วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย
Journal of the Psychiatrist Association of Thailand
ISSN: 0125-6985
บรรณาธิการ มาโนช หล่อตระกูล
Editor: Manote Lotrakul, M.D.

การรักษาด้วยไฟฟ้าได้เริ่มใช้ครั้งแรกเมื่อปี พ.ศ. 2431 (ค.ศ.1938) แต่นับจนถึงปัจจุบันก็ยังไม่มีงานวิจัยใดที่สามารถยืนยันถึงประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วยจิตเภทได้ เนื่องจากทุกรายงานมีปัญหาของระเบียบวิธีวิจัยมากจนไม่สามารถสรุปได้ ผู้รายงานได้ทบทวนงานวิจัยเรื่องการรักษาด้วยไฟฟ้าในอดีตทั้งหมดพร้อมผลสรุปในปัจจุบันเกี่ยวกับประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วยจิตเภท และสรุปปัญหาระเบียบวิธีวิจัยของการศึกษาเหล่านี้ พร้อมทั้งข้อเสนอแนะของลักษณะงานวิจัยที่ดี

ในปี พ.ศ.2537 ผู้รายงานได้ทำการศึกษานำร่อง 3 รายงาน เพื่อแก้ไขปัญหาของระเบียบวิธีวิจัยในอดีต หาเกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยด้วยวิธีการใหม่ที่ดีกว่าเดิม หาวิธีการประเมินผลแบบใหม่ และนำวิธีการที่ค้นพบมาใช้ในงานวิจัยต่อมาเพื่อศึกษาถึงประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วยจิตเภท

ซึ่งการวิจัยต่อมานั้นได้ศึกษาในผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังที่มีปัญหาดื้อยาจำนวน 114 คน แบ่งออกเป็น 2 Phase: Phase I (acute treatment) ให้การรักษาด้วยไฟฟ้าร่วมกับยารักษาโรคจิต คัดเลือกผู้ป่วยตามเกณฑ์ที่กำหนดเข้าสู่ Phase II (continuation treatment) ซึ่งใช้ระยะเวลาศึกษา 6 เดือน ผู้ป่วย 51 คนถูก randomized เป็น 3 กลุ่ม: กลุ่ม 1 ให้การรักษาด้วยไฟฟ้าเพียงอย่างเดียว กลุ่ม 2 ให้การรักษาด้วยไฟฟ้าร่วมกับยา flupenthixol กลุ่ม 3 ให้การรักษาด้วยยา flupenthixol อย่างเดียว พบว่าการรักษาด้วยไฟฟ้าร่วมกับการใช้ยารักษาโรคจิตมีประสิทธิภาพสูงกว่าการรักษาอีก 2 วิธี สามารถยืนยันถึงประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังได้เป็นรายงานแรกของโลก และเป็นวิธีรักษาที่มีประสิทธิภาพสูงสำหรับผู้ป่วยจิตเภทที่ดื้อยา

วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2542;44(2): 156-170.

คำสำคัญ : การรักษาด้วยไฟฟ้า โรคจิตเภทที่ดื้อยา

* ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ, โรงพยาบาลวชิระ สามเสน ดุสิต กรุงเทพฯ 10300

 ECT in Schizophrenia

Worrawat Chanpattana, M.D.*

 Abstract

Electroconvulsive therapy (ECT) has been used to treat schizophrenia since its inception in 1938. At the present time, there has been no methodologically accepted studies documenting the efficacy of ECT in such patients. As a result, the role of ECT in treating schizophrenic patients in still controversial. The author review literature of all previous ECT studies, conclusions on their methodological flaws and the efficacy of ECT, and, the characteristics of an ideal ECT study.

In 1994, the author conducted three pilot studies to address some of the problems in research methodology, i.e., the ‘hypothesized’ screening method, and the clear-cut assessment criterion for response and relapse. These features had been incorporated in the design of this study.

One hundred fourteen patients with treatment-resistant schizophrenia (TRS) received acute treatment (Phase I study) with bilaterial ECT and flupenthixol. Fifty-eight patients met criteria, including clinical stability over a 3-week stabilization period, and were eligible for the continuation treatment study (Phase II). Fifty-one patients enrolled in the single-blind Phase II continuation trial and were randomized to three treatment groups. Treatment I-received ECT alone, Treatment II-received combined ECT and flupenthixol, and Treatment III-received flupenthixol alone. The duration of the study was 6 months.

Combination treatment with ECT and neuroleptic therapy is much more effective in treating patients with TRS. This is the first systematic study to document the therapeutic efficacy of ECT in schizophrenia.

J Psychiatr Assoc Thailand 1999;44(2): 156-170.

Key words : Electroconvulsive therapy (ECT), treatment-resistant schizophrenia (TRS)

* Department of Psychiatry, Srinakharinwirot University, Vajira Hospital, Samsen, Dusit, Bangkok 10300 

บทนำ

โรคจิตเภทพบได้ราวร้อยละ 0.85 ของประชากรโลก¹ โดยผู้ป่วยมักเริ่มมีอาการในช่วงวัยรุ่นและมีการดำเนินโรคต่อเนื่อง ทำให้เป็นภาระอย่างมากต่อครอบครัวและประเทศชาติ เมื่อปี ค.ศ.1988 มีการประมาณว่าค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยจิตเภทในประเทศสหรัฐอเมริกาสูงถึง 1 ใน 3 ของค่าใช้จ่ายในผู้ป่วยจิตเวชทั้งหมดเลยทีเดียว² จึงนับได้ว่าโรคจิตเภทเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญที่สุดปัญหาหนึ่ง³

วิธีการหลักที่ใช้รักษาผู้ป่วยจิตเภทก็คือยารักษาโรคจิต จากการสรุปผลในปัจจุบันถึงประสิทธิภาพของยารักษาโรคจิตพบว่ายารักษาโรคจิตชนิดดั้งเดิม (typical หรือ conventional neuroleptics) สามารถควบคุมผู้ป่วยได้เพียงร้อยละ 50^4-8 ส่วนการศึกษาของ NIMH ในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่า ผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อยาในระยะแรกกลับมีอาการกำเริบขึ้นสูงถึงร้อยละ 78 แม้จะยังได้รับยาเดิมอย่างต่อเนื่องในช่วงระยะเวลา 2-12 ปีของการติดตามผลอยู่ก็ตาม⁹ นอกจากนี้ยังพบว่ามีผู้ป่วยราวร้อยละ 10-40 ที่ตอบสนองเพียงบางส่วนหรือไม่ตอบสนองเลยต่อยารักษาโรคจิตชนิดดั้งเดิม^10-13 ผู้ป่วยกลุ่มนี้ถูกจัดเป็นผู้ป่วยจิตเภทที่ดื้อยา (treatment-resistant schizophrenia, TRS) ซึ่งการรักษาที่ยอมรับกันโดยทั่วไปสำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้ก็คือการใช้ยา clozapine ซึ่งให้ผลการรักษาราวร้อยละ 30-50^14-16 แต่ปรากฏว่าแม้ในกลุ่มผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อยา clozapine ก็มักมีอาการของโรคจิตปรากฏอยู่ และมีผู้ป่วยอีกจำนวนมากที่ไม่สามารถใช้ยานี้ได้ด้วยเหตุผลต่าง ๆ^17-19 ดังนั้นการหาวิธีรักษาอื่นที่มีประสิทธิภาพสูงในการควบคุมผู้ป่วยจิตเภทที่ดื้อยาจึงมีความสำคัญมาก

สำหรับการรักษาด้วยไฟฟ้านั้นได้เริ่มใช้ในผู้ป่วยจิตเภทครั้งแรกในปี ค.ศ.1938 เป็นวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพสูงเพียงวิธีเดียวที่มีอยู่ในขณะนั้น²⁰ ส่วนยารักษาโรคจิตเริ่มมีใช้กันในช่วงปลายทศวรรษ 1950 และได้รับความนิยมใช้กันอย่างแพร่หลาย ทำให้มีการรักษาด้วยไฟฟ้าน้อยลงไป ในช่วงทศวรรษปี 1970 พบว่าประสิทธิภาพของยารักษาโรคจิตมีจำกัดและเริ่มพบผลเสียจากการใช้ยาในระยะยาวจึงส่งผลให้เริ่มมีการศึกษาถึงประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วยจิตเภทที่ดื้อยา²¹

นับจนถึงปัจจุบันยังไม่มีงานวิจัยใดที่สามารถยืนยันถึงประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วยจิตเภทได้ ทั้งในการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพระหว่าง 1) การรักษาด้วยไฟฟ้ากับยารักษาโรคจิต 2) การรักษาด้วยไฟฟ้าร่วมกับยารักษาโรคจิตกับการรักษาด้วยไฟฟ้าหรือยารักษาโรคจิตเพียงอย่างเดียว หรือในการศึกษาประสิทธิภาพของ 3) การรักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วยจิตเภทที่ดื้อยา และ 4) การรักษาด้วยไฟฟ้าชนิดต่อเนื่อง (continuation and maintenance ECT) เนื่องจากทุกรายงานมีปัญหาของระเบียบวิธีวิจัยมากจนไม่สามารถสรุปผลได้ชัดเจน ^11,12,21-25 (ดูสรุปปัญหาระเบียบวิธีวิจัยของงานวิจัยในอดีต) จึงเป็นผลให้ในปัจจุบันยังไม่มีการยอมรับถึงประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วยจิตเภท^12,21,22,26

ขอสรุปงานวิจัยทั้งหมดของการรักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วยจิตเภทโดยแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ดังต่อไปนี้

1. งานวิจัยในช่วงก่อนมีการใช้ยารักษาโรคจิต

มีทั้งหมด 31 รายงาน ซึ่งทุกรายงานมีปัญหาของระเบียบวิธีวิจัยอย่างมาก และส่วนใหญ่เป็นแบบ open-labelled studies มีงานวิจัยไม่มากที่เปรียบเทียบผลกับการรักษาด้วยจิตบำบัด insulin coma therapy หรือ milieu therapy^27-35 อย่างไรก็ตาม พอมีแนวทางที่คล้ายคลึงกันของผลการศึกษาที่อาจสรุปได้เบื้องต้นดังนี้

1) การรักษาด้วยไฟฟ้าได้ผลดีในกลุ่มผู้ป่วยที่มีระยะเวลาการป่วยไม่นาน (อาจได้ผลถึงร้อยละ 75^12,21,26 ในกลุ่มผู้ป่วย acutely ill) โดยเฉพาะในรายที่มี catatonic/ affective symptoms

2) ประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้าคงอยู่เพียงช่วงระยะเวลาสั้นเท่านั้น และมีอัตราการกำเริบ (relapse rate) สูง

3) การรักษาด้วยไฟฟ้าไม่มีประสิทธิภาพในผู้ป่วยจิตเภทชนิดเรื้อรัง^12,21-23,36

2. งานวิจัยในช่วงหลังมีการใช้ยารักษาโรคจิต

มีงานวิจัยจำนวนมากที่ศึกษาถึงประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วย

จิตเภท โดยแบ่งกลุ่มงานวิจัยทั้งหมดตามลักษณะของการศึกษาออกเป็น 2 กลุ่ม ดังนี้

1) Acute treatment studies : เพื่อดู short-term benefits ของการรักษาด้วยไฟฟ้า

2) Continuation and maintenance treatment studies : เพื่อดู long-term benefits

1) Acute treatment studies

งานวิจัยรูปแบบนี้จะศึกษาถึงประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้าในระยะสั้น ขอสรุปเฉพาะงานวิจัยชนิด prospective, comparative/ controlled studies ซึ่งเป็นการศึกษาที่น่าเชื่อถือมากกว่ารูปแบบอื่น แบ่งกลุ่มงานวิจัยตามลักษณะของการศึกษาได้ดังต่อไปนี้

(1) Sham vs. Real ECT

มีทั้งหมด 8 รายงาน :- ไม่พบความแตกต่างในประสิทธิภาพ 3 รายงาน^37-39 พบว่าการรักษาด้วยไฟฟ้าดีกว่า 2 รายงาน^40-41 โดยการรักษาด้วยไฟฟ้ามีประสิทธิภาพดีกว่าเฉพาะในช่วง 4-12 สัปดาห์แรกของการศึกษาและไม่พบความแตกต่างหลังจากนั้น 3 รายงาน^42-44

ไม่ได้ข้อสรุปใดจากงานวิจัยกลุ่มนี้ เนื่องจากมีปัญหาระเบียบวิธีวิจัยมาก

(2) ECT vs. Neuroleptics

มีทั้งหมด 11 รายงาน :- ได้ผลดีเท่ากัน 5 รายงาน^45-49 พบว่าการรักษาด้วยไฟฟ้าดีกว่า 2 รายงาน^50-51 และยารักษาโรคจิตดีกว่า 1 รายงาน⁵² ได้ผลระยะยาวดีเท่ากัน (ได้รับแต่ acute ECT treatment) 2 รายงาน^53-54 Regressive ECT ได้ผลดีกว่ายา 1 รายงาน⁵⁵

ยังคงไม่ได้ข้อสรุปใด แต่ปัจจุบันห้ามใช้ Regressive ECT ในการรักษาผู้ป่วย ^56-57

(3) Combined ECT and neuroleptic vs. ECT or neuroleptic alone

มีทั้งหมด 8 รายงาน :- พบว่า combined treatment ดีกว่าการใช้ยาเพียงอย่างเดียว 3 รายงาน^44,58,59 combined ดีกว่ายาหรือการรักษาด้วยไฟฟ้า 2 รายงาน^47,48 combined ดีกว่ายาและดีกว่าการรักษาด้วยไฟฟ้า 1 รายงาน⁶⁰ combined ดีเท่ากับยา 2 รายงาน^61,62

combined treatment อาจมีประสิทธิภาพดีกว่าการรักษาด้วยไฟฟ้าหรือดีกว่ายาเพียงอย่างเดียว ไม่ได้ข้อสรุปใดอีกจากงานวิจัยกลุ่มนี้

(4) การรักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วยจิตเภทที่ดื้อยา

มีทั้งหมด 12 รายงาน :- เป็นการศึกษาชนิด retrospective, naturalistic 4 รายงาน^10,63-65 ชนิด prospective, open-labelled 6 รายงาน^3,19,66-69 ชนิด prospective, comparative 2 รายงาน^70,71

ได้ข้อสรุปแต่เพียงว่าการรักษาด้วยไฟฟ้าร่วมกับการใช้ยาอาจใช้ได้ผลในผู้ป่วยจิตเภทที่ดื้อยาบางราย

2) Continuation & maintenance treatment studies

งานวิจัยเพื่อศึกษาถึงประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้าชนิดต่อเนื่องนี้เป็นการศึกษาระยะยาวจึงสามารถยืนยันถึงประสิทธิภาพของการรักษาได้ดีกว่าการศึกษาระยะสั้นทั้งหมดที่กล่าวมาแล้ว โดยเริ่มมีรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1943 โดย Moore⁷² และ Kalinowsky⁷³ ในปัจจุบันมีการศึกษาชนิดนี้รวมทั้งหมด 12 รายงาน เป็นการศึกษาที่ทำรวมไปกับกลุ่มผู้ป่วยโรคอื่น ๆ 5 รายงาน^72-73,75-77 มีเพียง 7 รายงานที่ทำเฉพาะในผู้ป่วยจิตเภท^74,78-83 ถ้าแยกตามรูปแบบของงานวิจัยพบว่าเป็นชนิด retrospective, naturalistic 6 รายงาน^72-77 เป็นรายงานผู้ป่วย 4 รายงาน^78-81 และเป็น prospective, open-labelled studies 2 รายงาน^82-83 ยังไม่มีงานวิจัยที่เป็นชนิด prospective, comparative/ controlled study เลย

จากรายงานเท่าที่มีอยู่จนถึงปัจจุบัน พบว่าการศึกษาชนิดนี้ยังมีปัญหาระเบียบวิธีวิจัยมากกว่าการศึกษาระยะสั้น จนไม่สามารถได้ข้อสรุปใด ๆ เกี่ยวกับประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วยจิตเภท

สรุปปัญหาระเบียบวิธีวิจัยของงานวิจัยในอดีต

1. เกณฑ์การวินิจฉัยโรค

1) ไม่ได้ใช้เกณฑ์มาตรฐานในการวินิจฉัยโรค โดยเฉพาะงานวิจัยในช่วงก่อนทศวรรษปี 1960 ทั้งหมดหรือในการศึกษาบางรายงานหลังจากนั้น^{37-41,45-55,63,70-73} จึงเป็นไปได้ว่าในงานวิจัยเหล่านั้นจะรวมผู้ป่วยหลาย ๆ โรคเข้าไว้ด้วยกัน

2) มีงานวิจัยจำนวนมากที่ไม่ระบุรายละเอียดของเกณฑ์การวินิจฉัยโรค และไม่ระบุว่าใครเป็นผู้ประเมิน

2. ลักษณะของกลุ่มผู้ป่วยที่ทำการศึกษา

1) ศึกษาในผู้ป่วยหลายๆโรครวมกันไป^{19,38,40,41,45,70-73,75-77} ทำให้ไม่สามารถสรุปผลได้

2) ศึกษารวมกันไปในกลุ่มผู้ป่วยจิตเภทที่มีลักษณะสำคัญแตกต่างกัน ทำให้สรุปผล ต่อไปนี้ไม่ได้ เช่น

(1) ระยะเวลาของการป่วย (acute กับ chronic)^{10,40,41,43,45-54,61-67,71-73}

(2) ผู้ป่วยที่มีกับไม่มีการกำเริบของโรคจิต^{42-44,49-51,55,63,70-73}

3) ศึกษารวมกันไปในกลุ่มผู้ป่วยจิตเภทที่มีลักษณะของปัญหาแตกต่างกัน ซึ่งอาจแบ่งตามลักษณะสำคัญของปัญหาได้เป็น 3 กลุ่ม^16,26,84 คือ

(1) treatment-intolerance

(2) treatment-resistance

(3) first-episode schizophrenia

ผู้ป่วยแต่ละกลุ่มต้องทำการศึกษาแยกกันออกไป เพราะถ้าศึกษารวมกันจะทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของผลการศึกษาได้

4) สำหรับการศึกษาชนิด prospective, comparative/ controlled study สิ่งที่มีความสำคัญมากที่สุด ก็คือลักษณะ homogeneity ของกลุ่มผู้ป่วยที่ศึกษา⁸⁵ ซึ่งงานวิจัยในอดีตทั้งหมดไม่ได้กล่าวถึง โดยมักใช้วิธี randomization มาทดแทนตั้งแต่เริ่มต้นด้วยการ assign ให้ผู้ป่วยแต่ละคนได้รับการรักษาแต่ละวิธี (treatment arm) ที่ผู้วิจัยเป็นผู้กำหนด

homogeneity กับ randomization มีความหมายแตกต่างกัน homogeneity คือการคัดเลือกผู้ป่วยให้มีลักษณะสำคัญ (อาจมีหลาย ๆ อย่าง) ที่คล้ายคลึงกันให้ได้มากที่สุด หรือกล่าวโดยสรุปคือในความแตกต่างหลากหลายนี้จะต้องมีความเหมือนกันในสิ่งสำคัญหลาย ๆอย่างด้วย จากนี้ผู้ป่วยที่ถูกคัดเลือกแล้วจึงค่อยเข้าสู่ random assignment ต่อไปก็จะได้ ideal sample ที่มีความเหมาะสมมากกับการศึกษาชนิดนี้ ส่วน randomization คือการทำให้ความแตกต่างทั้งหมดถูกกระจายไปอยู่ในแต่ละ treatment arm โดยใช้ sequence เป็นวิธีการคัดเลือก โดยคาดหวังว่าจะได้ sample ในแต่ละ treatment arm ที่ไม่แตกต่างกัน

ผู้ป่วยจิตเภทมีลักษณะสำคัญที่แตกต่างไปจากผู้ป่วยโรคอื่น ๆ ได้แก่ ความหลากหลายในลักษณะทางคลินิก การตอบสนองต่อการรักษา เป็นต้น ดังนั้นวิธีการ randomization จึงไม่สามารถแก้ไขปัญหานี้ได้ ในปัจจุบันเราไม่มีวิธีการคัดเลือกผู้ป่วยให้ได้ homogeneous sample ดังที่กล่าวมา การหาวิธีการที่จะนำมาใช้คัดเลือกผู้ป่วยจึงมีความสำคัญมากสำหรับ comparative/ controlled study

3. ปัญหาของกระบวนการของการวิจัย

1) ไม่มีการใช้ randomization ในงานวิจัยชนิด comparative/ controlled study ^{37-41,47,49,51,55,61,63,64,71-77}

2) การประเมินผล ทุกรายงานไม่มีรายละเอียดของ response และ/หรือ relapse criteria ซึ่งเท่าที่ระบุก็ไม่ได้ใช้เกณฑ์ประเมินที่ดีพอ เป็นการใช้ตามแบบเดิม และมีรายงานจำนวนมากที่ไม่ได้ระบุถึงความแม่นตรงและความเชื่อถือได้ของการประเมินผล^{10,19,37-44,46-51,55,59-81}

4. ปัญหาของวิธีการรักษา

1) ไม่มีรายละเอียดของวิธีการที่ใช้ในการรักษาด้วยไฟฟ้าหรือใช้เทคนิคที่ไม่ได้มาตรฐานสากล^{37-55,59-67,69-83}

2) จำนวนครั้งของการรักษาด้วยไฟฟ้าน้อยเกินไป^{10,19,37,39-49,51-54,58-81}

3) ยาที่ใช้มีขนาดต่ำเกินไป หรือเป็น contamination ^{42-44,47-50,52-55,58,61-63,67,70}

ข้อสรุปประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วยจิตเภท

1. ข้อสรุปจากผลการศึกษาของงานวิจัยในอดีตทั้งหมด

1) การรักษาด้วยไฟฟ้าอาจมีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่มีระยะเวลาการป่วยไม่นาน และมี catatonic หรือ affective symptoms ที่ชัดเจน

2) ประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้าคงอยู่เพียงช่วงระยะเวลาสั้น ๆ เท่านั้น

3) การรักษาด้วยไฟฟ้าร่วมกับการใช้ยารักษาโรคจิตอาจมีประสิทธิภาพมากกว่า การรักษาด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งเพียงอย่างเดียว

4) ยังไม่ทราบถึงประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้าชนิดต่อเนื่อง

2. ข้อสรุปของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน (1990)⁵⁶

1) การรักษาด้วยไฟฟ้าเป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพสำหรับผู้ป่วยจิตเภทที่มีอาการ catatonia หรือมี affective symptoms เป็นอาการเด่น หรือมีประวัติการตอบสนองดีต่อการรักษาด้วยไฟฟ้ามาก่อน

2) ผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังที่ไม่มีลักษณะดังกล่าวในข้อ 1 อาจจะตอบสนองต่อการรักษาด้วยไฟฟ้าได้ไม่ดีนัก

ดังนั้นข้อสรุปนี้จึงไม่มีความแตกต่างจากรายงานฉบับก่อนหน้านี้มากนัก⁸⁶

3. ข้อสรุปของราชวิทยาลัยจิตแพทย์อังกฤษ (1995)⁵⁷

1) ไม่แนะนำให้รักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วยจิตเภท type II เว้นแต่ว่าผู้ป่วยรายนั้นจะมีอาการซึมเศร้าชัดเจน

2) ประโยชน์ของการรักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วยจิตเภท type I จะจำกัดอยู่ในผู้ป่วยที่

2.1 ไม่สามารถทนต่อยารักษาโรคจิตหรือตอบสนองได้ไม่ดีต่อยารักษาโรคจิตในขนาดยาเมื่อเทียบเป็น chlorpromazine equivalent เท่ากับ 500 มก.ต่อวัน

2.2 เมื่อต้องการให้ได้อัตราการตอบสนองที่สูง

2.3 เป็นกลุ่มเฉพาะได้แก่ มีอาการ catatonia, เป็น neuroleptic malignant syndrome

3. การรักษาด้วยไฟฟ้าอาจจะช่วยลด antisocial behaviour ในผู้ป่วยจิตเภท type I เมื่อการใช้ยารักษาโรคจิตเพียงอย่างเดียวไม่สามารถทำให้อาการโรคจิตลดลง

ในปัจจุบันการแบ่งผู้ป่วยจิตเภทตามลักษณะอาการออกเป็น Type I และ II เช่นนี้เป็นสิ่งที่ไม่ตรงกับความเป็นจริง เพราะมีผู้ป่วยเพียงจำนวนไม่มากที่อาจแบ่งได้ตามนี้ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีลักษณะอาการของทั้งสองชนิดปนกันไป^2,16,87

ลักษณะที่ควรมีของงานวิจัยเพื่อศึกษาถึงประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้า

1. ต้องเป็นการศึกษาระยะยาวเท่านั้น เนื่องจากข้อมูลที่มีอยู่เดิมแสดงให้เห็นว่าประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้าคงอยู่เพียงช่วงระยะเวลาสั้น ๆ

2. ต้องแก้ไขปัญหาระเบียบวิธีวิจัยของการศึกษาในอดีตให้ได้มากที่สุด

3. ต้องเป็นการศึกษาชนิด prospective, comparative/ controlled study เท่านั้น 4. ต้องสร้างวิธีการคัดเลือกผู้ป่วย (screening method) เพื่อให้ได้ homogeneous sample

5. ควรทำการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญ

6. Assessment criteria มีความสำคัญมาก ได้แก่

1) Response criteria ต้องกำหนดชัดเจน ในปัจจุบันยังไม่มีวิธีการใดซึ่งเป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไป ปัญหาสำคัญนี้อาจเกิดจากลักษณะตามปกติของการตอบสนองต่อการรักษาของผู้ป่วย ซึ่งมักมีลักษณะเป็น continuum แบ่งแยกจากกันไม่ได้ชัดเจน^13,16 การใช้ response criteria แบบเดิมโดยวิธีกำหนดเป็นร้อยละของคะแนน Brief Psychiatric Rating Scale (ฺBPRS)⁸⁸ ที่ลดลงนั้นเป็นวิธีที่ทำให้เกิดปัญหาในการวิจัยอย่างมาก เพราะทำให้เกิดช่วงที่กว้างมากในความแตกต่างของอาการผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษา (highly differential effect)^13,84,89,90 เช่น ถ้าใช้เกณฑ์ว่า BPRS ลดลงร้อยละ 20 จะแสดงถึงการตอบสนองต่อการรักษา เมื่อมีผู้ป่วย ก. เข้าสู่งานวิจัยด้วย BPRS = 60 ผู้ป่วย ก. ก็จะถูกจัดอยู่ในกลุ่มตอบสนองต่อ Phase I study (acute treatment study) ด้วย BPRS < 48 ในขณะที่ผู้ป่วย ข. เริ่มต้นด้วย BPRS = 30 ผู้ป่วย ข. จะถูกจัดอยู่ในกลุ่มเดียวกันด้วย BPRS < 24 คะแนนของผู้ป่วย 2 คนนี้ต่างกันประมาณร้อยละ 100 (1 เท่าตัว) และผู้ป่วย ก. ก็ยังคงมีอาการของโรคจิตอยู่มาก ความแตกต่างนี้ส่งผลให้ได้กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการของโรคจิตแตกต่างกันมาก เมื่อเข้าสู่ Phase II study (continuation treatment study) ก็จะทำให้เกิดปัญหาในการศึกษาอีกอย่างมากต่อไป

ดังนั้น การหา response criteria ด้วยวิธีใหม่จึงมีความสำคัญมาก

2) Relapse criteria ต้องมีค่าที่แน่นอน โดยมีเหตุผลประกอบที่สมบูรณ์

3) Blind assessment

4) Validity และ reliability tests

7. ต้องใช้เทคนิคของการรักษาด้วยไฟฟ้าตามมาตรฐานสากล

การศึกษานำร่อง 3 รายงาน

ผู้วิจัยได้ศึกษาเพื่อหาประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วยจิตเภทโดยทำการศึกษานำร่องก่อน 3 รายงาน เมื่อปี พ.ศ.2537 เป็นงานวิจัยระยะยาว 2 รายงาน และงานวิจัยระยะสั้น 1 รายงาน ดังนี้

1. Continuation ECT in schizophrenia : A pilot study⁸²

2. Maintenance ECT in schizophrenia : A pilot study⁸³

3. The use of the stabilization period in ECT research in schizophrenia : I. A pilot study⁸⁴

1. Continuation ECT in schizophrenia : A pilot study

เริ่มการศึกษาเมื่อ 1 เมษายน พ.ศ.2538 สิ้นสุดเมื่อ 31 พฤษภาคม พ.ศ.2538 ศึกษาเป็นเวลา 6 เดือน ประกอบด้วยการศึกษา 2 Phases : Phase I study (acute treatment study) และ Phase II study (continuation treatment study) ทั้งในผู้ป่วยจิตเภท 16 คน สรุปผลได้ดังนี้

1) ผู้ป่วย 8 คน อยู่ในการศึกษาครบ 6 เดือนโดยไม่มีการกำเริบของโรค

2) จุดตัดของคะแนน BPRS ที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการดีขึ้นเป็นครั้งแรกตามเกณฑ์การประเมินที่ใช้ในสถาบันของผู้วิจัย มีค่าเท่ากับ 25 (22.6 + 2.9, range: 13-27)

3) Tapering schedule (Phase II study) อาจเหมาะสม

4) Treatment schedule (Phase II study) อาจไม่เหมาะสม

ดังนั้นงานวิจัยนี้จึงมีประโยชน์เพียงได้จุดตัดของคะแนน BPRS เท่านั้น แต่ยังขาดในเรื่องต่อไปนี้คือ

1) ขาดวิธีการแยกผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษา (responders) ออกจากผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา (nonresponders) ใน Phase I study (response criteria)

2) ขาดวิธีคัดเลือกผู้ป่วยที่มีความเหมาะสมต่อการศึกษาชนิดเปรียบเทียบ หรือชนิดควบคุม (screening method สำหรับ Phase II study) และ

3) ขาดเกณฑ์ตัดสินการกำเริบของโรค (relapse criteria)

2. Maintenance ECT in schizophrenia : A pilot study

เริ่มการศึกษาเมื่อ 1 กรกฎาคม พ.ศ.2537 สิ้นสุดเมื่อ 31 มกราคม พ.ศ.2538 ศึกษาเป็นเวลา 1 ปี ในผู้ป่วยจิตเภท 16 คน เป็นการศึกษา 2 Phase เช่นเดิม มีการ 1) นำ stabilization period (ใช้ระยะเวลารวม 3 สัปดาห์) มาใช้โดยตั้งสมมุติฐานว่าเป็นวิธีที่สามารถใช้เป็น response criteria ของ Phase I study ได้และยังใช้เป็นวิธีคัดเลือกผู้ป่วย (screening method) เพื่อใช้ใน Phase II study ด้วย และ 2) กำหนด relapse criteria ให้มีค่าเท่ากับคะแนน BPRS ที่เพิ่มขึ้นร้อยละ 50 จากจุดตัด (relapse = BPRS > 37) สรุปผลการศึกษาได้ดังนี้

1) ผู้ป่วย 5 ใน 8 คนมีการกำเริบของโรค

2) Relapse criteria มีความสัมพันธ์โดยตรงกับจุดตัดของคะแนน BPRS และความรุนแรงของอาการโรคจิตขณะผู้ป่วยเข้าสู่การศึกษา อาจดีกว่าวิธีการเก่า ๆ ที่เคยมีผู้รายงาน เนื่องจากเดิมนั้นต้องเพิ่มคะแนนจาก threshold ไปจนถึง pretreatment level จึงจะถือว่ามี relapse (อาการเลวลงจนกลับไปสู่เกณฑ์ต่ำสุดของการเข้าสู่การศึกษา)

3) Stabilization period อาจใช้เป็น response criteriaได้

4) Stabilization period อาจสร้างกลุ่ม homogeneous sampleได้

5) Stabilization period อาจใช้เป็นวิธีการกำหนดจำนวนครั้งที่เหมาะสมของการรักษาด้วยไฟฟ้าใน Phase I study ได้เป็นอย่างดี (สำหรับกลุ่ม responders) ซึ่งมีความสำคัญมากสำหรับงานวิจัยการรักษาด้วยไฟฟ้าทุกรายงาน⁹¹

6) Treatment schedule ที่ใช้ไม่เหมาะสม

งานวิจัยนี้ได้เกณฑ์ที่มีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับงานวิจัยเพื่อศึกษาประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วยจิตเภทต่อไป (response criteria, screening method และ relapse criteria) แต่จำนวนผู้ป่วยยังมีไม่มากพอที่จะใช้เปรียบเทียบผลทางสถิติได้ 

3. The use of stabilization period in ECT research in schizophrenia : I. A pilot study

เริ่มการศึกษาเมื่อ 1 กรกฎาคม พ.ศ.2537 สิ้นสุดเมื่อ 31 มกราคม พ.ศ.2539 เป็น acute treatment study ทำในผู้ป่วยจิตเภท 32 คน มีวัตถุประสงค์เพื่อทดสอบวิธีการคัดเลือก

ผู้ป่วยโดยการใช้ stabilization period เป็น :- 1) response criteria ของ Phase I study

2) screening method เพื่อให้ได้ homogeneous sample สำหรับ Phase II study และ

3) กำหนดจำนวนครั้งของการรักษาด้วยไฟฟ้า (สำหรับการทดสอบ relapse criteria ดูในการศึกษาลำดับที่ 7⁹²) สรุปผลการศึกษาได้ดังนี้

1) Stabilization period สามารถใช้เป็น response criteria ได้ เนื่องจากสามารถแยกผู้ป่วยที่ตอบสนองออกจากผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยไฟฟ้าได้อย่างชัดเจน

p<( 0.0001)

2) Stabilization period สามารถใช้เป็น screening method เพื่อให้ได้ ideal sample สำหรับ Phase II study ได้ เนื่องจากไม่มีความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติในช่วงเวลาที่ทำการตรวจสอบรวมทั้งหมด 6 จุด (ช่วง 3 สัปดาห์ของ stabilization period) ดูการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อยืนยันข้อสรุปทั้ง 2 ข้อนี้ได้ในการศึกษาลำดับที่ 4,5 และ 7^3,92,93

3) Stabilization period ใช้เป็นวิธีการกำหนดจำนวนครั้งของการรักษาด้วยไฟฟ้าที่เหมาะสมของ Phase I study ได้เป็นอย่างดี

การรักษาด้วยไฟฟ้าชนิดต่อเนื่อง (Continuation ECT, C-ECT) ในผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังที่ดื้อยา

เริ่มการศึกษาเมื่อ 1 พฤศจิกายน พ.ศ.2538 สิ้นสุดเมื่อ 31 ธันวาคม พ.ศ.2540 ดูรายละเอียดในการศึกษาลำดับที่ 5⁹³ สรุปการศึกษาเรื่องนี้ได้ดังนี้

วัตถุประสงค์

เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้าร่วมกับการใช้ยารักษาโรคจิตกับการรักษาด้วยไฟฟ้าและกับยารักษาโรคจิตเพียงอย่างเดียวในผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังที่ดื้อยา

สมมุติฐาน

การรักษาด้วยไฟฟ้าร่วมกับการใช้ยารักษาโรคจิตมีประสิทธิภาพสูงกว่าการรักษาด้วยไฟฟ้าหรือการรักษาด้วยยารักษาโรคจิตเพียงอย่างเดียว

วิธีการ

1) ชนิดของงานวิจัย : ประกอบด้วยการศึกษา 2 Phases ดังนี้ :-

Phase I (acute treatment study) - prospective, open-labelled study.

Phase II (continuation treatment study) - prospective, randomized, single-blind, controlled study.

2) Inclusion criteria :

Phase I :

(1) ผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังที่ดื้อยาและมีอาการโรคจิตกำเริบอย่างฉับพลัน

(2) อายุ 16-50 ปี

(3) ไม่มีโรคทางกายที่ร้ายแรงจาก ประวัติ การตรวจร่างกาย และ ผลทางห้องปฏิบัติการ

(4) หนังสือยินยอม

Phase II :

(1) สามารถผ่านเกณฑ์คัดเลือกผู้ป่วย (stabilization period).

(2) สามารถทนยา flupenthixol ในขนาดต่ำสุด 12 มก./วัน (12-24 มก.).

3) Exclusion criteria : แพ้ยาที่ใช้ในการทำ modified ECT (thiopental และ succinylcholine).

Intervention

1) Schedule : Phase I - regular ECT treatment

Phase II - used fixed treatment schedule for all 3 groups :

weekly treatment x 4 ครั้ง

biweekly treatment x 10 ครั้ง

ระยะเวลาการศึกษาของ Phase II study นาน 6 เดือน.

2) ECT devices : MECTA SR1 & Thymatron DGx.

3) Technique : - ดูรายละเอียดในการศึกษาลำดับที่ 5⁹³.

4) Outcome measurement : ใช้ BPRS, MMSE และ GAF

กำหนด relapse criteria ไว้ว่าเมื่อคะแนน BPRS > 37 ติดต่อกันมากกว่า 2 ครั้ง โดยแต่ละครั้งห่างกันอย่างน้อย 3 วัน

ผลการศึกษา

Phase I : มีผู้ป่วยรวม 114 คน ขอออกจากจากการศึกษา 13 คน เหลือผู้ป่วยอยู่ในงานวิจัย 101 คน และผ่านเกณฑ์คัดเลือก (stabilization period) 58 คน.

Phase II : มีผู้ป่วย 51 คน ถูก randomized เป็น 3 กลุ่ม ดังนี้ : Treatment I- C-ECT alone, Treatment II- C-ECT + flupenthixol, และ Treatment III- flupenthixol alone ผู้ป่วย drop-out ไป 6 คน จึงเหลือผู้ป่วยรวม 45 คน อยู่ในการศึกษาจนครบ 6 เดือน หรือมี relapse (treatment ละ 15 คน)

Treatment I- relapse 14 คน, complete study 1 คน

Treatment II- relapse 6 คน, complete study 9 คน

Treatment III- relapse 14 คน, complete study 1 คน

สรุปผลได้ว่าการรักษาด้วยไฟฟ้าร่วมกับการใช้ยารักษาโรคจิตมีประสิทธิภาพดีกว่าการรักษาด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งเพียงอย่างเดียว เป็นการรักษาผู้ป่วยจิตเภทเรื้อรังที่ดื้อยาได้มีประสิทธิภาพดีและราคาไม่สูงมากนัก นับเป็นรายงานวิจัยงานแรกของโลกที่สามารถยืนยันประสิทธิภาพของการรักษาด้วยไฟฟ้าในผู้ป่วยจิตเภทได้อย่างชัดเจน จึงได้รับรางวัลชนะเลิศ “ECT Investigator’s Award” ในการประกวดผลงานวิจัยนานาชาติประจำปี 1998 จาก Association for Convulsive Therapy ในงานประชุมวิชาการประจำปีของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน ครั้งที่ 151 เมื่อวันที่ 31 พฤษภาคม ค.ศ.1998 ณ กรุงโตรอนโต ประเทศแคนาดา

กิตติกรรมประกาศ

ขอขอบคุณ สำนักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย (สกว.) ที่ให้เงินทุนคณะผู้วิจัย (ทุนวิจัยจากสำนักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย (สกว.), Grant BRG 3980009)

 เอกสารอ้างอิง

1. Powchik P, Schulz SC, eds. Preface Psychiat Clin North Am 1993; 16:xi-xii.

2. Carpenter WT, Buchanan RW. Schizophrenia : introduction and overview. In: Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Comprehensive textbook of psychiatry. 6th ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1995: 889-902.

3. Chanpattana W, Chakrabhand S, Kongsakon R, Techakasem P, Buppanharun W. Short-term effect of combined ECT and neuroleptic therapy in treatment-resistant schizophrenia. J ECT 1998 (in press).

4. Levinson DF, Simpson GM, Singh H, et al. Fluphenazine dose, clinical response, and extrapyramidal symptoms during acute treatment. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 761-8.

5. Van Putten T, Marder SR, Mintz J. A controlled-dose comparison of haloperidol in newly admitted schizophrenic patients. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 754-8.

6. McEvoy JP, Hogarty G, Steingard S. Optimal dose of neuroleptic in acute schizophrenia : a controlled study of the neuroleptic threshold and higher neuroleptic dose. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 739-45.

7. Rifkin A, Doddi S, Karagi B, et al. Dosage of haloperidol for schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 166-70.

8. Kinon BJ, Kane JM, John C, et al. Treatment of neuroleptic resistant schizophrenia relapse. Psychopharm Bull 1993; 29: 309-14.

9. Breier A, Schreiber JL, Dyer J, Pickar D. NIMH longitudinal study of chronic schizophrenia : prognosis and predictors of outcome. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 239-46.

10. Gujavarty K, Greenberg L, Fink M. Electroconvulsive therapy and neuroleptic medication in therapy-resistant positive-symptom psychosis. Convulsive Ther 1987; 3: 185-95.

11. Christison GW, Kirch DG, Wyatt RJ. When symptoms persist : choosing among alternative treatments for schizophrenia. Schizophr Bull 1991; 17: 217-45.

12. Krueger RB, Sackeim HA. Electroconvulsive therapy in schizophrenia. In: Hirsch S, Weinberger D, eds. Schizophrenia. Oxford : Oxford University Press, 1995: 503-45.

13. Schulz SC, Buckley PF. Treatment-resistant schizophrenia. In: Hirsch S, Weinberger D, eds. Schizophrenia. Oxford : Oxford University Press, 1995: 469-84.

14. Kane JM, Honigfeld G, Singer J, Meltzer H. Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic : A double-blind comparison with chlorpromazine. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 789-96.

15. Meltzer H, Bastani B, Kwon KY, Ramirez LF, Burnett S, Sharpe J. A prospective study of clozapine in treatment-resistant schizophrenic patients : I. Preliminary report. Psychopharmacology 1989; 99 (suppl): 68-72.

16. Kane JM. Treatment-resistant schizophrenic patients. J Clin Psychiatry 1996; 57 (suppl 9): 35-40.

17. Meltzer HY. Dimensions of outcome with clozapine. Br J Psychiatry 1992; 160: 46-53.

18. Meltzer HY. New drugs for treatment of schizophrenia. Psychiat Clin North Am 1993; 16: 365-85.

19. Sajatovic M, Meltzer HY. The effect of short-term electroconvulsive treatment plus neuroleptics in treatment-resistant schizophrenia and schizoaffective disorder. Convulsive Ther 1993; 9: 167-75.

20. Cerletti U, Bini L. Un neuvo metodo di shockterapie "L' elettro-shock". Bollettino della Accademia Medica di Roma 1938; 64: 136-8.

21. Fink M, Sackeim HA. Convulsive therapy in schizophrenia ? Schizophr Bull 1996; 22: 27-39.

22. Salzman C. The use of ECT in the treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry 1980; 137: 1032-41.

23. NIH Consensus conference : electroconvulsive therapy. JAMA 1985; 254: 2103-8.

24. Monroe RR. Maintenance electroconvulsive therapy. Psychiat Clin North Am 1991; 14: 947-60.

25. Stephens S, Pettinati HM, Greenberg RM, Kelly CE. Continuation and maintenance therapy with outpatient ECT. In: Coffey CE, ed. The clinical science of electroconvulsive therapy. Washington, DC : American Psychiatric Press, 1993 :143-64.

26. Fink M. Convulsive therapy : theory and practice. New York : Raven Press, 1979 : 32-7.

27. Goldfarb W, Kieve H. The treatment of psychotic-like regressions of combat soldiers. Psychiat Quarterly 1945; 19: 555-65.

28. McKinnon AL. Electric shock therapy in a private psychiatric hospital. Canadian Med Assoc J 1948; 58: 478-83.

29. Gottlieb JS, Huston PE. Treatment of schizophrenia. A comparison of three methods: brief psychotherapy, insulin coma, and electric shock. J Nerv Ment Dis 1951; 113: 237-46.

30. Palmer DM, Sprang HE, Hans CL. Electroshock therapy in schizophrenia: a statistical survey of 455 cases. J Nerv Ment Dis 1951; 114: 162-71.

31. Funk JC, Shatin L, Freed E, Rockmore L. Somatopsychotherapeutic approach to long-term schizophrenic patients. Dis Nerv Sys 1955; 12: 423-37.

32. Rouleau Y, Nadeau G, Delage J, Coulombe H, Bonchard M. An appraisal of histamine therapy in schizophrenia. J Clin Exper Psychopathology 1955; 16: 1-9.

33. Wolff GE. Electric shock treatment. Am J Psychiatry 1955; 111: 748-50.

34. Rachlin HL, Goldman GS, Gurvitz M, Lurie A, Rachlin L. Follow-up study of 317 patients discharged from Hillside hospital in 1950. J Hillside Hosp 1956; 5:17-40.

35. Baker AA, Game JA, Thorpe JG. Some research into the treatment of schizophrenia in the mental hospital. J Mental Sci 1960; 106: 203-13.

36. Abrams R. Electroconvulsive therapy. 2nd ed. New York : Oxford University Press, 1992: 17-20.

37. Miller DH, Clancy J, Cumming F. A comparison between unidirectional current nonconvulsive electrical stimul