วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย
Journal of the Psychiatrist Association of Thailand
ISSN: 0125-6985
บรรณาธิการ มาโนช หล่อตระกูล
Editor: Manote Lotrakul, M.D.

บทคัดย่อ

ได้ศึกษาการพยายามฆ่าตัวตายของผู้ป่วยจิตเภทที่เข้ารักษาในโรงพยาบาลศิริราช ระหว่าง ปี พ.ศ. 2535-2539 พบว่ามีจำนวนทั้งสิ้น 154 ราย เป็นผู้ป่วยที่มีประวัติและพยายามฆ่าตัวตาย 49 ราย (ร้อยละ 31.8) และมีผู้ฆ่าตัวตายสำเร็จ 1 ราย (ร้อยละ 0.6) เมื่อเปรียบเทียบผู้ป่วยจิตเภทที่มีประวัติและพยายามฆ่าตัวตายกับผู้ป่วยที่มีสาเหตุอื่นๆ พบว่าปัจจัยด้านระยะเวลาในการป่วยมานาน (มากกว่าหรือเท่ากับ 5 ปี) มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ขณะที่ปัจจัยอื่นไม่มีความแตกต่าง เมื่อพิจารณาตามสาเหตุของการเข้าอยู่โรงพยาบาลพบว่ามีผู้ป่วยที่เข้าอยู่โรงพยาบาล เพราะพยายามฆ่าตัวตาย และ/หรือต้องการตาย 28 ราย (ร้อยละ 18.2) ผู้ป่วยที่พยายามฆ่าตัวตายเหล่านี้ เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยจิตเภท ที่มาอยู่โรงพยาบาลด้วยสาเหตุอื่น โดยพิจารณาตามตัวแปรปัจจัยต่าง ๆ แล้วไม่พบว่ามีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ยกเว้น ตัวแปรด้านอาชีพเพียงปัจจัยเดียว โดยพบว่าผู้ป่วยที่มีอาชีพ จะมีการพยายามฆ่าตัวตายและ/หรือต้องการตายสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ส่วนอาการทางจิตของผู้ป่วยที่พยายามฆ่าตัวตาย เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยกลุ่มที่มาอยู่โรงพยาบาลด้วยสาเหตุอื่น พบว่าอารมณ์ซึมเศร้า, พฤติกรรมซึมเฉย (psychomotor retardation), Schneiderian’s symptoms, ความคิดอยากฆ่าตัวตาย, ความรู้สึกผิด, ความรู้สึกท้อแท้, ความรู้สึกหมดหวังร่วมกับการมีหูแว่ว ทั้งแบบหูแว่วทั่วไปและหูแว่วที่มีเสียงสั่งให้ทำร้ายตนเอง มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ผู้ป่วยจิตเภทที่มีความคิดต้องการทำร้ายตนเอง มักจะมีการวางแผนล่วงหน้าและทำร้ายตนเองจริง ดังนั้นแพทย์ผู้รักษาจะต้องถามถึงความคิดอยากทำร้ายตนเองในผู้ป่วยทุกราย เพื่อป้องกันสภาวะฆ่าตัวตายที่อาจเกิดขึ้นได้

วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2542;44(2): 99-109.

คำสำคัญ อุบัติการณ์ ปัจจัยเสี่ยง การพยายามฆ่าตัวตาย โรคจิตเภท โรงพยาบาลศิริราฃ

* ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล กรุงเทพฯ 10700.

 Incidence and Risk Factors of Attempted Suicide in Schizophrenic Inpatients at Siriraj Hospital

Abstract

A retrospective study of attempted suicide in schizophrenic inpatients was conducted at Siriraj Hospital during 1992-1996. From a total of 154 schizophrenic patients studied, the number of suicide attempters were 49 patients (31.8%). Only one suicide attempter successfully committed suicide (0.6%). The suicide attempted schizophrenics were significantly different from the non-suicide attempted groups in duration of illness (> 5 years) but were not significantly different in other factors. We compared between 28 schizophrenic patients (18.27%) who had attempted suicide and/or wanted to die with schizophrenic patients who admitted for other reasons. We found working schizophrenic patients had a significantly higher risk of attempted suicide but other factors were not significant. Depression, psychomotor retardation, Schneiderian’s symptoms, suicidal idea, guilt, helplessness, hopelessness and auditory hallucination were significant psychiatric symptoms of the attempted group. So psychiatric symptoms on admission are very important for evaluating the risk of suicide in schizophrenic inpatients.

J Psychiatr Assoc Thailand 1999;44(2): 99-109.

Key words: incidence, risk factors, attempted suicide, schizophrenia, Siriraj hospital

* Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok 10700

โรคจิตเภทเป็นโรคทางจิตเวชที่พบได้บ่อย เนื่องจากมีโอกาสของการเกิดโรคตลอดชีวิต (lifetime prevalence rates) ประมาณ ร้อยละ 0.5-1 ของประชากรทั่วไป¹ อุบัติการณ์ของการเกิดโรคพบบ่อยในวัยหนุ่มสาว มีการดำเนินโรคค่อนข้างเรื้อรังแม้จะได้รับการรักษา โดยพบว่าประมาณ 2 ใน 3 ของผู้ป่วยมีโอกาสที่จะมีอาการกำเริบขึ้นอีก และในแต่ละครั้งที่มีอาการเกิดขึ้นนั้น การพยากรณ์โรคของผู้ป่วยจะแย่ลงเรื่อยๆ^1-3 จากการศึกษาในต่างประเทศพบว่าผู้ป่วยจิตเภทจะมีการพยายามฆ่าตัวตายสูงถึงร้อยละ 40 และฆ่าตัวตายสำเร็จร้อยละ 10^2,3 โดยสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยฆ่าตัวตายอาจเนื่องมาจากสภาวะทางจิตที่ผิดปกติ หรือจากปัจจัยส่วนตัวและสังคมของผู้ป่วย สำหรับประเทศไทยยังไม่มีการศึกษาสภาวะการพยายามฆ่าตัวตาย หรือการฆ่าตัวตายในผู้ป่วยจิตเภทมาก่อน ดังนั้นคณะผู้วิจัยจึงสนใจที่จะศึกษาเรื่องนี้ โดยมีวัตถุประสงค์คือ

1. เพื่อศึกษาอุบัติการณ์ และลักษณะพฤติกรรมของการพยายามฆ่าตัวตายในผู้ป่วยจิตเภท

ในโรงพยาบาลศิริราช ย้อนหลัง 5 ปี ในระหว่างปี พ.ศ. 2535-2539

2. เพื่อศึกษาแนวโน้มปัจจัยส่วนตัวและปัจจัยเสี่ยงต่อการพยายามฆ่าตัวตายในผู้ป่วยจิตเภท

3. เพื่อเป็นแนวทางในการศึกษา วิจัยเรื่องที่เกี่ยวข้องต่อไป

วัสดุและวิธีการ

ได้รวบรวมข้อมูลจากเวชระเบียนของผู้ป่วยในเฉพาะผู้ป่วยจิตเภท ที่รักษาอยู่ที่หอผู้ป่วยประเสริฐ กังสดาล ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2535-2539 จำนวน ประมาณ 220 แฟ้มข้อมูล นำมาวิเคราะห์และบันทึกข้อมูลส่วนตัว และปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ แต่ถ้าการวินิจฉัยเปลี่ยนไปจะไม่นำประวัติผู้ป่วยมาศึกษา จึงเหลือข้อมูลที่สมบูรณ์นำมาวิเคราะห์ 181 แฟ้มข้อมูล เป็นผู้ป่วย 154 ราย (บางรายมีหลายแฟ้มข้อมูล) หลังจากนั้นจึงแบ่งกลุ่มผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม โดยกลุ่มที่นำมาศึกษา จะเป็นผู้ป่วยจิตเภทที่มีสาเหตุของการเข้าอยู่โรงพยาบาล เนื่องจากพยายามฆ่าตัวตายและ/หรือต้องการตาย กับกลุ่มที่มีสาเหตุของการอยู่โรงพยาบาลเนื่องจากสาเหตุอื่น ๆ โดยนำประวัติครั้งหลังสุดมาศึกษา วิเคราะห์ข้อมูลปัจจัยส่วนบุคคลและปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วยจิตเภทโดยคิดค่าร้อยละ และการทดสอบไค-สแควร์.

ผลการศึกษา

จากจำนวนผู้ป่วยจิตเภททั้งหมด 154 ราย พบว่าเป็นผู้ป่วยที่มีสาเหตุของการเข้าอยู่โรงพยาบาล เนื่องจากการพยายามฆ่าตัวตายและ/หรือต้องการตาย 28 ราย (ร้อยละ 18.2) และเป็นผู้ป่วยที่มีสาเหตุของการอยู่โรงพยาบาลเนื่องจากสาเหตุอื่น ๆ 126 ราย (ร้อยละ 81.8) (ตารางที่ 1)

ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีสาเหตุของการอยู่โรงพยาบาล เนื่องจากการพยายามฆ่าตัวตายและ/หรือต้องการตาย (จำนวนทั้งหมด 28 ราย) นั้น สุดท้ายพบว่าสามารถฆ่าตัวตายสำเร็จ 1 ราย ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 0.6 ของผู้ป่วยทั้งหมด นอกจากนี้พบว่าส่วนใหญ่อยู่ในช่วงอายุ 20-39 ปี เป็นชายเท่ากับหญิง นับถือศาสนาพุทธ มีภูมิลำเนาเดิมและหรือมีที่อยู่ปัจจุบันในกรุงเทพฯ เป็นโสดมากกว่าคู่ ประกอบอาชีพมากกว่า

ตารางที่ 1 แสดงลักษณะผู้ป่วยจิตเภทที่ศึกษา

* p < .05, NS = not significant

 ผู้ป่วยที่ไม่มีอาชีพ การศึกษาส่วนใหญ่อยู่ในระดับต่ำกว่าปริญญา ระยะเวลาการป่วย พบร้อยละ 63 มีระยะเวลาการป่วยมากกว่าหรือเท่ากับ 5 ปี แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ ไม่เคยเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยในมาก่อน และระยะของการป่วยห่างจากการป่วยครั้งสุดท้าย พบในช่วงน้อยกว่า 1 ปี และมากกว่า 1 ปี ในสัดส่วนที่ใกล้เคียงกัน (ร้อยละ 39.3 และร้อยละ 35.7) ลักษณะนิสัย ส่วนใหญ่ผู้ป่วยเป็นคนไม่เข้าสังคม ไม่พบโรคประจำตัวใด ๆ และไม่มีประวัติของการใช้สารเสพย์ติด ถ้ามีการใช้สารเสพย์ติดจะพบการใช้บุหรี่มากที่สุด ผู้ดูแลผู้ป่วยในวัยเด็ก ส่วนใหญ่คือพ่อแม่ของตนเอง และไม่พบการสูญเสียในวัยเด็ก ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นบุตรคนกลาง (แต่พบจำนวนใกล้เคียงกับการเป็น บุตรคนโตและคนเล็ก) ผู้ป่วยจะอยู่ร่วมกับบิดามารดาและพี่น้อง และได้รับการดูแลจากผู้อื่นในครอบครัวเป็นส่วนใหญ่ (ร้อยละ 46.4) มีความสัมพันธ์ในครอบครัวดี แต่มีประวัติไม่ค่อยร่วมมือในการรักษา โดยมักขาดยา หรือไม่กินยาตามสั่งมากที่สุด ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่เคยทำร้ายตนเองมาก่อน แต่ในกลุ่มที่มีประวัติเคยทำร้ายตนเองมาก่อน จะพบว่า วิธีที่ใช้มากที่สุดคือ การกินยาตาย รองลงมาคือ การกรีดหรือแทงตนเอง ส่วนระยะเวลาในการอยู่โรงพยาบาลนั้น พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่อยู่โรงพยาบาล 1-30 วัน

เมื่อพิจารณาเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่อยู่ในโรงพยาบาลด้วยการพยายามฆ่าตัวตายและ/หรือต้องการตายกับกลุ่มที่มีสาเหตุอื่น ๆ พบว่าปัจจัยพื้นฐานและปัจจัยเสี่ยง เกือบทุกตัวได้แก่ อายุ, เพศ,ศาสนา, ที่อยู่, ภูมิลำเนาเดิม, สภาพสมรส, การศึกษา, ระยะเวลาในการป่วยทั้งหมด, จำนวนครั้งที่เคยอยู่ในโรงพยาบาล ด้วยปัญหาทางจิตเวช, ระยะห่างในการป่วยจากการป่วยครั้งสุดท้าย, ลักษณะนิสัย, โรคประจำตัว, การใช้สารเสพย์ติด, ผู้ดูแลในวัยเด็ก, ประวัติการสูญเสียในวัยเด็ก, ลำดับบุตรในครอบครัว, สภาพครอบครัว, ความรับผิดชอบต่อครอบครัว, ความสัมพันธ์กับคนในครอบครัว, ประวัติการทำร้ายตนเองในครอบครัว, ประวัติการทำร้ายตนเอง, ประวัติความร่วมมือในการรักษา, รวมทั้งระยะเวลาของการอยู่โรงพยาบาลในครั้งนี้ ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ยกเว้นปัจจัยด้านอาชีพที่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<.032) โดยผู้ป่วยที่มาอยู่โรงพยาบาลด้วยการพยายามฆ่าตัวตายและ/หรือต้องการตายจะยังคงประกอบอาชีพมากกว่าผู้ป่วยที่มีสาเหตุอื่นๆ (ร้อยละ 60.7 และร้อยละ 38.5)

เมื่อพิจารณาถึงความตั้งใจในการทำร้ายตนเอง โดยประเมินจากการวางแผนในการทำร้ายตนเอง และการลงมือทำร้ายตนเองจริง เปรียบเทียบระหว่างผู้ป่วยกลุ่มที่มีสาเหตุของการเข้าอยู่ในโรงพยาบาลด้วยการพยายามฆ่าตัวตายและ/หรือต้องการตาย กับกลุ่มที่อยู่โรงพยาบาลด้วยสาเหตุอื่นๆ พบว่ากลุ่มแรกมีการวางแผนการทำร้ายตนเองอย่างชัดเจน และลงมือทำร้ายตัวเองจริง แตกต่างกับกลุ่มหลังอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่มีข้อน่าสังเกตคือในกลุ่มที่มีสาเหตุอื่น ๆ มีผู้ป่วยส่วนหนึ่งคือ 6 ราย (ร้อยละ 4.8) มีการทำร้ายตนเองจริงร่วมด้วย ส่วนวิธีการที่ใช้ในการทำร้ายตนเองที่พบมากที่สุดคือ กินยาตาย รองลงมาคือ กรีดหรือแทงตนเอง.

สำหรับผู้ป่วยจิตเภทที่เข้าอยู่โรงพยาบาลเนื่องจากสาเหตุอื่น ๆ พบว่า มีผู้ป่วยที่เคยมีประวัติการทำร้ายตนเองร่วมอยู่ด้วย ดังนั้นเมื่อพิจารณาจำแนกผู้ป่วยทั้งหมด (154 ราย) เป็นกลุ่มที่เคยมีประวัติและพยายามฆ่าตัวตายเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่เคยมีการพยายามฆ่าตัวตาย พบว่าเป็นผู้ป่วยที่มีประวัติและการพยายามฆ่าตัวตายจำนวน 49 ราย (ร้อยละ 31.8) และผู้ป่วยจิตเภทที่ไม่เคยมีการพยายามฆ่าตัว-ตายมาก่อน 105 ราย (ร้อยละ 68.2)

จากผู้ป่วยที่มีประวัติและการพยายามฆ่าตัวตาย ทั้งหมด 49 ราย พบมีแนวโน้มส่วนใหญ่เป็นเพศหญิงมากกว่าเพศชายเล็กน้อย อายุที่พบมากอยู่ในช่วง 20-39 ปี ส่วนใหญ่เป็นโสด นับถือศาสนาพุทธ และมีภูมิลำเนาอยู่ในกรุงเทพฯ ในด้านของอาชีพพบว่าเพศชาย จะมีอาชีพ ส่วนเพศหญิงไม่มีอาชีพ ด้านการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยส่วนมากทั้งหญิงและชาย มีระดับการศึกษาอยู่ในขั้นต่ำกว่าปริญญา ระยะเวลาในการป่วยส่วนใหญ่จะป่วยมานานกว่า 5 ปี ทั้งสองเพศ และไม่เคยอยู่ในโรงพยาบาลมาก่อน สาเหตุกระตุ้นให้เกิดอาการในเพศชาย ที่พบมากมีสาเหตุมาจากการเปลี่ยนแปลงสภาพแวดล้อม และไม่พบสาเหตุกระตุ้น ส่วนในเพศหญิงไม่พบสาเหตุกระตุ้นมากที่สุด รองลงมาคือ การขัดแย้งกับคนใกล้ชิด ทางด้านประวัติส่วนตัว และครอบครัว ผู้ป่วยที่มีประวัติทำร้ายตนเอง ส่วนใหญ่ทั้งในเพศหญิง และเพศชาย มีลักษณะนิสัย เงียบเฉยไม่เข้าสังคม, ไม่มีโรคประจำตัวเรื้อรัง, บิดามารดาเป็นผู้เลี้ยงดูในวัยเด็ก, ไม่มีการสูญเสียเกิดขึ้นในวัยเด็ก, เป็นบุตรคนกลาง, สภาพครอบครัวอยู่ร่วมกับบิดามารดาพี่น้อง และมักจะได้รับการดูแลจากบุคคลอื่นในครอบครัว ส่วนทางด้านการใช้สารเสพย์ติดผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่ใช้สารเสพย์ติด แต่พบเพศชายจะมีการใช้สารเสพย์ติด มากกว่าเพศหญิง และสารเสพย์ติดที่ใช้มากคือ บุหรี่และสุรา

ในแง่ของการพยายามฆ่าตัวตายพบว่าเพศหญิง ส่วนใหญ่เคยมีการพยายามฆ่าตัวตายมาก่อน และจำนวนครั้งของการพยายามฆ่าตัวตายสูงกว่าในเพศชาย โดยมีถึง 5 ราย (ร้อยละ 26.3) ที่เคยมีการพยายามฆ่าตัวตายมากกว่า 5 ครั้ง ส่วนวิธีที่ใช้มากที่สุด คือการกินยาฆ่าตัวตาย ทั้งในเพศหญิง และเพศชาย ในด้านของการพยายามฆ่าตัวตายในครอบครัว พบว่าเพศชายมีประวัติการทำร้ายตนเองในครอบครัว ขณะที่ไม่พบการทำร้ายตนเองในครอบครัวของเพศหญิง ในด้านความสัมพันธ์กับคนในครอบครัวพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่เข้าได้กับทุกคนในครอบครัว แต่ผู้ป่วยส่วนมากทั้งหญิงและชายมักไม่ค่อยร่วมมือในการรักษาโดยเฉพาะการกินยาไม่ครบถ้วน ไม่กินยาตามสั่ง ส่วนระยะเวลาของการอยู่โรงพยาบาล ทั้งสองเพศ พบว่าส่วนใหญ่จะอยู่โรงพยาบาลในช่วง 1-30 วัน มากที่สุด

เมื่อนำปัจจัยต่าง ๆ ดังกล่าวมาวิเคราะห์ทางสถิติพบว่าไม่มีปัจจัยใดในกลุ่มที่ศึกษาทั้งสอง

กลุ่มจะมีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ยกเว้น ช่วงระยะเวลาในการป่วยที่มากกว่าหรือเท่ากับ 5 ปี พบว่ามีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ (p<.021)

เมื่อพิจารณาถึงปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ เกี่ยวกับประวัติปัจจุบัน และการตรวจสภาพจิต พบว่า ผู้ป่วยที่มีสาเหตุของการเข้าอยู่โรงพยาบาล เนื่องจากพยายามฆ่าตัวตายและ/หรือต้องการตาย ส่วนใหญ่ไม่มีสาเหตุกระตุ้นก่อนที่จะคิดหรือพยายามฆ่าตัวตาย แต่ถ้ามี จะพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของสิ่งแวดล้อม เป็นตัวกระตุ้นและเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่เข้าอยู่ในโรงพยาบาลด้วยสาเหตุอื่น ๆ ไม่พบความแตกต่างของอาการทางจิต (ได้แก่ อารมณ์ผิดปกติ, พฤติกรรมผิดปกติ, ความคิดหลงผิด) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ยกเว้น การรับรู้ผิดปกติ ที่พบว่ากลุ่มที่พยายามฆ่าตัวตายและ/หรือต้องการตายจะมีการรับรู้ผิดปกติสูงกว่ากลุ่มที่มาอยู่โรงพยาบาลด้วยสาเหตุอื่นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2 จำนวนและร้อยละของผู้ป่วยจิตเภทที่ตรวจพบอาการทางจิตชนิดต่าง ๆ

* p < .05, NS = not significant

ถ้าพิจารณาลงไปในรายละเอียดของอาการทางจิตที่ผิดปกติ พบว่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่ในกลุ่มที่พยายามฆ่าตัวตายและ/หรือต้องการตายจะมีอารมณ์ซึมเศร้า พฤติกรรมที่แสดงออกเป็นแบบซึมเฉย และความคิดผิดปกติ เรียงลำดับจากมากไปหาน้อยดังนี้คือ paranoid, Schneiderian’s symptoms, suicidal idea, idea of reference, guilt, helplessness, hopelessness. ทางด้านการรับรู้ความผิดปกตินั้นพบทั้งแบบหูแว่วทั่วไป และหูแว่วที่มีเสียงสั่งให้ทำร้ายตนเองสูง อาการทางจิตดังกล่าวข้างต้น เมื่อนำมาเปรียบเทียบทางสถิติกับกลุ่มที่มีสาเหตุอื่น พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเกือบทั้งหมด ยกเว้น เรื่องของความคิด paranoid และ idea of reference ที่พบความแตกต่างอย่างไม่มีนัยสำคัญ

วิจารณ์

จากการศึกษานี้ พบผู้ป่วยจิตเภทที่มีประวัติและการพยายามทำร้ายตนเองเท่ากับ ร้อยละ 31.8 ซึ่งมีจำนวนใกล้เคียงกับที่เคยมีการศึกษาในต่างประเทศที่พบว่าผู้ป่วยจิตเภทในช่วงเวลาหนึ่งของชีวิต จะมีการพยายามฆ่าตัวตายโดยพบถึงร้อยละ 30-40^2-4 แต่การศึกษาในประเทศฟินแลนด์ พบว่ามีการพยายามฆ่าตัวตายในผู้ป่วยจิตเภทสูงถึงร้อยละ 71⁵ และจากการศึกษาของ Fenton และคณะ⁶ พบมีการพยายามฆ่าตัวตายร้อยละ 23 แสดงให้เห็นว่าในผู้ป่วยจิตเภทจะมีการพยายามฆ่าตัวตาย ในสัดส่วนที่ต่างกันขึ้นกับสถานที่และวัฒนธรรมของแต่ละประเทศที่ศึกษา แต่ผลการศึกษาครั้งนี้พบว่าผู้ป่วยจิตเภทที่มารับการรักษาในโรงพยาบาลศิริราช มีอัตราการพยายามฆ่าตัวตายใกล้เคียงกับผู้ป่วยจิตเภทในต่างประเทศเป็นส่วนใหญ่ จากจำนวนผู้ป่วยที่ศึกษา พบมีผู้ป่วย 1 ราย (ร้อยละ 0.6) ที่ฆ่าตัวตายสำเร็จซึ่งเป็นสัดส่วนที่ค่อนข้างน้อย เมื่อเทียบกับการศึกษาอื่น ๆ ที่พบในสัดส่วนที่สูงกว่า คือ ประมาณร้อยละ 5-10^2-4,6 ซึ่งอาจเป็นเพราะปัญหาการติดตามและบันทึกข้อมูลผู้ป่วยในประเทศไทย ที่ขาดหน่วยงานคอยติดตามผู้ป่วยและญาติอย่างต่อเนื่อง และผู้ป่วยสามารถเปลี่ยนแพทย์ผู้รักษาได้ง่าย เช่น ไปรักษากับแพทย์อื่นโดยไม่แจ้งให้แพทย์เดิมทราบ เมื่อมีการฆ่าตัวตายเกิดขึ้นแพทย์จะไม่ได้รับแจ้งจากญาติ เพื่อบันทึกไว้เป็นหลักฐาน ทำให้ดูเหมือนอัตราการฆ่าตัวตายสำเร็จจากการศึกษานี้ มีสัดส่วนที่น้อยกว่าการศึกษาอื่น ๆ

เมื่อนำปัจจัยด้านอายุ, เพศ, ศาสนา, ที่อยู่, ภูมิลำเนาเดิม, สภาพสมรส, อาชีพ, การศึกษา,ลักษณะนิสัย, โรคประจำตัว, การใช้สารเสพย์ติด, ผู้ดูแลในวัยเด็ก, ลำดับบุตรในครอบครัว, สภาพครอบครัว, ความรับผิดชอบต่อครอบครัว, ความสัมพันธ์กับคนในครอบครัว, ประวัติการทำร้ายตนเองในครอบครัว, จำนวนครั้งที่เคยอยู่ในโรงพยาบาลด้วยปัญหาทางจิตเวช รวมทั้งประวัติความร่วมมือในการรักษาของผู้ป่วยจิตเภทที่มีประวัติและการพยายามฆ่าตัวตายเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่เคยพยายามฆ่าตัว-ตายพบว่าไม่มีความแตกต่างกัน ยกเว้นช่วงระยะเวลาในการป่วยที่พบมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติแสดงว่า ปัจจัยด้าน ระยะเวลาของการเจ็บป่วยที่นาน (มากกว่าหรือเท่ากับ 5 ปี) มีผลทำให้ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงในการทำร้ายตนเองสูงขึ้น ซึ่งต่างจากที่เคยกล่าวไว้ ในการประเมินอัตราเสี่ยงในการฆ่าตัวตายที่ว่าจะมีโอกาสเสี่ยงสูงขึ้นในระยะแรกของการป่วย² ทั้งนี้อาจเป็นเพราะการเกื้อกูลและช่วยเหลือผู้ป่วยในสังคมไทยทำให้ผู้ป่วยไม่ต้องปรับตัวมากและไม่ทำให้เกิดความคิดที่จะฆ่าตัวตาย ดังเช่น ในต่างประเทศที่มีการพึ่งพาตนเองค่อนข้างสูง แต่ในผู้ป่วยไทยกลับพบมีอัตราเสี่ยงสูงขึ้น เมื่อการป่วยมีระยะเวลานานขึ้น คงเพราะการป่วยที่เนิ่นนานและอาการยังไม่ดี จึงมีผลกระทบที่เรื้อรังต่อผู้ป่วยเองและญาติ ทำให้เกิดสภาวะซึมเศร้าและอยากทำร้ายตนเองเพิ่มขึ้น แต่ทางด้านปัจจัยอื่นๆ ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แสดงให้เห็นว่าในผู้ป่วยจิตเภททุกรายมีความเสี่ยงในการทำร้ายตนเองได้ทั้งสิ้นไม่ว่าจะมีความแตกต่างในปัจจัยพื้นฐานหรือปัจจัยส่วนตัวใด ๆ ซึ่งการศึกษาครั้งนี้พบสอดคล้องกับการศึกษาของ Goldstein และคณะ⁸

เมื่อศึกษาในกลุ่มที่มีประวัติและการพยายามทำร้ายตนเอง พบว่าผู้ป่วยชายมีประวัติการทำร้ายตนเองในจำนวนเท่ากับผู้ที่ไม่มีประวัติการทำร้ายตนเองมาก่อน แต่ในเพศหญิงส่วนใหญ่จะมีการทำร้ายตนเอง 1 ครั้ง และรองลงมาคือมากกว่า 5 ครั้ง ซึ่งตรงกับการศึกษาของ Krausz และคณะ⁹ ที่พบว่าในผู้ป่วยหญิงจะมีการทำร้ายตนเองบ่อยกว่าเพศชาย เมื่อพิจารณาร่วมกับสาเหตุที่กระตุ้นให้เกิดอาการพบว่าเพศหญิงมักมีปัญหาความขัดแย้งกับคนใกล้ชิดมากกว่าเพศชาย และพบว่าเพศหญิงมีการอยู่ในโรงพยาบาลบ่อยกว่าเพศชายแสดงให้เห็นว่าเพศหญิงมีแนวโน้มที่จะมีปัญหาความขัดแย้งและสภาวะเครียดได้ง่ายกว่า ดังนั้นเมื่อมีความเครียดเกิดขึ้นร่วมกับความสามารถในการปรับตัว และความอดทนต่อสภาวะเครียดต่าง ๆ ได้น้อย จึงทำให้มีอาการทางจิตเพิ่มมากขึ้น และอาจจะใช้วิธีทำร้ายตนเองเป็นทางออกในการแก้ปัญหามากกว่าในเพศชาย ซึ่งโดยทั่วไปจะถูกเลี้ยงดูให้มีความเข้มแข็งมากกว่าเพศหญิง

เมื่อดูถึงวิธีการทำร้ายตนเองพบว่าวิธีที่ใช้บ่อยที่สุดคือการกินยาตาย ซึ่งคล้ายคลึงกับการศึกษาในประชากรทั่วไปของประเทศไทยที่พบว่าการกินยาตาย เป็นวิธีฆ่าตัวตายที่พบมากที่สุด¹⁰ เมื่อเปรียบเทียบกับการศึกษาในสิงคโปร์¹¹ และไต้หวัน¹² พบมีการใช้วิธีการที่รุนแรงคือกระโดดจากที่สูงมากที่สุด ที่เป็นเช่นนี้อาจเป็นเพราะผู้ป่วยจิตเภทในประเทศไทย มีโอกาสหยิบยาได้ง่ายเนื่องจากญาติให้ผู้ป่วยรับผิดชอบในการกินยาเอง และจากการศึกษาที่พบว่า ความไม่ร่วมมือในการรักษาที่พบบ่อยคือการขาดยาหรือไม่กินยาตามสั่ง เพราะไม่รู้จักตนเองว่าป่วย (poor insight) จึงหยุดยาเอง และมียาเหลือเก็บอยู่เป็นจำนวนมาก ดังนั้นเมื่อมีความเครียดจึงใช้วิธีกินยาเพื่อทำร้ายตนเองได้ง่าย

จากการศึกษาในต่างประเทศ พบว่า ผู้ป่วยจิตเภทที่ฆ่าตัวตายสำเร็จ จะมีประวัติของการอยู่

โรงพยาบาล บ่อยกว่าผู้ป่วยจิตเภททั่วไป ^4,12,13 แต่จากการศึกษาครั้งนี้ ในกลุ่มของผู้ป่วยที่มีประวัติและการพยายามฆ่าตัวตาย พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ (ร้อยละ 38.8) ไม่เคยรับการรักษา ในโรงพยาบาลมาก่อนแสดงว่าในประเทศไทยผู้ป่วยจิตเภทน่าจะได้รับการดูแลจากครอบครัวหรือคนใกล้ชิดที่เกื้อกูล ทำให้อาการทางจิตไม่รุนแรงมากจนต้องเข้าอยู่โรงพยาบาล ทั้ง ๆ ที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีระยะเวลาการป่วยมากกว่า 5 ปี สูงถึง ร้อยละ 70.8 และอีกสาเหตุหนึ่งที่สนับสนุนคือ จากการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่ ได้รับการดูแลจากบิดามารดาและพี่น้อง โดยมีสัมพันธภาพที่ดีต่อกัน ดังนั้นน่าจะได้รับความเอาใจใส่อย่างใกล้ชิด ทำให้ลดความรุนแรงของโรค หรือช่วยลดการกระตุ้นให้อาการทางจิตกำเริบ ซึ่งมีการศึกษาของ Mortensen¹⁴ สนับสนุน

ปัจจัยเสี่ยงของการฆ่าตัวตายในผู้ป่วยจิตเภทพบว่ามีมากมาย โดยการศึกษาแต่ละแห่งพบปัจจัยที่แตกต่างกันไป แต่จากการศึกษาครั้งนี้พบว่ามีเพียงปัจจัยเดียวคือการมีอาชีพของผู้ป่วยเท่านั้นที่มีความแตกต่าง แสดงให้เห็นว่าปัจจัยอื่นๆ ไม่สามารถใช้เป็นตัวทำนายปัจจัยเสี่ยงในการฆ่าตัวตายของผู้ป่วยจิตเภทได้ ซึ่งคล้ายคลึงกับการศึกษาของ Shaffer และคณะ¹⁵ ที่กล่าวว่าปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ ในการฆ่าตัวตายส่วนใหญ่ไม่มีผลในการประเมิน และ Allebeck และคณะ¹⁶ ที่กล่าวว่าการฆ่าตัวตายในผู้ป่วยจิตเภทมักจะมีลักษณะ impulsive และคาดเดาไม่ได้ เห็นได้ว่าการศึกษาที่พบสอดคล้องกันนี้แตกต่างจากทฤษฎีที่กล่าวไว้ในตำรา

ดังนั้นโอกาสที่ผู้ป่วยจิตเภทจะทำร้ายตนเองจึงเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยทุกรายและทุกระยะของโรค ประวัติการมีอาชีพของผู้ป่วย จึงน่าจะเป็นตัวช่วยบอกอัตราเสี่ยงในการพยายามทำร้ายตนเองในคนไทยได้ ที่เป็นดังนี้อาจเป็นเพราะ ผู้ป่วยที่ยังประกอบอาชีพอยู่ มีแนวโน้มที่จะเกิดความเครียดจากงานที่ทำ, มีปัญหาเรื่องสัมพันธภาพกับเพื่อนร่วมงาน, รวมทั้งความคาดหวังจากครอบครัว ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดความรู้สึกท้อแท้ซึมเศร้า เมื่อผู้ป่วยไม่สามารถที่จะทำตามที่สังคมคาดหวังเนื่องจากการป่วยได้ จึงพยายามทำร้ายตนเอง ซึ่งคล้ายกับการศึกษาของ Planansky และคณะ¹⁷ ที่พบว่าผู้ป่วยจิตเภทที่พยายามฆ่าตัวตายจะมีการรับรู้ถึงสภาวะที่ไม่สามารถทำงานได้เต็มที่ (incapacity) ของตนเองสูง ร่วมกับอาการทางจิตที่มีมากขึ้น

การประเมินปัจจัยเสี่ยงของการฆ่าตัวตายที่มีความสำคัญ และช่วยในการทำนายได้ดีกว่าการซักถามประวัติก็คือ การตรวจสภาพจิตของผู้ป่วยขณะที่มาพบแพทย์ จากการศึกษานี้พบว่าผู้ป่วยที่มีสาเหตุของการอยู่โรงพยาบาลเนื่องจากพยายามทำร้ายตนเองและ/หรือต้องการตาย มีอาการหูแว่วสูงกว่ากลุ่มที่ไม่มีการทำร้ายตนเองอย่างมีนัยสำคัญ และถ้าพิจารณาลึกลงไปในรายละเอียดของอาการทางจิตอื่น ๆ พบว่า อาการซึมเศร้า, พฤติกรรมซึมเฉย (psychomotor retardation), Schneiderian’s symptoms, ความคิดอยากตาย, ความรู้สึกผิด, ความรู้สึกท้อแท้, ความรู้สึกหมดหวังร่วมกับการมีหูแว่วทั้งแบบหูแว่วทั่วไปและหูแว่วที่มีเสียงสั่งให้ทำร้ายตนเอง เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยจิตเภทที่มีสาเหตุอื่นในการอยู่โรงพยาบาลจะมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ซึ่งผลที่ได้สนับสนุนกับการศึกษาในต่างประเทศหลายรายงาน^2-6,13,18-26 ที่กล่าวถึงภาวะซึมเศร้าและอาการทางจิตทั้งความคิดหลงผิดและหูแว่ว เป็นตัวบอกถึงอัตราเสี่ยงที่สูงขึ้น แสดงว่าการพยายามฆ่าตัวตายของผู้ป่วยจิตเภทในคนไทยส่วนใหญ่จะพบเมื่อผู้ป่วยมีอาการกำเริบ รวมทั้งถูกกระตุ้นจากความไม่พอใจในสภาวะสังคมและสิ่งแวดล้อม และสาเหตุที่เกิดอาการกำเริบได้บ่อยคือความไม่ร่วมมือในการรักษา (ร้อยละ 61.5) และการขาดยา (ร้อยละ 57.2) เพราะผู้ป่วยมักเข้าใจว่าตนเองไม่ป่วย จากการศึกษานี้พบผู้ป่วยที่มีสาเหตุของการอยู่โรงพยาบาลเพราะพยายามทำร้ายตนเองนั้น มีการวางแผนทำร้ายตนเองสูงถึงร้อยละ 42.9 และลงมือทำร้ายตนเองจริงถึงร้อยละ 78.6 ดังนั้นถ้าผู้ป่วยพูดถึงความตั้งใจทำร้ายตนเอง แพทย์จึงควรระมัดระวังให้มาก เพราะผู้ป่วยมักจะลงมือทำจริงตามที่พูด เนื่องจากอาการทางจิตเช่น ความคิดหลงผิดนั้น มักยากที่จะแก้ไขโดยวิธีพูดคุยธรรมดา นอกจากจะได้รับยารักษาโรคจิตเท่านั้น

ส่วนปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่ได้ผลแตกต่างไปจากการศึกษาในต่างประเทศ ได้แก่ ประวัติการเคยทำร้ายตนเองของผู้ป่วยมาก่อน พบว่าไม่มีความสำคัญ ซึ่งต่างจากการศึกษาในต่างประเทศที่สนับสนุนปัจจัยนี้^{2-5,12,15-16,21,27-28} ที่ได้ผลเช่นนี้อาจเป็นเพราะสภาวะครอบครัวไทยที่ช่วยเหลือเกื้อกูลกันทำให้ผู้ป่วยไม่ค่อยเครียด ซึ่งต่างกับในต่างประเทศที่มักพบการทำร้ายตนเองร่วมกับความไม่พึงพอใจในสถานะภาพทางสังคม^28,29 และมีการใช้สุราร่วมด้วยสูง โดยเฉพาะผู้ป่วยชาย^4,16 ความแตกต่างนี้อธิบายได้ว่าในคนไทยผู้ป่วยจิตเภท มักจะได้รับการดูแล และช่วยเหลือจากครอบครัวสูงมาก (มากกว่าร้อยละ 50) โดยจะได้รับความช่วยเหลือทั้งทางด้านเศรษฐกิจ, ที่พักอาศัย, รวมทั้งมีความสัมพันธ์ที่ดีในครอบครัว และผู้ป่วยเองก็มักมีลักษณะนิสัยที่เงียบเฉย ทำให้ลดความขัดแย้งต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้ การที่มีญาติคอยช่วยเหลือนั้น ทำให้ผู้ป่วยไม่เครียดหรือเครียดน้อยจึงไม่คิดทำร้ายตนเอง ซึ่งสนับสนุนงานวิจัยของ Mortensen¹⁴ ส่วนปัจจัยด้านการดื่มสุราและใช้สารเสพย์ติด พบน้อยมากจากการศึกษานี้ อาจเนื่องมาจากการดำรงชีวิตของคนไทยที่ต่างกันกับชาวตะวันตกที่มีการใช้สุราค่อนข้างสูง ส่วนในคนไทยผู้ป่วยส่วนใหญ่นับถือศาสนาพุทธที่มีการห้ามดื่มสุราและห้ามใช้สารเสพย์ติด และการแก้ปัญหาของคนไทยพบเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่จะใช้การดื่มสุรา ในการลดความไม่สบายใจ

ปัจจัยด้านประวัติการทำร้ายตนเองในครอบครัวที่พบสูงถึงร้อยละ 10 ในต่างประเทศ⁴ และการศึกษาของ Tsuang³⁰ ที่พบว่าการฆ่าตัวตายในญาติของผู้ป่วยจิตเภทสามารถใช้ประเมินปัจจัยเสี่ยงได้ ร่วมกับการศึกษาที่ว่าการฆ่าตัวตายอาจเกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรม โดยพบการเปลี่ยนแปลงของสาร serotonin ในสมองลดลง³¹ แต่จากการศึกษาครั้งนี้ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างผู้ป่วยที่มีประวัติพยายามฆ่าตัวตายกับผู้ป่วยที่มีสาเหตุอื่น ดังนั้นปัจจัยการฆ่าตัวตายในครอบครัวจึงไม่สามารถบอกความเสี่ยงในคนไทยได้ และที่พบมีจำนวนน้อย (ร้อยละ 7.7) อาจเป็นผลจากการเก็บข้อมูลที่ไม่สมบูรณ์ เนื่องจากขาดการติดตามอย่างใกล้ชิดและขาดการเปิดเผยข้อมูลจากญาติ

อย่างไรก็ตาม การศึกษาครั้งนี้ก็มีข้อจำกัดบางประการคือเป็นการศึกษาย้อนหลังจำนวนผู้ป่วยที่ศึกษาไม่มากนัก และผู้ป่วยที่เข้ารักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลศิริราช อาจไม่ได้เป็นตัวแทนของผู้ป่วยจิตเภทในประเทศไทยทั้งหมด จึงควรจะได้มีการศึกษาเพิ่มเติมในเรื่องนี้่จากสถาบันอื่นๆ ในประเทศไทยอีกต่อไป

สรุป

การพยายามฆ่าตัวตายในผู้ป่วยจิตเภทที่เข้ารักษาในโรงพยาบาลศิริราช ระหว่างปี พ.ศ.2535-2539 พบว่ามีจำนวนผู้ป่วยทั้งหมด 154 ราย เป็นผู้ป่วยที่มีประวัติและพยายามฆ่าตัวตายร้อยละ 31.8 ในจำนวนนี้เป็นผู้ฆ่าตัวตายสำเร็จร้อยละ 0.6 เมื่อเปรียบเทียบผู้ป่วยกลุ่มนี้กับผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติพยายามฆ่าตัวตาย พบว่าปัจจัยด้านระยะเวลาในการป่วยมานาน (มากกว่าหรือเท่ากับ 5 ปี) มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ในขณะที่ปัจจัยอื่นไม่มีความแตกต่าง เมื่อพิจารณาตามสาเหตุของการอยู่โรงพยาบาล พบว่าผู้ป่วยที่มีสาเหตุของการอยู่โรงพยาบาล เนื่องจากการพยายามฆ่าตัวตายและ/หรือต้องการตายมี ร้อยละ 18.2 ผู้ป่วยที่มาโรงพยาบาลด้วยการพยายามฆ่าตัวตายเหล่านี้ เมื่อพิจารณาตามตัวแปรต่าง ๆ ไม่พบว่ามีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยจิตเภทที่มาอยู่โรงพยาบาลด้วยสาเหตุอื่น ยกเว้นเรื่องอาชีพเพียงปัจจัยเดียวที่มีความแตกต่าง

สำหรับอาการทางจิตของผู้ป่วยที่พยายามฆ่าตัวตายจะมีส่วนสำคัญในการประเมินปัจจัยเสี่ยง เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยกลุ่มที่มาอยู่โรงพยาบาลด้วยสาเหตุอื่น พบว่ามีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ในอาการต่อไปนี้คือ อารมณ์ซึมเศร้า, พฤติกรรมซึมเฉย, Schneiderian’s symptoms, ความคิดอยากตาย, ความรู้สึกผิด, ความรู้สึกท้อแท้, ความรู้สึกหมดหวัง, ร่วมกับการมีหูแว่วทั้งแบบหูแว่วทั่วไป และหูแว่วที่มีเสียงสั่งให้ทำร้ายตนเอง พบว่าผู้ป่วยที่มาด้วยพยายามฆ่าตัวตายและ/หรือต้องการตาย จะมีการทำร้ายตนเองจริง และมักมีการวางแผนล่วงหน้า ดังนั้นถ้าผู้ป่วยจิตเภท พูดถึงความคิดต้องการทำร้ายตนเอง แพทย์ควรนึกเสมอว่าผู้ป่วยอาจจะทำร้ายตนเองจริงและควรหาทางช่วยเหลือ โดยรับไว้ในโรงพยาบาลหรือติดตามดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดต่อไป

กิตติกรรมประกาศ

คณะผู้วิจัยขอขอบคุณคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาลที่ให้ทุนอุดหนุนการวิจัย ขอขอบคุณหัวหน้าภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ที่อนุญาตให้ทำวิจัยในครั้งนี้ และขอขอบคุณสถานส่งเสริมการวิจัย คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล, ศาสตราจารย์เกียรติคุณ นายแพทย์สมพร บุษราทิจ, รองศาสตราจารย์กนกรัตน์ สุขะตุงคะ, ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.สุชีรา ภัทรายุตวรรตน์ ที่ให้คำปรึกษา รวมทั้งเจ้าหน้าที่ประจำหอผู้ป่วยประเสริฐกังสดาล และเจ้าหน้าที่ธุรการทุกท่านที่ให้ความร่วมมืออย่างดี.

เอกสารอ้างอิง

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorder. 4th ed. Washington, DC : American Psychiatric Association, 1994 : 273-90.
2. Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Comprehensive textbook of psychiatry, 5^th ed. Maryland : Williams and Wilkins, 1995 : 889-986.
3. Hirsch SR, Weingerger DR, eds. Schizophrenia. Oxford : Blackwell Science, 1995 : 106-252.
4. Borison RL. Pharmacology of schizoaffective disorder. Audio Digest Foundation Psychiatry 1997; 26 : 3.
5. Heila H, Isometsa ET, Henriksson MM, et al. Suicide and schizophrenia : a nationwide psychological autopsy study on age -and sex-specific clinical characteristics of 92 suicide victims with schizophrenia. Am J Psychiatry 1997 ; 154 : 1235-42.
6. Fenton WS, Mc Glashan TH, Victor BJ, et al. Symptoms, subtype, and suicidality in patients with schizophrenia spectrum disorders. Am J Psychiatry 1997 ; 154 : 199-204.
7. Winokur G, Tsuang M. The Iowa 500 : suicide in mania, depression, and schizophrenia. Am J Psychiatry 1975 ; 132 : 650-1.
8. Goldstein JM, Santangelo SL, Simpson J, et al. Gender and mortality in schizophrenia : do women act like men ?. Psychol Med 1993 ; 23 : 941-8.
9. Krausz M, Muller-Thomsen T, Haasen C. Suicide among schizophrenic adolescents in the long term course of illness. Psychopathology 1995 ; 28 : 95-103.

10. สุดสบาย จุลกทัพพะ. การสำรวจภาวะการฆ่าตัวตายในประเทศไทย 2533. สารศิริราช 2536 ; 45 : 246-55.

11. Lim LC, Tsoi WF. Suicide and schizophrenia in Singapore: a fifteen year follow up study. Ann Acad Med Singapore 1991 ; 20 : 201-3.

12. Hu WH, Sun CM, Lee CT, et al. A clinical study of schizophrenic suicides. 42 cases in Taiwan. Schizophre Res 1991 ; 5 : 43-50.

13. Cheng KK, Leung CM, Lo WH, et al. Risk factors of suicide among schizophrenics. Acta Psychiat Scand 1990 ; 81 : 220-4.

14. Mortensen PB. Suicide among schizophrenic patients : occurrence and risk factors. Clin Neuropharmacol 1995 ; 18 S₁- S₈.

15. Shaffer JW, Perlin S, Schmidt CW, et al. The prediction of suicide in schizophrenia. J Nerv Ment Dis 1974 ; 159 : 349-55.

16. Allebeck P, Varla A, Kristjansson E, et al. Risk factors for suicide among patients with schizophrenia. Acta Psychiat Scand 1987 ; 76 : 414-9

17. Planansky K, Johnston R. Clinical setting and motivation in suicidal attempts of schizophrenics. Acta Psychiat Scand 1973 ; 49 : 680-90.

18. Westermeyer JF, Harrow M, Marengo JT. Risk of suicide in schizophrenia and other psychotic and nonpsychotic disorders. J Nerv Ment Dis 1991 ; 179 : 259-66.

19. Drake RE, Gates C, Cotton PG. Suicide among schizophrenics : a comparison of attempters and completed suicides. Br J Psychiatry. 1986 ; 149 : 784-7.

20. Amador XF, Friedman JH, Kasapis C, et al. Suicidal behavior in schizophenia and its relationship to awareness of illness. Am J Psychiatry 1996 ; 153 : 1185-8.

21. Taiminen TJ, Kujari H. Antipsychotic medication and suicidal risk among schizophrenic and paranoid inpatients. A controlled retrospective study. Acta Psychiat Scand 1994 ; 90 : 247-51.

22. Jones JS, Stein DJ, Stanley B, et al. Negative and depressive symptoms in suicidal schizophrenics. Acta Psychiat Scand 1994 ; 89 : 81-7.

23. Caldwell CB, Gottesman II. Schizophrenics kill themselves too : a review of risk factors for suicide. Schizophr Bull 1990 ; 16 : 571-89.

24. Caldwell CB, Gottesman II. Schizophrenia-a high risk factor for suicide : clues to risk reduction. Suicide Life Threatening Behav 1992 ; 22 : 479-93.

25. Dassori AM, Mezzich JE, Keshavan M. Suicidal indicators in schizophrenia. Acta Psychiat Scand 1990 ; 81 : 409-13.

26. Drake RE, Gates C, Cotton PG, et al. Suicide among schizophrenics. Who is at risk?. J Nerv Mental Dis. 1984 ; 172 : 613-7.

27. Chia BH. A prospective study of suicides among the mentally ill in a specialist practice. Ann Acad Med Singapore 1979 ; 8 : 287-9.

28. Modestin J, Zarro I, Waldvogel D.A study of suicide in schizophrenic in-patient. Br J Psychiatry. 1992 ; 160 : 398-401.

29. Cohen LJ, Test MA, Brown RL. Suicide and schizophrenia : data from a prospective community treatment study. Am J Psychiatry 1990 ; 147 : 602-7.

30. Tsuang MT. Risk of suicide in the relatives of schizophrenics, manics, depressives and controls. J Clin Psychiatry 1983 ; 44 : 396-400.

31. Stockmeier CA, Meltzer HY. Biologic studies of suicide in psychiatry. Clin Neuropharmacol 1995 ; 18 : 9-17.