วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย
Journal of the Psychiatrist Association of Thailand
ISSN: 0125-6985
บรรณาธิการ มาโนช หล่อตระกูล
Editor: Manote Lotrakul, M.D.

รายงานผู้ป่วยจิตเภทจำนวน 619 ราย ที่ได้รับการรักษาด้วย “แผนผังการรักษา F20 โรคจิตเภทของโรงพยาบาลศูนย์เชียงรายประชานุเคราะห์” เป็นเวลา 2 ปี มีผู้ป่วยรับการรักษาครบตามกำหนด 284 คน ในจำนวนนี้มีผู้ป่วย 41 คนที่ไม่สามารถทำงานใดๆ ได้ คณะวิจัยได้กล่าวถึงจุดประสงค์ ลักษณะเฉพาะ และผลที่ได้จากการใช้แผนผังนี้โดยละเอียดในฐานะที่เป็นส่วนหนึ่งของโครงการประเมินคุณภาพโรงพยาบาล รวมทั้งได้แสดงความเห็นต่อนโยบายการรักษาผู้ป่วยจิตเภทในโรงพยาบาลจิตเวชด้วย

วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2542;44(2): 110-118.

คำสำคัญ โรคจิตเภท แผนผังการรักษา ประเมินคุณภาพโรงพยาบาล นโยบายการรักษา

 * กลุ่มงานจิตเวช โรงพยาบาลศูนย์เชียงรายประชานุเคราะห์ อ.เมือง จ.เชียงราย 57000

Abstract

Six hundred and nineteen schizophrenic patients who attended at psychiatric unit of Chiangrai Regional Hospital during October 1996-January 1997 were treated following the “Caremap for Management of F20 Schizophrenia in Chiangrai Regional Hospital” for 2 years. Two hundred and eighty four patients were succeeded the treatment regimen and there were 41 patients remained markedly impaired social and occupational function. The authors had described in detail the objective, the characteristics, and the result of this caremap as a part of the hospital accreditation programme. The treatment policy for schizophrenic patients in mental hospitals in Thailand had also been discussed.

J Psychiatr Assoc Thailand 1999;44(2): 110-118.

Key words: schizophrenia, caremap, hospital accreditation, policy of treatment

* Psychiatric Unit, Chiangrai Regional Hospital, Chiangrai 57000.

คำนำ

การรักษาผู้ป่วยจิตเภทในปัจจุบันอาศัยยารักษาโรคจิตเป็นหลัก ร่วมกับการให้คำปรึกษาครอบครัวของผู้ป่วย พบว่าหนึ่งในสามดำรงชีวิตได้ปกติ หนึ่งในสามมีอาการแต่ก็ยังทำงานได้และอีกหนึ่งในสามไม่สามารถทำงานได้

โรงพยาบาลจิตเวชในประเทศไทยมักให้บุคลากรอื่นที่ไม่ใช่จิตแพทย์จ่ายยาเดิมแก่ผู้ป่วย เนื่องจากผู้ป่วยมีจำนวนมากเกินกว่าจำนวนจิตแพทย์จะรองรับได้ หรือจ่ายยาให้แก่ญาติในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้มาตรวจด้วยตนเอง หรือจ่ายยาทางไปรษณีย์ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภูมิลำเนาอยู่ไกลมาก ไม่มีรายงานถึงพยากรณ์โรคของผู้ป่วยทั้งสามกลุ่มนี้

กลุ่มงานจิตเวช โรงพยาบาลศูนย์เชียงรายประชานุเคราะห์มีนโยบายให้จิตแพทย์ตรวจผู้ป่วยจิตเภทด้วยตนเองทุกรายตั้งแต่ปี พ.ศ.2532 เป็นต้นมา โดยถือหลักว่าพยากรณ์โรคที่ดีของผู้ป่วยจิตเภทขึ้นกับการให้ความร่วมมือของผู้ป่วยในการรักษา ความร่วมมือของครอบครัวและการไม่ใช้สารเสพย์ติด

เนื่องจากผู้ป่วยจิตเภทส่วนใหญ่ในจังหวัดเชียงรายมีฐานะยากจน กลุ่มงานจิตเวชจึงพัฒนาแผนผังการรักษาผู้ป่วยจิตเภทโดยคำนึงถึงปัจจัยทางเศรษฐกิจ โดยมีระเบียบ 3 ประการที่ผู้ป่วยต้องปฏิบัติตาม คือ 1. ผู้ป่วยต้องมารับการตรวจรักษาด้วยตนเองทุกครั้ง 2. ผู้ป่วยต้องมาตรงวันนัดเท่านั้นและ 3. ผู้ป่วยจะได้รับยาพอดีกับมื้อยาเท่านั้น

เมื่อถึงปี พ.ศ.2540 โรงพยาบาลศูนย์เชียงรายประชานุเคราะห์เข้าร่วมโครงการ hospital accredi-tation ในการนี้ทุกกลุ่มเทคนิคบริการได้รับมอบหมายให้จัดทำแผนผังการรักษาโรคต่าง ๆ กลุ่มงานจิตเวชจึงสรุปแผนผังการรักษาผู้ป่วยจิตเภทเรียกว่า “แผนผังการรักษา F20 โรคจิตเภทของโรงพยาบาลศูนย์เชียงรายประชานุเคราะห์”

วิธีการ

1 ศึกษาย้อนหลังผู้ป่วยที่ไดัรับการวินิจฉัย F20 Schizophrenia ตามเกณฑ์วินิจฉัย The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders ขององค์การอนามัยโลก ระหว่างเดือนตุลาคม 2539-มกราคม 2540 ด้วยการตรวจสอบบัตรตรวจผู้ป่วยนอก

2. คัดเลือกผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาตาม “แผนผังการรักษา F20 โรคจิตเภทของโรงพยาบาลศูนย์เชียงรายประชานุเคราะห์” ครบ 2 ปี

3. นำบัตรตรวจผู้ป่วยนอกทั้งข้อ 1 และ 2 ที่ได้มาหาข้อมูลประชากรทั่วไป

4. ประเมินผลการรักษาในเดือนกุมภาพันธ์ 2542 โดยพิจารณาว่าผู้ป่วยสามารถทำงานเดิมก่อนการเจ็บป่วยหรือทำงานซึ่งสร้างรายได้ได้หรือไม่

5. ประเมินผลการศึกษาด้วยร้อยละ ค่าเฉลี่ย ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน และการทดสอบไคสแควร์

แผนผังการรักษา F20 โรคจิตเภทของโรงพยาบาลศูนย์เชียงรายประชานุเคราะห์

ข้อตกลงก่อนเริ่มรักษา

1. ผู้ป่วยต้องมารับยาด้วยตนเองเท่านั้น

2. ผู้ป่วยต้องมาตรงวันนัดเท่านั้น

3. ผู้ป่วยจะได้รับยาพอดีมื้อเท่านั้น

session1 Fluphenazine Decanoate 25 mg IM(FD25)

+Trifluoperazine 5mg+Trihexyphenidyl 2mg+Diazepam 2mg qid for 1 wk

กรณีที่ 1 อาการดีขึ้น

session2 FD25+RM tid for 2 wks

session3 FD25+RM bid for 3 wks

session4 FD25+Trihexyphenidyl 2mg+Diazepam 2mg bid for 4 wks

session5 FD25+RM for 4 wks (ให้ญาติผู้ป่วยเข้ากลุ่มญาติผู้ป่วยจิตเภทและให้คู่มือดูแลผู้ป่วย

จิตเภท)

session6 FD25+RM for 4 wks

session7 FD25+Trihexyphenidyl 2mg bid for 5 wks

session8 FD25+RM for 5 wks

session9 FD25+RM for 5 wks

session10 FD25+Trihexyphenidyl 2mg O.D. for 6 wks

session11 FD25+RM for 6 wks

session12 FD25+RM for 6 wks

session13 Fluphenazine Decanoate 12.5 mg IM(FD12.5)/6 wks for 2 doses+RM 12 wks

session14 FD12.5/6 wks for 2 doses+RM 12 wks

session15 FD12.5/6 wks for 2 doses+RM 12 wks

session16 FD12.5/8 wks for 2 doses+RM 17 wks

รวมระยะเวลา 2 ปี (104 สัปดาห์)

outcome1 เมื่อผู้ป่วยรับการรักษาครบสองปีมี complete remission ให้หยุดยา

outcome2 เมื่อผู้ป่วยรับการรักษาครบสองปีมี partial remission ให้รักษาต่อจนกระทั่งครบ 5 ปี

outcome3 ถ้าหยุดยาแล้วมีการกลับเป็นซ้ำให้รักษาตลอดชีวิต

2. กรณีที่ 2 หลังจาก session 1 แล้วอาการไม่ดีขึ้น ให้เริ่ม session 2 ตามรายการต่อไปนี้ ถ้ายังคงไม่ดีขึ้นให้ต่อด้วย session 3 และต่อๆไปตามลำดับ เมื่อดีขึ้นแล้วให้ดำเนินการในรูปแบบเดียวกับกรณีที่ 1 คือคงยาฉีดชนิดและขนาดที่ได้ผลไว้ แล้วค่อย ๆ ทอดระยะการฉีดยาให้ห่างขึ้นพร้อมทั้งลดยากินลงตามลำดับ

session2 FD25+RM qid 1wk

session3 Fluphenazine Decanoate 50mg IM+RM qid 2wks

session4 Fluphenazine Decanoate 50mg IM+RM qid 2wks

session5 Haloperidol Decanoate 50mg IM+Haloperidol 2mg or 5mg

+Trihexyphenidyl 2 mg+Diazepam 2 mg qid 2 wks

session6 Haloperidol Decanoate 100mg IM+RM qid 2wks

session7 Haloperidol Decanoate 150mg IM+RM qid 2wks

session8 Haloperidol Decanoate 200mg IM+RM qid 2wks

session9 Flupenthixol Decanoate 20mg IM+RM qid 2wks

session10 Flupenthixol Decanoate 40mg IM+RM qid 2wks

session11 Zuclopenthixol Decanoate 200 mg+RM qid 2wks

session12 add lithium,or carbamazepine,or valproate

or switch to second generation neuroleptics

กรณีที่ 3 เมื่อรักษาไปแล้วเกิดอาการ acute dystonia , akathisia หรือ extrapyramidal symptoms ที่รุนแรงจนกระทั่งญาติไม่ยอมรับ ให้เริ่ม session 2 ตามรายการต่อไปนี้ เมื่ออาการที่เป็นผลข้างเคียงจากยาหายดีแล้วจึงประเมินอาการ การวินิจฉัยและเริ่มต้นรักษาใหม่

session2 Trihexyphenidyl 5mg+Diazepam 5mg tid 1wk

session3 Trihexyphenidyl 2mg+Diazepam 2mg tid 1wk

session4 Trihexyphenidyl 2mg+Diazepam 2mg bid 1wk

session5 Trihexyphenidyl 2mg bid 1 wk

ผลการศึกษา

1. ระหว่างเดือนตุลาคม 2539 ถึงมกราคม 2540 มีผู้ป่วยจิตเภทที่ได้รับการรักษาด้วย “แผนผังการรักษา F20 โรคจิตเภทของโรงพยาบาลศูนย์เชียงรายประชานุเคราะห์” รวมทั้งสิ้น 619 คน มีผู้ป่วยที่ติดตามการรักษาครบ 2 ปี 284 คน (ร้อยละ 45.9) ขาดการติดต่อหรือรักษาไม่ต่อเนื่องหรือไม่ยินยอมรักษาด้วยแผนผังที่กำหนดให้ 335 คน (ร้อยละ 54.1)

2. เปรียบเทียบผู้ป่วยที่ติดตามการรักษาครบ 2 ปี จำนวน 284 คนกับผู้ป่วยที่ขาดการติดต่อหรือรักษาไม่ต่อเนื่องหรือไม่ยินยอมรักษาด้วยแผนผังที่กำหนดให้ จำนวน 335 คนแสดงในตารางที่ 1

3. ประเมินผลการรักษาของผู้ป่วยที่ติดตามการรักษาครบ 2 ปี 284 คนในเดือนกุมภาพันธ์ 2542 พบมีผู้ป่วยที่ทำงานเดิมก่อนการเจ็บป่วยหรืองานที่สร้างรายได้ 243 คน (ร้อยละ 85.2) ผู้ป่วยที่ไม่ได้ทำงาน 41 คน (ร้อยละ14.8) ในกรณีที่งานเดิมก่อนการเจ็บป่วยคืองานบ้านให้ประเมินว่าทำงานได้ถ้าผู้ป่วยยังคงทำงานบ้านได้เช่นเดิม

4. เปรียบเทียบผู้ป่วยที่ทำงานได้ 243 คนกับผู้ป่วยที่ไม่ได้ทำงาน41 คน แสดงในตารางที่ 2

วิจารณ์

1. ความจำเป็นของ “แผนผังการรักษา F20 โรคจิตเภทของโรงพยาบาลศูนย์เชียงรายประชานุเคราะห์”

ระหว่างปี พ.ศ.2532 เป็นต้นมา กลุ่มงานจิตเวชได้พัฒนารูปแบบการรักษาผู้ป่วยจิตเภทที่มีลักษณะเฉพาะตัวเพื่อรองรับจำนวนผู้ป่วยนอก 50-120 คนต่อวัน โดยคำนึงถึงเงื่อนไขที่มีจิตแพทย์คนเดียว การเดินทางมารับการรักษาและการประหยัดงบประมาณค่ายาโดยเลือกใช้ยาที่ราคาไม่แพงแต่มีคุณภาพ⁵ ทั้งนี้ถือหลักว่าพยากรณ์โรคที่ดีของผู้ป่วยจิตเภทนั้นขึ้นกับการให้ความร่วมมือของผู้ป่วยในการรักษา ความร่วมมือของครอบครัวและการไม่ใช้สารเสพย์ติด⁴

ความร่วมมือของผู้ป่วยในการรักษาคือ compliance ไม่เพียงหมายถึงการกินยาครบตามแพทย์สั่งเท่านั้น⁴ แต่รวมถึงผู้ป่วยรู้หน้าที่ของตนที่จะต้องมาตามนัดและให้แพทย์ประเมินผลการรักษา วิธีสร้างและรักษา compliance ของกลุ่มงานจิตเวช โรงพยาบาลศูนย์เชียงรายประชานุเคราะห์ ได้แก่ การไม่จ่ายยาให้แก่ญาติในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มาด้วยตนเอง การไม่ออกใบนัดให้อีกในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มาตามนัดและการให้จำนวนเม็ดยาพอดีกับมื้อยา

การไม่จ่ายยาให้แก่ญาติในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มาด้วยตนเองนั้น ต้องอาศัยการเอาจริง (firm) และอธิบายให้ญาติเข้าใจถึงความจำเป็นที่ผู้ป่วยต้องมารับยาด้วยตนเอง การมารับยาด้วยตนเองไม่เพียงมีประโยชน์ที่จิตแพทย์ได้ประเมินอาการหรือตรวจหาผลข้างเคียงของยารักษาโรคจิตเท่านั้น³ แต่ยังเป็นวิธีที่ดีในการย้ำเตือนให้ผู้ป่วยรู้หน้าที่ของตนเองซึ่งจะส่งผลถึงการมี insight ที่ดีในเวลาต่อไป นอกจากนั้นยังอธิบายให้ญาติเห็นข้อดีของการที่ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้ในระยะยาว เมื่อญาติโดยเฉพาะบิดามารดามีอายุมากขึ้นหรือถึงแก่กรรม อันเป็นเหตุให้ไม่สามารถดูแลผู้ป่วยได้อีก

การไม่ออกใบนัดให้อีกในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มาตามนัด จะมีผลทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับความสะดวกในการมารับยาครั้งต่อไป กล่าวคือ ผู้ป่วยในเขตอำเภอเมืองจะต้องยื่นเรื่องขอบัตรตรวจด้วยตนเองที่แผนกเวชระเบียนแทนที่กลุ่มงานจะเป็นผู้ขอให้ ส่วนผู้ป่วยต่างอำเภอจะต้องเดินทางไปขอใบส่งตัวที่โรงพยาบาลชุมชนตามระบบส่งต่อ เพราะถ้าไม่มีใบส่งตัวแล้วผู้ป่วยที่มีบัตรยกเว้นค่ารักษาพยาบาลจะไม่สามารถใช้สิทธินั้นได้

การให้จำนวนเม็ดยาพอดีกับมื้อยาทำให้จำนวนยาจะหมดพอดีเมื่อถึงวันนัด โดยทั่วไปแพทย์มักจะจ่ายยาให้ผู้ป่วยใด ๆ เกินเล็กน้อยเพื่อความสะดวกในการคำนวณและการนับทั้งของแพทย์และห้องจ่ายยา เช่น ในกรณีที่นัด 2 สัปดาห์ ยาที่กิน 2, 3 หรือ 4 เวลาจะจ่ายให้ 30, 45 และ 60 เม็ดตามลำดับ ในกรณีที่นัด 4 สัปดาห์จะจ่ายให้ 60, 90 และ 120 เม็ดตามลำดับ เป็นต้น แต่กลุ่มงานจิตเวชจะจ่ายยาให้ 28 ,42 และ 56 เม็ดตามลำดับในกรณีแรก จะจ่ายยาให้ 56 ,84 และ 112 เม็ดตามลำดับในกรณีหลัง

ในกรณีที่ยาแตกหักหรือสูญหายซึ่งเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในชนบท ผู้ป่วยจะต้องรับผิดชอบค่ายาที่สูญหายเอง ด้วยวิธีนี้ทำให้ผู้ป่วยและญาติมีความรับผิดชอบในการกินยา รักษาซองยาและเม็ดยาดีขึ้นมาก

ความร่วมมือของครอบครัวอาศัย “คู่มือดูแลผู้ป่วยจิตเภท” ซึ่งเขียนขึ้นโดยนักจิตวิทยา และ “การทำกลุ่มบำบัดสำหรับญาติผู้ป่วยจิตเภท” โดยพยาบาลจิตเวช มีจุดประสงค์เพื่อให้ญาติผู้ป่วยรู้จักโรคจิตเภท เข้าใจผู้ป่วย ลด expressed emotion^2, และทราบวิธีพร้อมทั้งเงื่อนไขในการรักษา

ทั้งหมดนี้เกิดจากแนวคิดที่ว่าเป้าหมายสำคัญของการรักษาผู้ป่วยจิตเภทไม่ใช่เพียงการให้ผู้ป่วยสงบหรือประกอบอาชีพได้ แต่ยังต้องทำให้ผู้ป่วยดูแลตนเองได้ ก่อนที่บิดามารดาของผู้ป่วยจะเข้าสู่วัยชรา หรือถึงแก่กรรม เมื่อคำนึงถึงว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่เริ่มมีอาการเมื่อวัยรุ่น² บิดามารดามักจะมีอายุประมาณ 40-50 ปี ดังนั้นกลุ่มงานจิตเวชจึงมีเวลาประมาณ 10-20 ปีที่จะช่วยให้ผู้ป่วย มี insight ที่ดีและดูแลตนเองในเรื่องการรักษาพยาบาลได้

การไม่ใช้สารเสพย์ติด อาศัยการต่อรองกับผู้ป่วยให้ลดละเลิกสารเสพย์ติดอื่นทั้งหมดยกเว้นบุหรี่ พบว่าญาติส่วนใหญ่ต้องการให้ผู้ป่วยเลิกสูบบุหรี่ด้วย ต้องอธิบายให้ทราบถึงพิษทั่วไปของบุหรี่ ผลของบุหรี่ต่อระดับยาในกระแสเลือด แต่ก็อธิบายให้ญาติเข้าใจถึงความจำเป็นที่ผู้ป่วยมักจะมีอาการดีกว่าถ้าได้สูบบุหรี่บ้างเป็นบางเวลา ^{1, 7}

แผนผังการรักษาที่เสนอในรายงานนี้มีลักษณะใช้ง่าย เมื่อใช้ร่วมกับการประเมินที่ไม่ยุ่งยากจนเกินไป พบว่าจิตแพทย์สามารถดูแลผู้ป่วยจำนวนมากต่อวันได้โดยมีประสิทธิภาพพอสมควร ในกรณีที่ผู้ป่วยบางรายต้องการคำปรึกษาเป็นกรณีพิเศษจึงนัดหมายเป็นพิเศษอีกครั้ง

2. ลักษณะของแผนผัง

ลักษณะทั่วไปของแผนผังนี้คือการใช้ยารักษาโรคจิตแบบออกฤทธิ์นาน เพราะพิสูจน์แล้วว่าช่วยให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นและมีระดับยาในเลือดคงที่ดีกว่ายากิน เนื่องจากยาแต่ละชนิดมีประสิทธิผลใกล้เคียงกัน จึงเลือกใช้ fluphenazine decanoate เพราะราคาถูกที่สุดแต่มีประสิทธิภาพดี ไม่ทำให้ผู้ป่วยง่วงซึมมากนักและมีฤทธิ๋ extrapyramidal น้อยกว่า haloperidol decanoate ²

ในระยะแรกของการรักษาจะนัดผู้ป่วยถี่และฉีดยาทุกครั้ง การฉีดยาจะทอดระยะห่างขึ้นทุกครั้งที่ผู้ป่วยมาตรงนัด ทำให้ญาติและผู้ป่วยได้แรงเสริม (reinforcement) ในการรักษา เมื่อเวลาผ่านไปหนึ่งปี ผู้ป่วยทุกรายจะมีความรับผิดชอบต่อตนเองตามสมควร จึงให้ยาฉีดเป็น 2 ชุดเพื่อให้ผู้ป่วยนำไปฉีดที่สถานีอนามัยหรือโรงพยาบาลชุมชนด้วยตนเอง

ในการฉีดยาครั้งแรกเนื่องจากยาไม่ได้ออกฤทธิ์ทันทีจึงต้องให้ยากินควบคู่กันไป เลือกใช้ trifluoperazine เพราะราคาถูก ประสิทธิภาพดี ไม่ทำให้ผู้ป่วยง่วงซึมมากเท่า chlorpromazine หรือ thioridazine ไม่ทำให้เกิด extrapyramidal symptoms มากเท่า haloperidol หรือ perphenazine¹ การให้ยากินจะลดลงตามขั้นตอนเมื่อผู้ป่วยมาตรงนัด ทำให้ญาติและผู้ป่วยได้แรงเสริมในการรักษา

เลือกให้ trihexyphenidyl, diazepam ตั้งแต่แรกเพราะพบว่าถ้าเปิดโอกาสให้มี acute dystonia, akathisia หรือ extrapyramidal symptoms เกิดขึ้น จะทำให้ญาติขาดความมั่นใจในการรักษาและเปลี่ยนแพทย์ในทันที⁴

ในsessionที่ 16 จ่ายยา trihexyphenidyl เป็นเวลา 17 สัปดาห์ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิด anticholinergic rebound ในสัปดาห์สุดท้ายคือสัปดาห์ที่ 104 ของการรักษา⁸

การทอดระยะการฉีดยาห่างขึ้นเรื่อย ๆ และการลดยาเป็นระยะ ๆ เป็นแรงเสริมที่ดี ทำให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือดี มีกำลังใจในการติดตามการรักษา และปราศจากฤทธิ์ข้างเคียงของยา^{8, 9}

3. ผลการศึกษา

ผู้ป่วยจิตเภทในโรงพยาบาลศูนย์เชียงรายประชานุเคราะห์มีลักษณะเหมือนแบบฉบับคือเป็นหญิงประมาณเท่ากับชาย อายุเฉลี่ยใกล้เคียงกัน ส่วนใหญ่มีเศรษฐานะต่ำคือทำนา รับจ้างหรือทำงานบ้านในชนบท

เมื่อเปรียบเทียบกลุ่มที่รักษาตามแผนผังกับกลุ่มที่ไม่ได้รักษาตามแผนผัง (ตารางที่ 1) พบว่ามีลักษณะใกล้เคียงกันทุกตัวแปร ยกเว้นสถานภาพสมรสและเชื้อชาติ (p<0.005) กล่าวคือผู้ป่วยที่แต่งงานแล้วยินยอมรักษาตามแผนผังมากกว่า แสดงถึงพยากรณ์โรคที่ดีของผู้ป่วยที่แต่งงานแล้วและการให้ความร่วมมือจากญาติ¹⁰ ส่วนผู้ป่วยที่เป็นชาวไทยภูเขาให้ความร่วมมือน้อยกว่าน่าจะเป็นเพราะปัจจัยทางภาษาและการเดินทางเป็นสำคัญ

พิจารณาภูมิลำเนาของผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มไม่พบความแตกต่างกัน (p>0.005) อาจจะเป็นเหตุผลสนับสนุนในชั้นแรกได้ว่าความลำบากในการเดินทางมาโรงพยาบาลไม่เป็นเหตุผลที่เพียงพอในการให้การรักษาผู้ป่วยจิตเภทโดยไม่ได้ประเมินผู้ป่วย

เมื่อเปรียบเทียบกลุ่มที่ทำงานได้และกลุ่มที่ไม่ได้ทำงาน (ตารางที่ 2) พบว่ามีลักษณะที่ใกล้เคียงกัน คือ อายุ ลักษณะที่แตกต่างกันคือเป็นผู้ป่วยใหม่หรือเก่า เพศ สถานภาพสมรส เชื้อชาติ อาชีพ และ ภูมิลำเนา (p<0.005)

ผู้ป่วยใหม่ที่ได้รับการรักษาตามแผนผังอย่างเข้มงวดตั้งแต่ต้นมีพยากรณ์โรคเมื่อครบสองปีดีกว่าผู้ป่วยเก่า เป็นการยืนยันว่าการรักษาผู้ป่วยจิตเภทเป็นสิ่งที่ต้องเริ่มต้นอย่างรวดเร็วก่อนที่ผู้ป่วยจะมีอาการเสื่อมถอย ¹⁰

ผู้ป่วยเพศหญิงและผู้ป่วยที่แต่งงานแล้วมีอัตราการทำงานได้มากกว่า แสดงถึงพยากรณ์โรคที่ดีของผู้ป่วยหญิงซึ่งมักจะมี onset ช้ากว่าและพยากรณ์โรคที่ดีของผู้ป่วยที่แต่งงานแล้ว ¹⁰

พิจารณาเชื้อชาติพบว่าผู้ป่วยชาวไทยภูเขามีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี อธิบายว่าถึงแม้ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาตามแผนผังครบสองปีแต่สิ่งที่ผู้ป่วยและครอบครัวได้รับแตกต่างจากคนไทยพื้นราบคือ การเข้ากลุ่มของญาติมักจะไม่ครบถ้วนสมบูรณ์ทั้งปริมาณและเนื้อหา การใช้ประโยชน์จากคู่มือดูแลผู้ป่วยประเมินว่าไม่เต็มที่

พิจารณางานของผู้ป่วยพบว่าผู้ป่วยที่มีระดับของการทำงาน (level of function) ต่ำอยู่ก่อนแล้วคือ งานรับจ้างและงานบ้าน มีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ¹⁰

พิจารณาภูมิลำเนาของผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม พบว่ามีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ (p<0.005) กล่าวคือผู้ป่วยที่ติดตามการรักษาครบสองปีและทำงานได้กลับมีภูมิลำเนาไกลกว่าผู้ป่วยที่อยู่ใกล้กว่าเสียอีก อาจจะเป็นเหตุผลสนับสนุนในชั้นที่สองได้ว่าถึงแม้ผู้ป่วยจะอยู่ไกลแต่ถ้ารักษาอย่างเข้มงวด (intensive) ก็อาจจะได้รับความร่วมมือดีและได้รับผลการรักษาเป็นที่น่าพอใจได้

4. ข้อเสียของแผนผัง

เมื่อคำนึงถึงความเป็นมนุษย์ของผู้ป่วย การรักษาทางจิตเวชน่าจะมีความแตกต่างในแต่ละบุคคล การใช้แผนผังถูกตีความได้ว่าเป็นการมองผู้ป่วยเหมือนเครื่องจักรที่ได้รับการปฏิบัติเหมือนกันหมด และเป็นการลดทอนศักยภาพของแพทย์ผู้รักษา

อย่างไรก็ตามแผนผังมีประโยชน์ในสถานการณ์ที่ผู้ป่วยมีจำนวนมากเกินกว่าที่กำลังของจิตแพทย์จะประเมินผู้ป่วยเป็นรายบุคคลอย่างละเอียดถี่ถ้วนทุกอาการ และพบอีกว่าการปฏิบัติตามแผนผังที่เสนอมานี้เกิดปัญหาน้อยมาก

ถ้าพบปัญหา จิตแพทย์ควรหยุดใช้แผนผังและประเมินผู้ป่วยใหม่ทันที ตั้งแต่ประเมินการวินิจฉัยใหม่ ให้การรักษาซ้ำที่ session เดิม เลือกเปลี่ยนยา หรือควบคุมสิ่งแวดล้อมใหม่ในกรณีที่ญาติมีระดับของ expressed emotion มาก

การปฏิบัติตามแผนผังจึงควรกระทำโดยจิตแพทย์เท่านั้นเพื่อที่จะแก้ไขปัญหาหรือเปลี่ยนแผนการรักษาได้ทันทีเมื่อจำเป็น ไม่ควรให้บุคลากรอื่นเป็นผู้ใช้ เพราะการใช้แผนผังไม่ใช่การให้ยาเดิมซ้ำๆ ตลอดไปโดยไม่มีการประเมินอีก

การใช้แผนผังการรักษาเป็นการประกันคุณภาพว่าผู้ป่วยทุกรายจะได้รับมาตรฐานการรักษาที่ใกล้เคียงกันถ้าไม่มีปัญหาใด ๆ แทรกซ้อน เมื่อมีปัญหาแทรกซ้อนจิตแพทย์ก็สามารถใช้ศักยภาพที่มีอยู่แก้ไข เปลี่ยนแปลงแผนการรักษา หรือเพิ่มเติมการรักษาได้ทันที

สรุป

การรักษาผู้ป่วยจิตเภทด้วยการให้ญาติมารับยาแทนหรือจ่ายยาทางไปรษณีย์นั้น แม้จะเป็นวิธีรักษาที่อำนวยความสะดวกให้ญาติและผู้ป่วยที่เดินทางมาโรงพยาบาลลำบากก็ตาม แต่ไม่มีการประเมินผลการรักษาตรงกันข้ามกับการรักษาโดยอาศัยแผนผังที่ชัดเจน ภายใต้ข้อตกลงให้ผู้ป่วยเดินทางมารับการรักษาด้วยตนเองทุกครั้ง โดยมีจุดมุ่งหมายให้ ผู้ป่วยมีความรับผิดชอบและสามารถดูแลตนเองได้ในระยะยาว พบว่าเมื่อติดตามการรักษาไปครบสองปีแล้ว ให้ผลการรักษาเป็นที่น่าพอใจ

กิตติกรรมประกาศ

คณะผู้วิจัยขอขอบคุณแพทย์หญิงเรณู ศรีสมิต ผู้อำนวยการโรงพยาบาลศูนย์เชียงรายประชานุเคราะห์ที่อนุญาตและสนับสนุนให้ทำการวิจัย

เอกสารอ้างอิง

1. Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Synopsis of psychiatry. 7^th ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1994 : 462-81.
2. Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Pocket handbook of clinical psychiatry. 2^nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996 : 78-92.
3. Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Pocket handbook of psychiatric drug treatment. 2^nd ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1996 : 1.
4. Kaplan HI,Sadock BJ,eds.Comprehensive textbook of psychiatry.5^th ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1989 : 790-2.
5. เกษม ตันติผลาชีวะ, วรลักษณา ธีราโมกข์. ยารักษาโรคจิต. ใน : เกษม ตันติผลาชีวะ, บก. ตำราจิตเวชศาสตร์ สมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย เล่ม 2. กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์, 2536 : 852-62.
6. Penn DL, Mueser KT. Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry 1996; 153 (5) : 607-17.
7. Selzer JA,LiebermanJA.Schizophrenia and substance use. Psychiatr Clin North Am 1993; 16 (2) : 401-12.
8. Inderbitzin LB, et al. A double-blind dose-reduction trial of fluphenazine decanoate for chronic, unstable schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1994; 151 (12) : 1753-9.
9. Hollister LE. Clinical pharmacology of psychotherapeutic drugs. 2^nd ed. New York : Churchill Livingstone,1983:144-5.
10. เกษม ตันติผลาชีวะ. โรคจิตเภท. ใน : เกษม ตันติผลาชีวะ, บก.ตำราจิตเวชศาสตร์สมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย เล่ม1. กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์, 2536 : 331-47.

 ตารางที่ 1 เปรียบเทียบผู้ป่วยที่รักษาตามแผนผังกับผู้ป่วยที่ไม่ได้รักษาตามแผนผัง

ตารางที่ 2 เปรียบเทียบผู้ป่วยที่ทำงานได้และที่ไม่ได้ทำงาน