วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย
Journal of the Psychiatrist Association of Thailand
ISSN: 0125-6985
บรรณาธิการ มาโนช หล่อตระกูล
Editor: Manote Lotrakul, M.D.

วัตถุประสงค์ เพื่อศึกษาขนาดของยารักษาโรคจิตที่ผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังได้รับและปัจจัยที่เกี่ยวข้อง โดยติดตามเป็นเวลา 10 ปี

วิธีการศึกษา เป็นการศึกษาแบบย้อนหลัง โดยกลุ่มตัวอย่างเป็นผู้ป่วยจิตเภทที่โรงพยาบาลสมเด็จเจ้าพระยา และมารับบริการที่แผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลตั้งแต่ปี 2531 ถึงปี 2541 เก็บรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับตัวแปรต่าง ๆ และขนาดของยารักษาโรคจิตที่ผู้ป่วยแต่ละคนได้รับ แล้วนำมาวิเคราะห์ทางสถิติ

ผลการศึกษา ผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังที่มารับบริการอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ปี 2531 ถึงปี 2541 มีจำนวนทั้งหมด 199 คน เป็นเพศชาย 133 คน เพศหญิง 66 คน ในปี 2531 ได้รับยารักษาโรคจิตโดยมีขนาดยาเมื่อเทียบเป็น chlorpromazine equivalent เฉลี่ยเท่ากับ 574.55 ? 610.52 มก.ต่อวัน แต่ในปี 2541 ได้รับยารักษาโรคจิตขนาดยาเมื่อเทียบเป็น chlorpromazine equivalent เฉลี่ยเท่ากับ 471.53 ? 422.39 มก.ต่อวัน ซึ่งขนาดยาที่ได้รับลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ 0.05 และเมื่อศึกษาเป็นรายบุคคล พบว่า ผู้ป่วยจำนวน 106 คน (ร้อยละ 53.3) ได้รับยาขนาดลดลง และจำนวน 12 คน (ร้อยละ 6.0) ได้รับยาขนาดเท่าเดิม และจำนวน 81 คน (ร้อยละ 40.7) ได้รับยาขนาดเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยมากกว่าร้อยละ 70 ได้รับยาในขนาด chlorpromazine equivalent ต่ำกว่า 600 มก.ต่อวัน ทั้งในปี 2531 และปี 2541 ปัจจัยที่สัมพันธ์กับขนาดของยารักษาโรคจิตคือ เพศ อายุ และจำนวนครั้งที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาล

สรุป ผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังที่ติดตามมาเป็นเวลา 10 ปี ส่วนใหญ่แล้วได้รับยารักษาโรคจิตในขนาดที่ลดลง ซึ่งผลจากการศึกษานี้จะได้นำไปสร้างแนวทางมาตรฐานในการรักษาผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังต่อไป

วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2542; 44(2): 125-133.

คำสำคัญ : ขนาดของยารักษาโรคจิต โรคจิตเภทเรื้อรัง 

* โรงพยาบาลสมเด็จเจ้าพระยา คลองสาน กรุงเทพ ฯ 10600

Antipsychotic Drug Doses in Chronic Schizophrenia : A 10-Year Follow-Up Study

Thanand Piyasirisilp, M.D.*
Piyapong Chungsamanukool, M.D.*

Abstract

Objective To evaluate antipsychotic dosing patterns in chronic schizophrenic patients over a 10-year interval.

Method A retrospective study conducted in Somdet Chaopraya Hospital evaluating the antipsychotic dosing patterns in 199 schizophrenic patients who attended the outpatient clinic from 1988 to 1998.

Results The mean daily dose of antipsychotic drug in schizophrenic patients decreased significantly from 574.55 ? 610.52 mg. chlorpromazine equivalent in 1988 to 471.53 ? 422.39 mg. chlorpromazine equivalent in 1998. One hundred and six patients (53.3 %) received decreasing doses, 12 patients (6.0 %) maintained stable doses and 81 patients (40.7 %) received increasing doses. Interestingly, more than seventy percent of the patients received a daily dose lower than 600 mg. chlorpromazine equivalent. Age, sex and number of admissions are factors influencing antipsychotic dosing patterns.

Conclusion Most of chronic schizophrenic patients received decreasing doses within a 10 year period. The results of this study will be statistical basis for the development of standard treatment guideline for chronic schizophrenic patients in Thailand.

J Psychiatr Assoc Thailand 1999;44(2): 125-133.

Key words : antipsychotic drug dosing, chronic schizophrenia

* Somdet Chaopraya Hospital, Klongsan, Bangkok 10600

 บทนำ

โรคจิตเภทเป็นโรคที่มีความสำคัญ เนื่องจากผู้ป่วยจิตเภทส่วนหนึ่ง มีการดำเนินโรคเรื้อรัง จึงมีความจำเป็นต้องได้รับยารักษาโรคจิตอย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันการกำเริบ (relapse) และช่วยให้ผู้ป่วยสามารถใช้ชีวิตอยู่ในสังคมได้ตามปกติ

แต่ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ว่า ผู้ป่วยจิตเภทสมควรได้รับยารักษาโรคจิตขนาดเท่าใดจึงจะเหมาะสม แนวทางของการรักษาโรคจิตเภทในปัจจุบัน ทั้งที่ปรากฏในตำราภาษาไทยและต่างประเทศ^1,2 ต่างเห็นพ้องกันว่า แพทย์สมควรลดขนาดยาลงให้ต่ำสุดเท่าที่จะควบคุมอาการทางจิตของผู้ป่วยได้ อีกทั้งยังเป็นการลดฤทธิ์อันไม่พึงประสงค์จากยาและช่วยให้ผู้ป่วยร่วมมือกับการรักษามากขึ้น ³

การศึกษาเกี่ยวกับขนาดของยารักษาโรคจิตกับผลการรักษา^4,5 สรุปว่า ขนาดปานกลางของยารักษาโรคจิต ซึ่งเทียบเป็น chlorpromazine equivalent (CPZ equivalent) 500-600 มก.ต่อวัน มักเพียงพอต่อการรักษาโรคจิตเฉียบพลันและการควบคุมอาการทางจิตของผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรัง ส่วนขนาดยาที่สูงกว่านี้ โดยทั่วไปไม่ได้ทำให้ผลการรักษาดีขึ้น

นอกจากนี้ การศึกษาถึงระดับ dopamine receptor ในสมอง^6,7 ซึ่งมีรากฐานมาจากทฤษฎีที่อธิบายฤทธิ์ของยารักษาโรคจิตที่ใช้กันอยู่ในปัจจุบัน ก็สรุปว่า haloperidol ขนาด 4 มก.ต่อวัน สามารถจับตัวกับ D₂ dopamine receptor ได้มากกว่าร้อยละ 80 ดังนั้น haloperidol เพียง 4 มก.ต่อวัน จึงน่าจะเพียงพอต่อการรักษาอาการทางจิตของผู้ป่วยจิตเภท

แม้แนวทางการรักษาตามตำราและงานวิจัยต่าง ๆ ข้างต้นจะสอดคล้องกันว่า ไม่สมควรใช้ยารักษาโรคจิตขนาดสูงในการรักษาผู้ป่วยจิตเภท แต่จากการวิจัยเชิงสำรวจเกี่ยวกับเวชปฏิบัติทางคลินิกในสถานพยาบาลต่าง ๆ ของต่างประเทศหลายรายงานพบว่า ^8-10 ผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังคงได้รับยารักษาโรคจิตขนาดเมื่อเทียบเป็น CPZ equivalent สูงกว่า 600 มก.ต่อวัน จุดอ่อนของงานวิจัยเชิงสำรวจเหล่านี้คือ ไม่ได้ติดตามการรักษาผู้ป่วยจิตเภทคนเดียวกันนั้นอย่างต่อเนื่องระยะยาว เป็นเพียงการแสดงข้อมูลแบบตัดขวาง (cross-sectional)

Remington และคณะ¹¹ ได้ศึกษาผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรัง 65 คน โดยติดตามเป็นเวลา 10 ปี พบว่า ค่าเฉลี่ยของขนาดยารักษาโรคจิตที่ใช้ในผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในช่วงเวลา 10 ปี และผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้รับยาขนาดสูงขึ้น โดยการเพิ่มขึ้นหรือลดลงของขนาดยารักษาโรคจิตไม่สัมพันธ์กับปัจจัยด้านระยะเวลาที่ป่วยและจำนวนครั้งที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

คณะผู้วิจัยเห็นว่า จำเป็นต้องศึกษาขนาดของยารักษาโรคจิตในเวชปฏิบัติของโรงพยาบาลจิตเวชไทย เพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐานอันจะนำไปสู่การพัฒนามาตรฐานการรักษาโรคจิตเภทเรื้อรังที่สอดคล้องกับสภาพผู้ป่วยในประเทศไทย และน่าจะเป็นส่วนหนึ่งของการประกันคุณภาพของบริการจิตเวชในอนาคต

การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาขนาดของยารักษาโรคจิตที่ผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังได้รับในช่วงเวลา 10 ปี และเพื่อศึกษาปัจจัยที่สัมพันธ์กับขนาดของยารักษาโรคจิตที่ผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังได้รับ

วัสดุและวิธีการศึกษา

การวิจัยนี้เป็นการวิจัยเชิงพรรณนา แบบย้อนหลัง (descriptive retrospective research)

กลุ่มตัวอย่าง เป็นผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังที่ได้ยารักษาโรคจิตเป็นเวลาอย่างน้อย 10 ปี โดยคัดเลือกจากเวชระเบียนของผู้ป่วยที่เข้ารักษาในโรงพยาบาลสมเด็จเจ้าพระยาเมื่อปี 2531 ซึ่งมีจำนวนทั้งสิ้น 4,134 คน แล้วเลือกผู้ป่วยที่เข้ารักษาในโรงพยาบาลเป็นครั้งแรก และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคจิตเภทตามเกณฑ์ ICD-9¹² ได้ 858 คน จากนั้นติดตามผู้ป่วยเหล่านี้จนถึงปี 2541 ผู้ป่วยที่ยังคงมารับการรักษาและคงการวินิจฉัยเป็นโรคจิตเภทตามเกณฑ์ ICD-10¹³ เป็นกลุ่มตัวอย่างที่นำมาศึกษาจำนวน 199 คน โดยผู้ป่วยที่ได้รับยา lithium, carbamazepine และ sodium valproate ถูกคัดออกจากการศึกษาครั้งนี้

เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย เป็นแบบเก็บข้อมูลที่สร้างขึ้นโดยคณะผู้วิจัย ซึ่งประกอบด้วย

1. ข้อมูลทั่วไป ได้แก่ เพศ อายุ เชื้อชาติ ศาสนา การศึกษา ภูมิลำเนา อาชีพ สถานภาพสมรส

2. ชนิดและขนาดของยารักษาโรคจิตที่ผู้ป่วยได้รับ โดยแยกการบันทึกเป็น 2 ช่วง คือ ช่วงปี 2531 บันทึกช่วงที่ผู้ป่วยอาการสงบหลังจากจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลครั้งแรกแล้วมารักษาที่แผนกผู้ป่วยนอก กับช่วงปี 2541 บันทึกช่วงที่ผู้ป่วยอาการสงบแล้วมารักษาต่อเนื่องที่แผนกผู้ป่วยนอกเช่นกัน โดยทั้ง 2 ช่วงต้องได้รับชนิดและขนาดของยารักษาโรคจิตคงที่อย่างน้อย 1 เดือน

แปลงขนาดของยารักษาโรคจิตทุกชนิดเป็น CPZ equivalent จำนวน มก.ต่อวัน ตามสูตรคำนวณ ดังนี้

ยารักษาโรคจิตชนิดยากิน¹⁴

ยารักษาโรคจิตชนิดยาฉีดที่เป็น depot form¹⁵

3. ปัจจัยที่สัมพันธ์กับขนาดของยารักษาโรคจิต ได้แก่ ระยะเวลาที่ป่วยก่อนปี 2531, จำนวนครั้งที่รับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล ตั้งแต่ปี 2531-2541

การวิเคราะห์ข้อมูล ข้อมูลทั้งหมดจะได้รับการตรวจสอบความถูกต้องสมบูรณ์ก่อนทำการลงรหัส และบันทึกข้อมูล จากนั้นนำไปวิเคราะห์ทางสถิติด้วยโปรแกรมสำเร็จรูป SPSS โดยการแจกแจงความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน Chi-square, t-test และ ONEWAY ANOVA ถ้าพบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญที่ระดับ 0.05 จึงนำมาทดสอบความแตกต่างเป็นรายคู่ด้วยวิธีการของ Scheffe

ผลการศึกษา

1. ข้อมูลทั่วไป

กลุ่มตัวอย่างเป็นผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังจำนวน 199 คน ประกอบด้วย เพศชาย 133 คน (ร้อยละ 66.80) เพศหญิง 66 คน (ร้อยละ 33.20) อายุตั้งแต่ 14-54 ปี ส่วนใหญ่อยู่ในช่วงอายุ 21-40 ปี จำนวน 144 คน (ร้อยละ 72.40) เชื้อชาติไทย 198 คน (ร้อยละ 99.50) ศาสนาพุทธ 194 คน (ร้อยละ 97.50) ส่วนใหญ่มีสถานภาพโสด 153 คน (ร้อยละ 76.90) พักอาศัยอยู่ในกรุงเทพฯ จำนวน 139 คน (ร้อยละ 69.80) ระดับการศึกษาสูงสุดส่วนใหญ่จบชั้นประถมศึกษา จำนวน 86 คน (ร้อยละ 43.20) รองลงมาจบชั้นมัธยมศึกษา จำนวน 65 คน (ร้อยละ 32.70) ไม่ได้ประกอบอาชีพมากที่สุดจำนวน 118 คน (ร้อยละ 59.30) รองลงมาอาชีพรับจ้างจำนวน 43 คน (ร้อยละ 21.60)

2. ข้อมูลเกี่ยวกับความเจ็บป่วย

ศึกษาข้อมูลที่สำคัญ 2 ตัวแปร คือ

2.1 ระยะเวลาป่วยของผู้ป่วยจิตเภท ก่อนเข้าสู่การศึกษาครั้งนี้ ในปี 2531 มีค่าเฉลี่ย 25.65 ? 39.27 เดือน โดยส่วนใหญ่ป่วยมาน้อยกว่า 6 เดือน อยู่ 97 คน (ร้อยละ 48.7)

2.2 จำนวนครั้งที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลระหว่างปี 2531-2541 มีค่าเฉลี่ย 5.08 ? 5.32 ครั้ง โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 3-5 ครั้ง จำนวน 67 คน (ร้อยละ 33.6)

(ดูรายละเอียดของข้อมูลส่วนนี้ได้จากตารางที่ 1)

3. ข้อมูลเกี่ยวกับยารักษาโรคจิต

3.1 ขนาดของยารักษาโรคจิต

ค่าเฉลี่ยของยารักษาโรคจิตแปลงเป็น CPZ equivalent ปี 2531 เท่ากับ 574.55 ? 610.52 มก.ต่อวัน และปี 2541 เท่ากับ 471.53 ? 422.39 มก.ต่อวัน ซึ่งเมื่อวิเคราะห์ทางสถิติแล้วพบว่า ค่าเฉลี่ยของขนาดยารักษาโรคจิตลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ 0.05

เมื่อนำข้อมูลเกี่ยวกับขนาดของยารักษาโรคจิตในปี 2531 และปี 2541 มาจัดกลุ่มดังแสดงในแผนภูมิที่ 1 จะเห็นว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาเมื่อเทียบเป็น CPZ equivalent ต่ำกว่า 300 มก.ต่อวัน เพิ่มขึ้นอย่างมากจากร้อยละ 29.7 (ปี 2531) เป็นร้อยละ 46.7 (ปี 2541) ในขณะที่กลุ่มผู้ป่วยซึ่งได้รับยาเมื่อเทียบเป็น CPZ equivalent เท่ากับ 601-1000 มก.ต่อวัน เพิ่มขึ้นเล็กน้อยจากร้อยละ 17.6 (ปี 2531) เป็นร้อยละ 20.1 (ปี 2541) และโดยภาพรวมผู้ป่วยจำนวนมากกว่าร้อยละ 70 ของทั้งปี 2531 และ 2541 ได้รับยารักษาโรคจิตเมื่อเทียบเป็น CPZ equivalent ในขนาดต่ำกว่า 600 มก.ต่อวัน

เมื่อนำข้อมูลขนาดของยารักษาโรคจิตที่ผู้ป่วยได้รับช่วงปี 2531 และปี 2541 มาเปรียบเทียบกัน พบว่ามีผู้ป่วยได้รับยาขนาดลดลง 106 คน (ร้อยละ 53.3) ได้รับยาขนาดเท่าเดิม 12 คน (ร้อยละ 6.0) และได้รับยาขนาดเพิ่มขึ้น 81 คน (ร้อยละ 40.7)

3.2 ชนิดของยารักษาโรคจิต

การศึกษาครั้งนี้พบว่า ผู้ป่วยได้รับยารักษาโรคจิต ดังนี้ ชนิดยากิน คือ chlorpromazine, thioridazine, perphenazine, trifluoperazine, haloperidol, bromperidol, pimozide และ clozapine ส่วนชนิดยาฉีดที่เป็น depot form คือ fluphenazine decanoate, flupenthixol decanoate, zuclopenthixol decanoate, haloperidol decanoate

เมื่อศึกษาความถี่ของยารักษาโรคจิตที่ผู้ป่วยได้รับพบว่า ชนิดของยาที่ผู้ป่วยได้รับทั้งปี 2531 และปี 2541 เรียงตามลำดับจากมากที่สุดลงมา 4 ลำดับ ดังนี้ 1. chlorpromazine 2. perphenazine 3. haloperidol 4. fluphenazine decanoate

เมื่อศึกษาจำนวนชนิดของยารักษาโรคจิตที่ผู้ป่วยแต่ละคนได้รับ พบว่า

ปี 2531 : จำนวน 1 ชนิด มี 106 คน (ร้อยละ 53.3) จำนวน 2 ชนิด มี 84 คน (ร้อยละ 42.2) จำนวน 3 ชนิด 9 คน (ร้อยละ 4.5)

ปี 2541 : จำนวน 1 ชนิด มี 100 คน (ร้อยละ 50.3) จำนวน 2 ชนิด มี 79 คน (ร้อยละ 39.7) จำนวน 3 ชนิด มี 20 คน (ร้อยละ 10.0)

4. ปัจจัยที่สัมพันธ์กับขนาดของยารักษาโรคจิต

4.1 เพศ : ขนาดยารักษาโรคจิตเฉลี่ยที่ผู้ป่วยได้รับจำแนกตามเพศได้ดังนี้

ปี 2531 เพศหญิง 490.23 ? 419.41 มก.ต่อวัน CPZ equivalent

เพศชาย 616.39 ? 683.50 มก.ต่อวัน CPZ equivalent

ปี 2541 เพศหญิง 380.76 ? 394.80 มก.ต่อวัน CPZ equivalent

เพศชาย 516.58 ? 429.77 มก.ต่อวัน CPZ equivalent

เมื่อนำไปทดสอบความแตกต่างของค่าเฉลี่ยของขนาดยาด้วย t-test พบว่า

ปี 2531 ผู้ป่วยเพศหญิงและผู้ป่วยเพศชาย ได้รับขนาดยาเฉลี่ยไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทาง

สถิติที่ระดับ 0.05

ปี 2541 ผู้ป่วยเพศหญิงได้รับขนาดยาเฉลี่ยน้อยกว่า ผู้ป่วยเพศชายอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่

ระดับ 0.05 ( t = -2.155 )

(รายละเอียดดูได้จากตารางที่ 2)

4.2 อายุ : กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาขนาดลดลงมีอายุเฉลี่ย 28.38 ? 8.78 ปี

กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาขนาดเท่าเดิม มีอายุเฉลี่ย 30.75 ? 8.26 ปี

กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาขนาดเพิ่มขึ้นมีอายุเฉลี่ย 24.30 ? 5.79 ปี

เมื่อนำไปวิเคราะห์ทางสถิติด้วย ONEWAY ANOVA พบว่า ขนาดยาที่เปลี่ยนแปลงมีความสัมพันธ์ทางสถิติกับอายุ อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ 0.05 (F = 8.148) และเมื่อทดสอบเป็นรายคู่ด้วยวิธีการของ Scheffe พบว่า กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาขนาดลดลงมีอายุเฉลี่ยมากกว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาขนาดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ 0.05 (รายละเอียดดูได้จากตารางที่ 3)

4.3 จำนวนครั้งที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาล (admission)

กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาขนาดลดลงมีจำนวน admission เฉลี่ย 3.87 ? 3.13 ครั้ง

กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับขนาดเท่าเดิมมีจำนวน admission เฉลี่ย 2.58 ? 2.19 ครั้ง

กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาขนาดเพิ่มขึ้นมีจำนวน admission เฉลี่ย 7.04 ? 7.05 ครั้ง

เมื่อนำไปวิเคราะห์ทางสถิติด้วย ONEWAY ANOVA พบว่า ขนาดยาที่เปลี่ยนแปลง มีความสัมพันธ์กับจำนวนครั้งของ admission อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ 0.05 (F = 10.486) และเมื่อทดสอบเป็นรายคู่ด้วยวิธีการของ Scheffe พบว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาขนาดลดลงมีจำนวนครั้งของ admission น้อยกว่า กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาขนาดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ 0.05 (รายละเอียดดูได้จากตารางที่ 4)

4.4 ระยะเวลาป่วย

เมื่อวิเคราะห์ทางสถิติแล้วพบว่า ระยะเวลาป่วยก่อนเข้าสู่การศึกษานี้ (ก่อนปี 2531) ไม่มีความสัมพันธ์กับขนาดของยารักษาโรคจิตอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

วิจารณ์

จากผลการศึกษานี้ที่พบว่า ค่าเฉลี่ยของขนาดยารักษาโรคจิตที่ใช้ในผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรัง ลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติหลังจากติดตามเป็นเวลา 10 ปี แตกต่างจากผลการศึกษาของ Remington และคณะ¹¹ ที่พบว่า ค่าเฉลี่ยของขนาดยารักษาโรคจิตในผู้ป่วยจิตเภทในการศึกษาดังกล่าวเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ น่าจะอธิบายได้ว่า จิตแพทย์ที่โรงพยาบาลสมเด็จเจ้าพระยา มีแนวทางในการรักษาผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังในช่วงที่ผู้ป่วยมาติดตามการรักษาที่แผนกผู้ป่วยนอก โดยพยายามลดขนาดยารักษาโรคจิตลง

เมื่อพิจารณาขนาดยารักษาโรคจิตที่ผู้ป่วยได้รับตามแผนภูมิที่ 1 แสดงให้เห็นว่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้รับยารักษาโรคจิตเมื่อเทียบเป็น CPZ equivalent ขนาดต่ำกว่า 600 มก.ต่อวัน โดย ปี 2531 คิดเป็นร้อยละ 73.9 และปี 2541 คิดเป็นร้อยละ 71.8 ซึ่งขนาดยาดังกล่าว สอดคล้องกับรายงานวิจัยต่างประเทศ^4,5 ที่สรุปว่า ขนาดปานกลางของยารักษาโรคจิต เมื่อเทียบเป็น CPZ equivalent 500-600 มก.ต่อวัน ก็เพียงพอต่อการรักษาอาการทางจิตของผู้ป่วยจิตเภท

อย่างไรก็ดี จากแผนภูมิที่ 1 เช่นกัน ที่แสดงว่าผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังร้อยละ 8.5 และร้อยละ 8.1 ในปี 2531 และ 2541 ตามลำดับ ที่ได้รับยารักษาโรคจิตเมื่อเทียบเป็น CPZ equivalent ในขนาดสูงกว่า 1000 มก.ต่อวัน ซึ่งอาจเทียบเคียงกับการศึกษาในต่างประเทศ¹⁶ ที่รายงานว่า มีผู้ป่วยจิตเภทประมาณร้อยละ 20 ที่ไม่ตอบสนองต่อขนาดปกติของยารักษาโรคจิตที่ใช้กันอยู่ปัจจุบัน ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจได้รับประโยชน์จากยารักษาโรคจิตชนิดใหม่ เช่น clozapine, risperidone, olanzapine เป็นต้น

ที่น่าสนใจอีกเรื่องหนึ่งก็คือ ผลการศึกษาเกี่ยวกับชนิดของยารักษาโรคจิตที่ผู้ป่วยได้รับด้วยความถี่บ่อยที่สุด เรียงตามลำดับจากมากมาน้อยทั้งปี 2531 และปี 2541 คือ chlorpromazine, perphenazine, และhaloperidol ซึ่งแสดงว่า จิตแพทย์ในโรงพยาบาลสมเด็จเจ้าพระยาที่เป็นสถาบันฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้าน สาขาจิตเวชศาสตร์ แห่งหนึ่งของประเทศไทย นิยมใช้ยารักษาโรคจิตที่ราคาไม่แพงและสามารถผลิตได้ในประเทศเพื่อควบคุมอาการทางจิตของผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรัง

สำหรับปัจจัยที่สัมพันธ์กับขนาดของยารักษาโรคจิต พบว่า หลังจากติดตามเป็นเวลา 10 ปี ผู้ป่วยเพศหญิงได้รับยารักษาโรคจิตด้วยขนาดเฉลี่ยต่ำกว่าผู้ป่วยเพศชายอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ สอดคล้องกับรายงานการศึกษาของต่างประเทศที่สรุปว่า^17-19 ผู้ป่วยจิตเภทเพศหญิงมีการดำเนินโรคและการตอบสนองต่อการรักษาดีกว่าผู้ป่วยเพศชาย อีกทั้งได้รับยารักษาโรคจิตขนาดต่ำกว่าด้วย

ผลการศึกษาเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างอายุที่เริ่มมารับบริการกับขนาดยารักษาโรคจิตที่พบว่า กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาขนาดลดลงมีอายุเฉลี่ยมากกว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาขนาดเพิ่มขึ้นอาจอธิบายได้ว่าผู้ป่วยที่อายุน้อยโดยเฉพาะวัยรุ่นและผู้ใหญ่ตอนต้น เมื่อเวลาผ่านไป 10 ปี อาจจะมีอาการทางจิตรุนแรงขึ้นบ่อยกว่ากลุ่มผู้ป่วยที่อายุมาก ทำให้แพทย์ผู้รักษามีแนวโน้มเพิ่มขนาดของยารักษาโรคจิตเพื่อควบคุมอาการทางจิต

เกี่ยวกับจำนวนครั้งที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลซึ่งพบว่า กลุ่มผู้ป่วยที่มีจำนวนครั้งของ admission สูง ได้รับยารักษาโรคจิตขนาดสูงกว่ากลุ่มผู้ป่วยที่มีจำนวนครั้งของ admission ต่ำ อาจจะอธิบายได้ 2 ประการ คือ ประการแรก กลุ่มผู้ป่วยที่มีจำนวนครั้งของ admission สูง น่าจะเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการทางจิตกำเริบบ่อย ทำให้แพทย์ผู้รักษาต้องตัดสินใจเพิ่มขนาดยา เพื่อพยายามควบคุมอาการให้สามารถรักษาที่แผนกผู้ป่วยนอกได้ หรือประการที่สอง ผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้รับยารักษาโรคจิตขนาดสูง จึงอาจเกิดฤทธิ์อันไม่พึงประสงค์ขึ้นบ่อยเช่นเกิดอาการ akathisia ผู้ป่วยจะกระวนกระวาย กระสับกระส่าย จนต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลบ่อยกว่า

ข้อจำกัดของการวิจัยครั้งนี้ก็คือ เป็นการศึกษาแบบย้อนหลัง จึงขาดข้อมูลที่สำคัญหลายประการ โดยเฉพาะข้อมูลเกี่ยวกับอาการทางคลินิกของผู้ป่วยแต่ละราย ที่ทำให้แพทย์ผู้รักษาตัดสินใจปรับเปลี่ยนขนาดของยารักษาโรคจิต

สรุป

ผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังที่ติดตามมาเป็นเวลา 10 ปี ส่วนใหญ่แล้วจะได้รับยารักษาโรคจิตในขนาดที่ลดลงและผู้ป่วยมากกว่าร้อยละ 70 จากการศึกษานี้ ได้รับยารักษาโรคจิตเมื่อเทียบเป็น CPZ equivalent ในขนาดต่ำกว่า 600 มก.ต่อวัน โดยขนาดของยาที่ได้รับมีความสัมพันธ์กับเพศ อายุ และจำนวนครั้งที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ซึ่งจากผลการศึกษานี้จะเป็นข้อมูลพื้นฐานสำหรับนำไปพัฒนาแนวทางการรักษาผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังต่อไป โดยเฉพาะในประเด็นเรื่อง ขนาดที่เหมาะสมของยารักษาโรคจิต

กิตติกรรมประกาศ

คณะผู้วิจัยขอขอบพระคุณ นายแพทย์ปรีชา ศตวรรษธำรง ผู้อำนวยการโรงพยาบาลสมเด็จเจ้าพระยา ที่สนับสนุนให้ศึกษาและรายงานผล และขอขอบคุณ คุณทัตติยา ชมะรัตน์ ที่ช่วยพิมพ์ต้นฉบับให้

 เอกสารอ้างอิง

1. เกษม ตันติผลาชีวะ . โรคจิตเภท. ใน : เกษม ตันติผลาชีวะ, บรรณาธิการ. ตำราจิตเวชศาสตร์สมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพ ฯ : โรงพิมพ์มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์, 2536 : 331-47

2. Schulz SC. Schizophrenia : somatic treatment. In : Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Comprehensive textbook of psychiatry. 6th ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1995 : 987-98.

3. Carpenter WT Jr. Maintenance therapy of persons with schizophrenia. J Clin Psychiatry 1996 ; 57 (Suppl9) : 10-8.

4. Baldessarini RJ, Cohen BM, Teicher MH. Significance of neuroleptic dose and plasma level in the pharmacological treatment of psychoses. Arch Gen Psychiatry 1988 ; 45 : 79-91.

5. Kane JM. The current status of neuroleptic therapy. J Clin Psychiatry 1989 ; 50 : 322-8.

6. Farde L, Nordstrom AL, Weisel FA, Pauli S, Halldin C, Sedvall G. Positron emission tomographic analysis of central D₁ and D₂ dopamine receptor occupancy in patients treated with classical neuroleptics and clozapine : relation to extrapyramidal side effects. Arch Gen Psychiatry 1992;49:538- 44.

7. Kapur S, Remington GJ, Jones C, et al. High levels of dopamine D₂ receptor occupancy with low-dose haloperidol treatment. Am J Psychiatry 1996 ; 153 : 948-50.

8. Baldessarini RJ, Katz B, Cotton P. Dissimilar dosaging with high-potency and low-potency neuroleptics. Am J Psychiatry 1984; 141 : 748-52.

9. Reardon GT, Rifkin A, Schwarz A, Myerson A, Siris SG. Changing patterns of neuroleptic dosage over a decade. Am J Psychiatry 1989 ; 146: 726-9.

10. Galletly CA. Antipsychotic drug doses in a schizophrenia inpatient unit. Aust N Z J Psychiatry 1992 ; 26 : 574-6.

11. Remington GJ, Prendergast P, Bezchlibnyk- Butler KZ. Neuroleptic dosing in chronic schizophrenia : a 10-year follow up. Can J Psychiatry 1997; 42:53-7.

12. World Health Organization. Mental disorders : glossary and guide to their classification in accordance with the ninth revision of the international classification of diseases. Geneva : World Health Organization, 1978.

13. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders : clinical description and diagnostic guidelines. Geneva : World Health Organization, 1992.

14. Kane JM. Clinical psychopharmacology of schizophrenia. In : Gabbard GO, ed. Treatment of psychiatric disorders. 2 nd ed. Washington DC : American Psychiatric Press , 1995:969-86.

Johnson DAW, Wright NF. Drug prescribing for schizophrenic out-patients on depot injections : repeat surveys over 18 years. Br J Psychiatry 1990; 156:827-34.

16. Brown WA, Herz LR. Response to neuroleptic drugs as a device for classifying schizophrenia. Schizophr Bull 1989; 15:123-9.

17. Seeman MV. Interaction of sex, age, and neuroleptic dose. Compr Psychiatry 1983;24:125-8.

18. Salokangas RKR. Prognostic implications of the sex of schizophrenic patients. Br J Psychiatry 1983; 142:145-51.

19. Seeman MV. Current outcome in schizophrenia : woman vs men. Acta Psychiatr Scand 1986; 73:609-17.

 ตารางที่ 1 ข้อมูลเกี่ยวกับการเจ็บป่วย

 ตารางที่ 2 แสดงความแตกต่างระหว่างค่าเฉลี่ยของขนาดยารักษาโรคจิตที่ผู้ป่วยได้รับในปี 2531 และปี 2541 จำแนกตามเพศ

* P< .05

 ตารางที่ 3 แสดงความแตกต่างระหว่างค่าเฉลี่ยของอายุ จำแนกตามกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับขนาดยาเปลี่ยนแปลงจากปี 2531-ปี 2541

* P < .05

ตารางที่ 4 แสดงความแตกต่างระหว่างค่าเฉลี่ยของจำนวนครั้งที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาล (admission) จำแนกตามกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับขนาดยาเปลี่ยนแปลงจากปี 2531-ปี 2541

* P < .05

 แผนภูมิที่ 1 เปรียบเทียบจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับยาขนาดต่างกัน ในปี 2531 กับปี 2541

จำนวนคน (คิดเป็นร้อยละ)