คะแนนที่ประเมินได้จะถูกนำมาเปรียบเทียบภายในกลุ่มโดย paired-samples t-test และ ระหว่างกลุ่มโดย independent-samples t-test

การประเมินผลข้างเคียงเช่น การเกิด extrapyramidal side effect หรืออื่น ๆ จะรายงานในเชิงพรรณนา

มีผู้ป่วยโรคจิตชาย ถูกคัดเลือกเพื่อเข้าร่วมในการวิจัย จำนวน 49 ราย อายุเฉลี่ย 30.14 ปี (SD=10.94) จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับยา clonazepam 1 มก. และ clonazepam 2 มก. เท่ากับ 27 และ 22 ราย ตามลำดับ ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคตามหลักเกณฑ์ของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน (DSM-IV)⁷ และมีลักษณะข้อมูลพื้นฐาน ดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย

ค่าเฉลี่ยของคะแนนพฤติกรรมก้าวร้าวในผู้ป่วยก่อนที่จะได้รับ clonazepam ขนาด 1 มก. และ 2 มก. เท่ากับ 3.74 และ 4.00, หลังจากได้รับยา 30 นาที เท่ากับ 0.67 และ 0.55, และหลังจากได้รับยา 60 นาที เท่ากับ 0.26 และ 0.50 ตามลำดับ (ตารางที่ 2) ซึ่งพบว่ามีความแตกต่างของค่าเฉลี่ยคะแนนพฤติกรรมก้าวร้าวในกลุ่มเดียวกัน ก่อนได้รับยาและหลังจากได้รับยา 30 นาทีและ 60 นาที ในทั้ง 2 ขนาด อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.05) แสดงว่า clonazepam มีประสิทธิภาพในการลดพฤติกรรมก้าวร้าวในผู้ป่วยโรคจิต

ตารางที่ 2 ค่าเฉลี่ยของคะแนนพฤติกรรมก้าวร้าวจาก Staff Observation Aggression Scale (SOAS) ในผู้ป่วยที่ได้รับยา clonazepam 1 และ 2 มก.

ค่าเฉลี่ยของคะแนนพฤติกรรมก้าวร้าวในผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม ก่อนการให้ยาไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (ตารางที่ 3) และหลังจากผู้ป่วยได้รับยาฉีดแล้ว 30 นาทีและ 60 นาที ไม่พบความแตกต่างของค่าเฉลี่ยคะแนนพฤติกรรมก้าวร้าวระหว่างกลุ่มอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p>0.05) แสดงว่าประสิทธิภาพของยา clonazepam ในขนาด 1 และ 2 มก. ไม่มีความแตกต่างกันในการลดพฤติกรรมก้าวร้าวในผู้ป่วยจิตเวช อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p>0.05)

ตารางที่ 3 เปรียบเทียบค่าเฉลี่ยของคะแนนพฤติกรรมก้าวร้าวจาก Staff Observation Aggression Scale ระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับยา clonazepam 1 และ 2 มก. ณ เวลาต่าง ๆ กัน

ไม่พบรายงานผลข้างเคียงของยาใด ๆ ในผู้ป่วยที่ได้รับ clonazepam 1 มก. ส่วนในผู้ป่วยที่ได้รับยา clonazepam 2 มก. พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะง่วงซึมหลังจากได้รับยา

จากผลการศึกษายืนยันว่า clonazepam ชนิดฉีดเข้ากล้าม มีประสิทธิภาพในการลดพฤติกรรมก้าวร้าวในผู้ป่วยโรคจิตได้ ซึ่งสอดคล้องกับความเห็นของ Bick และ Hannah ที่พบว่า benzodiazepine ชนิดฉีดเข้ากล้ามเช่น lorazepam สามารถใช้แทนยารักษาโรคจิตในผู้ป่วยจิตเวชที่มีพฤติกรรมก้าวร้าวได้² และสอดคล้องกับการศึกษาของ Chouinard ที่พบว่า clonazepam ชนิดฉีดเข้ากล้ามมีประสิทธิภาพในการสงบผู้ป่วยโรคจิตที่มีอาการกระวนกระวาย (agitated psychotic patients) ได้อย่างรวดเร็ว (rapid tranquilization) โดยได้ผลใกล้เคียงกับ haloperidol ชนิดฉีดเข้ากล้าม แต่ clonazepam มีผลข้างเคียงน้อยกว่า³

อภิชาติและคณะ ได้ศึกษาการใช้ clonazepam ชนิดฉีดเข้ากล้ามเฉพาะในผู้ป่วยจิตเภท พบว่า clonazepam มีประสิทธิภาพในการลดพฤติกรรมก้าวร้าวได้ไม่แตกต่างจากการใช้ยา haloperidol ⁵ จากการวิจัยนี้ได้ศึกษาเพิ่มเติมถึงขนาดยาที่เหมาะสมในการลดพฤติกรรมก้าวร้าวทั้งในผู้ป่วยจิตเภทและผู้ป่วยโรคจิตจากสาเหตุอื่น ๆ พบว่า clonazepam ในขนาด 1 หรือ 2 มก. ไม่มีประสิทธิภาพแตกต่างกัน ในการลดพฤติกรรมก้าวร้าวอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ขณะเดียวกัน clonazepam 2 มก. มีฤทธิ์ข้างเคียงในผู้ป่วยบางรายโดยทำให้ผู้ป่วยง่วงซึมค่อนข้างมาก คณะผู้วิจัยจึงมีความเห็นว่า clonazepam ขนาด 1 มก. ก็น่าจะเพียงพอในการลดพฤติกรรมก้าวร้าวในผู้ป่วยโรคจิต และมีผลข้างเคียงน้อยกว่าการให้ยารักษาโรคจิต

แม้ผลการศึกษาจะพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มีพฤติกรรมก้าวร้าวลดลงอย่างมีนัยสำคัญที่ 30 นาที และ 60 นาทีก็ตาม แต่ถ้าสังเกตในคะแนนโดยละเอียดจะพบว่า คะแนนพฤติกรรมก้าวร้าวของผู้ป่วยที่ได้รับ clonazepam 1 มก. ที่ 30 และ 60 นาที มีค่าลดลงมาก (0.67, 0.26) เมื่อเปรียบเทียบกับคะแนนพฤติกรรมก้าวร้าวของผู้ป่วยที่ได้รับ clonazepam 2 มก. ที่ 30 และ 60 นาที ซึ่งมีค่าลดลงเพียงเล็กน้อย (0.55, 0.50) แม้จะไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติก็ตาม อาจเกิดจากคะแนนพฤติกรรมก้าวร้าวที่เวลาเริ่มต้นในกลุ่ม clonazepam 2 มก. สูงกว่าในกลุ่ม clonazepam 1 มก. (4.00, 3.74) จึงควรศึกษาในประเด็นนี้เพิ่มเติมต่อไป

นอกจากนี้จากการศึกษายังพบว่า clonazepam สามารถลดพฤติกรรมก้าวร้าวทั้งในผู้ป่วยจิตเภทและผู้ป่วยโรคจิตจากสาเหตุอื่น ๆ เช่น โรคอารมณ์แปรปรวน โรคจิตจากสารเสพติด โรคจิตที่พบร่วมกับโรคลมชักได้ผลดีอีกด้วย

อย่างไรก็ตาม งานวิจัยนี้ยังมีข้อจำกัดบางประการ เช่น พยาบาลประจำตึกโดยเฉพาะในเวรดึกซึ่งมีจำนวนพยาบาลน้อย ทำให้บางครั้งพยาบาลผู้ประเมินคะแนนพฤติกรรมก้าวร้าวอาจทราบว่าผู้ป่วยรายใดได้รับยาชนิดใด และอาจทำให้เกิดอคติในการประเมินคะแนนได้ จึงขอเสนอแนะให้ทำการศึกษาเพิ่มเติมโดยวิธี double blind ในการให้ยาและผู้ประเมินคะแนน รวมทั้งเพิ่มจำนวนผู้ป่วยในกลุ่มโรคจิตจากสาเหตุอื่นให้มากขึ้น และศึกษาถึงประสิทธิภาพของ clonazepam ในการลดพฤติกรรมก้าวร้าวในระยะยาวต่อไป

clonazepam สามารถลดพฤติกรรมก้าวร้าวในผู้ป่วยโรคจิตได้ โดยมีผลข้างเคียงน้อย พบว่าการฉีดยาในขนาด 1 มก. เข้ากล้ามสามารถลดพฤติกรรมก้าวร้าวได้ภายใน 30 นาที และใช้ได้ผลทั้งในกลุ่ม ผู้ป่วย

จิตเภทและผู้ป่วยโรคจิตจากสาเหตุอื่น ๆ