วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย
Journal of the Psychiatrist Association of Thailand
ISSN: 0125-6985
บรรณาธิการ มาโนช หล่อตระกูล
Editor: Manote Lotrakul, M.D.

มาโนช หล่อตระกูล พ.บ.
อุไร บูรณพิเชษฐ วท.บ. (การพยาบาลและผดุงครรภ์)

Feelings of Guilt in Major Depressive Patients Compared with Schizophrenic Patients, Anxiety Disorder Patients, and Normal Controls

Manote Lotrakul, M.D.
Urai Buranapichet, B.Sc. (Nursing)

บทคัดย่อ

วัตถุประสงค์ เพื่อศึกษาลักษณะของอาการรู้สึกผิดในผู้ป่วยโรคซึมเศร้า เปรียบเทียบกับผู้ป่วยโรคจิตเภท ผู้ป่วยกลุ่มโรควิตกกังวล และบุคคลปกติ

วิธีการศึกษา ศึกษาผู้ป่วยนอกของภาควิชาจิตเวชศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี และญาติผู้ป่วย ประกอบด้วยผู้ป่วยโรคซึมเศร้า ผู้ป่วยโรคจิตเภท ผู้ป่วยกลุ่ม anxiety disorders และกลุ่มผู้ที่ปกติจำนวนกลุ่มละ 50 คน โดยใช้แบบสอบถาม Thai Depression Inventory และแบบสอบถามเพื่อประเมินความรู้สึกผิด

ผลการศึกษา ความสอดคล้องภายในของแบบสอบถามเพื่อประเมินความรู้สึกผิดจัดอยูในเกณฑ์ดี โดยมีค่า Cronbach’s alpha เท่ากับ0.87 การวิเคราะห์โครงสร้างของแบบสอบถามพบมี 2 องค์ประกอบ ได้แก่ความรู้สึกผิดในปัจจุบัน และความรู้สึกที่เกี่ยวโยงกับเรื่องของบาปกรรม ผู้ป่วยกลุ่มโรคซึมเศร้ามีระดับอาการรู้สึกผิดและมีระดับภาวะซึมเศร้าสูงกว่าผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆ และบุคคลปกติอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยมีความสัมพันธ์ในทางเดียวกันระหว่างอาการรู้สึกผิดกับระดับภาวะซึมเศร้า

สรุป ความรุนแรงของอาการรู้สึกผิดสัมพันธ์กับระดับภาวะซึมเศร้ามากกว่าการวินิจฉัยโรค และในโรคซึมเศร้านั้นระดับความรุนแรงของอาการรู้สึกผิดเป็นปรากฎการณ์แบบต่อเนื่องตามความรุนแรงของโรคซึมเศร้า มากกว่าที่จะเป็นอาการที่แบ่งโรคออกเป็นกลุ่มย่อย

วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2542;44(1): 30-7.

 คำสำคัญ อาการรู้สึกผิด โรคซึมเศร้า โรคจิตเภท โรควิตกกังวล วัฒนธรรม

 *ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ถนนพระราม 6 กรุงเทพ 10400

Abstract

Objective To study the characteristic of feelings guilt in relation to the severity of depressed mood in major depressive disorder, schizophrenia, anxiety disorders and normal controls.

Method The study was conducted at the psychiatric outpatient department, Ramathibodi Hospital. Fifty subjects in each diagnostic category were studied. Normal controls were recruited from patients’ relative who revealed no psychiatric disorder from the interview. Depressive state was measured using the Thai Depression Inventory. Feelings of guilt was evaluated by a scale adapted from Berrios’s Guilt Scale.

Result The reliability of the Guilt Scale was satisfactory with Cronbach’s alpha of 0.87.

Exploratory factor analysis yielded two factors- ‘present guilt’ and ‘karma/sin’. Guilt was found in every diagnostic categories and was significantly correlated with depressive severity with highest level in major depressive patients.

Conclusion Severity of feelings of guilt was correlated with level of depressed mood rather than with the diagnosis. The result suggested that guilt be regarded as a feeling lies along a continuum of depressive severity rather than as a present-absent dichotomy.

J Psychiatr Assoc Thailand 1999; 44(1): 30-7.

Key words: guilt, major depressive disorder, schizophrenia, anxiety disorders, culture

 * Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Rama VI Road, Bangkok 10400, Thailand

เป็นที่ยอมรับกันมานานในทางจิตเวชศาสตร์ว่าความรู้สึกผิดเป็นลักษณะเด่นที่พบในโรคซึมเศร้าโดยผู้ป่วยจะมีความรู้สึกว่าตนเองได้ทำผิด หรือละเมิดข้อห้ามทางจริยธรรม มักตำหนิตนเอง หมกมุ่นอยู่กับความรู้สึกนี้อยู่ตลอด ในทฤษฎีจิตวิเคราะห์ฟรอยด์ก็ได้เน้นถึงความสำคัญของความรู้สึกผิดในโรคซึมเศร้าเช่นกัน โดยเขาเชื่อว่าผู้ป่วยโรคซึมเศร้ามีอาการเด่นคืออาการรู้สึกผิดและตำหนิตนเอง ทำให้ต่างไปจากการโศกเศร้าจากการสูญเสียทั่วๆ ไป¹

อย่างไรก็ตามในแง่มุมทางวัฒนธรรมแล้ว Kraepelin ซึ่ง ได้มีโอกาสเดินทางไปยังอินโดนีเซียได้ตั้งข้อสังเกตไว้ว่าในชาวอินโดเนเชียที่มีอาการซึมเศร้านั้นไม่พบอาการรู้สึกผิดเลย² ต่อมา Wittkower และ Rin (อ้างจาก Tan³) ซึ่งเป็นจิตแพทย์ที่มีชื่อเสียงในด้านการศึกษาจิตเวชศาสตร์เปรียบเทียบมีความเห็นเช่นกันว่าอาการรู้สึกผิดและโทษตนเองพบได้น้อยในประเทศที่ไม่ใช่ทางตะวันตกซึ่งความรู้สึกละอายหรือเกรงถูกผู้อื่นตำหนิอาจพบได้มากกว่า Murphy⁴ เห็นว่าความรู้สึกผิดที่พบบ่อยในทางตะวันตกนั้นน่าจะเป็นภาวะอารมณ์ที่เป็นผลมาจากอิทธิพลของคริสต์ศาสนา ซึ่งเน้นการถูกลงโทษจากพระผู้เป็นเจ้า El-Islam (อ้างจาก Marsella และคณะ²) ซึ่งศึกษาผู้ป่วยชาวอาหรับมีความเห็นว่าความรู้สึกผิดนั้นอาจพบได้ในวัฒนธรรมอื่นเช่นกัน แต่เป็นความรู้สึกที่แฝงมากับการกล่าวโทษผู้อื่น และ Stainbrook (อ้างจาก Marsella และคณะ²) เห็นว่าในบางสังคมอาจมีการส่งเสริมอาการหวาดระแวง กล่าวโทษผู้อื่น ทั้งนี้เพื่อลดความรู้สึกผิดในตัวเองลง ซึ่งหากสมมุติฐานนี้เป็นจริง ปรากฏการณ์ของอาการรู้สึกผิดในแต่ละวัฒนธรรมย่อมไม่เหมือนกัน

จากการศึกษาด้านอาการในโรคซึมเศร้าในผู้ป่วยไทย⁵ พบว่าผู้ป่วยมีอาการรู้สึกผิดในสัดส่วนใกล้เคียงกับที่พบในทางตะวันตก แต่เมื่อพิจารณาลงไปในรายละเอียดแล้ว พบว่ามีผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่เชื่อมโยงความรู้สึกผิดกับความรู้สึกว่าตนเองอาจทำความผิดบาปในชาติก่อนไว้หรือมีกรรมเก่า ซึ่งความรู้สึกนี้อาจมิใช่ความรู้สึกผิดในลักษณะที่พบบ่อยในผู้ป่วยกลุ่มโรคซึมเศร้าดังที่พบในทางตะวันตก

ผู้วิจัยจึงมีความสนใจศึกษาลักษณะอาการรู้สึกผิดนี้อย่างละเอียดมากขึ้น โดยใช้แบบสอบถามที่ Berrios และคณะ⁶ ได้พัฒนาขึ้นจากแนวคิดทางตะวันตกเพื่อวัดอาการรู้สึกผิดร่วมกับการเพิ่มข้อคำถามเกี่ยวกับเรื่องบาปกรรมหรือกรรมเก่าในชาติก่อน

ทั้งนี้โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาว่าลักษณะของความรู้สึกผิดที่พบในผู้ป่วยโรคซึมเศร้านั้นเป็นอย่างไร ความคิดเรื่องบาปกรรมเกี่ยวข้องกับความรู้สึกผิดหรือไม่ ผู้ป่วยทางจิตเวชมีความรู้สึกผิดบ่อยหรือมากกว่าบุคคลปกติหรือไม่ และผู้ป่วยโรคซึมเศร้ามีความรู้สึกผิดบ่อยหรือรุนแรงกว่าผู้ป่วยทางจิตเวชอื่นหรือไม่

วิธีการศึกษา

ผู้ป่วยในการศึกษาทั้งหมดเป็นผู้ป่วยนอกของภาควิชาจิตเวชศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี และญาติผู้ป่วย รวมจำนวน 200 คน ประกอบด้วยผู้ป่วยที่แพทย์ผู้รักษาให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคซึมเศร้าจำนวน 50 คน ผู้ป่วยโรคจิตเภท 50 คน ผู้ป่วยกลุ่ม anxiety disorders 50 คน และกลุ่มผู้ที่ปกติซึ่งได้แก่ญาติของผู้ป่วยที่จากการซักประวัติไม่พบว่ามีความผิดปกติทางจิตเวช 50 คน

แบบสอบถามที่ใช้ในการศึกษาได้แก่ Thai Depression Inventory ซึ่งเป็นแบบสอบถามเพื่อประเมินระดับความรุนแรงของภาวะซึมเศร้า จำนวน 20 ข้อ มีค่าคะแนนตั้งแต่ 0 ถึง 3 โดยให้ผู้ป่วยตอบแบบสอบถามเอง ค่าคะแนนของภาวะซึมเศร้าระดับอ่อนเท่ากับ 21-25 ปานกลางเท่ากับ 26-34 และหากรุนแรงจะมีคะแนนสูงกว่า 35 ขึ้นไป⁷ และแบบสอบถามเพื่อประเมินความรู้สึกผิด โดยแปลจากแบบสอบถามของ Berrios และคณะ⁶ ซึ่งมีจำนวน 7 ข้อและเพิ่มอีก 3 ข้อ ซึ่งเป็นข้อความเกี่ยวกับเรื่องบาปกรรมหรือกรรมเก่าในชาติก่อน

ทดสอบความน่าเชื่อถือของแบบสอบถาม โดยดูความสอดคล้องของข้อคำถามในแบบทดสอบด้วยวิธี Cronbach's alpha coefficient ศึกษาลักษณะโครงสร้างของแบบสอบถามโดยวิธี exploratory factor analysis with varimax rotation ดูความสัมพันธ์ระหว่างความรู้สึกผิดกับระดับความรุนแรงของภาวะซึมเศร้าโดยใช้วิธี Pearson correlations ศึกษาความแตกต่างของความรู้สึกผิดในกลุ่มตัวอย่างแต่ละกลุ่มโดยวิธี analysis of variance (ANOVA) และ analysis of covariance (ANCOVA)

ผลการศึกษา

ผู้ที่ถูกศึกษาทั้งหมดอายุเฉลี่ย 36.7 ปี เป็นเพศชายมากกว่าหญิง และแทบจะทั้งหมดนับถือศาสนาพุทธ ตามตารางที่ 1

ตารางที่ 1 อายุ เพศ และศาสนาของผู้ป่วย

ศึกษา internal consistency ของแบบสอบถามโดยวิธี Cronbach's alpha ได้ค่าเท่ากับ 0.87 ในผู้ป่วยโรคซึมเศร้า และ 0.84-0.87 ในผู้ป่วย 3 กลุ่มที่เหลือ และมี corrected item-total correlation ของทั้ง 4 กลุ่มตั้งแต่ 0.53-0.66 ซึ่งบ่งว่าแบบสอบถามนี้มีค่าความสอดคล้องภายในอยู่ในเกณฑ์ดี

ในแง่ของโครงสร้างของแบบสอบถามในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าเมื่อวิเคราะห์ปัจจัยด้วยวิธี principal component analysis with varimax rotation พบว่ามีอยู่ 2 องค์ประกอบที่มีค่า eigenvalue มากกว่า 1 ตามตารางที่ 2 องค์ประกอบแรกอธิบายได้ร้อยละ 30.63 ของ variance ประกอบด้วย 5 ข้อคำถามเกี่ยวข้องกับความรู้สึกผิดในปัจจุบัน (present guilt) ส่วนองค์ประกอบที่ 2 อธิบายได้ร้อยละ 29.02 ของ variance ประกอบด้วย 5 ข้อคำถามซึ่งบ่งถึงความเชื่อซึ่งเกี่ยวโยงกับเรื่องของบาปกรรม (karma/sin)

ตารางที่ 2 โครงสร้างของแบบสอบถามในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าตามการวิเคราะห์ปัจจัย

เมื่อวิเคราะห์โครงสร้างของแบบสอบถามเฉพาะข้อคำถามจากต้นฉบับเดิมจำนวน 7 ข้อ พบว่าแบ่งได้ 2 องค์ประกอบ โดย องค์ประกอบแรกเกี่ยวกับเรื่องความรู้สึกผิด ( รู้สึกละอายใจต่อบางสิ่งที่ได้กระทำลงไป รู้สึกว่าผู้อื่นคิดว่าตัวเองเป็นคนเลว รู้สึกว่าตัวเองไม่ดีโดยที่ไม่มีสาเหตุ รู้สึกผิดโดยไม่มีเหตุผลเลย) และองค์ประกอบที่สองเกี่ยวกับเรื่องของบาปหรือศาสนา (รู้สึกว่าน่าตายเพื่อชดใช้บาป คิดอ้อนวอนให้พระ หรือสิ่งศักดิ์สิทธิ์ยกโทษให้ เหมือนว่าตัวเองได้ทำผิดบาปอย่างร้ายแรง) เช่นเดียวกัน

จากการทดสอบความแตกต่างของระดับภาวะซึมเศร้าจากการวัดด้วย Thai Depression Inventory ด้วยวิธี analysis of variance (ANOVA) with Scheffe posthoc test พบว่า ผู้ป่วยกลุ่มโรคซึมเศร้ามีระดับภาวะซึมเศร้าสูงกว่าผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆ และบุคคลปกติอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (F=40.29, df=3, p=0.001) โดยมีผู้ป่วยกลุ่มวิตกกังวล และโรคจิตเภทมีค่าคะแนนรองลงมาตามลำดับ (ตารางที่ 3)

ในกรณีของค่าคะแนนจาก Guilt Scale เมื่อทดสอบความแตกต่างค่าคะแนนด้วยวิธี ANOVA พบว่าผู้ป่วยกลุ่มโรคซึมเศร้ามีค่าคะแนนสูงกว่าผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆ และบุคคลปกติอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (F=13.33, df=3, p=0.001) โดยมีผู้ป่วยโรคจิตเภท ผู้ป่วยกลุ่มโรควิตกกังวล และบุคคลปกติมีค่าคะแนนสูงรองลงมาตามลำดับ (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 3 ค่าคะแนนของระดับอารมณ์เศร้าและความรู้สึกผิดในผู้ป่วยกลุ่มต่างๆ

 เมื่อทดสอบความสัมพันธ์ระหว่างค่าคะแนนจาก Guilt Scale กับระดับอาการซึมเศร้าจากการวัดด้วย Thai Depression Inventory ในแต่ละกลุ่มอาการด้วยวิธี Pearson correlation พบว่ามี moderate correlation ระหว่างกัน ดังต่อไปนี้ โรคซึมเศร้า r=0.54, กลุ่มวิตกกังวล r=0.52, โรคจิตเภท r=0.58, และในบุคคลปกติ r=0.65 แสดงว่าระดับอาการซึมเศร้ามีความสัมพันธ์กับความรู้สึกผิดไปในทางเดียวกัน

ดังนั้น การที่ผู้ป่วยโรคซึมเศร้ามีค่าคะแนนของความรู้สึกผิดสูงกว่ากลุ่มอื่นๆ อาจเนื่องจากผู้ป่วยมีอาการซึมเศร้ามากกว่ากลุ่มอื่นก็ได้ จึงทดสอบโดยวิธี analysis of covariance (ANCOVA) ในผู้ป่วยแต่ละกลุ่มซึ่งผลรวมของค่าคะแนนความรู้สึกผิดเมื่อควบคุมปัจจัยในด้านระดับความซึมเศร้าแล้ว พบว่าในแต่ละกลุ่มการวินิจฉัยและกลุ่มปกติๆ ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (F=1.16, df=3, p=0.33) ซึ่งรวมถึงการวิเคราะห์เมื่อแยกดูเฉพาะค่าคะแนนความรู้สึกผิดในปัจจุบัน (F=2.20, df=3, p=0.09) และความรู้สึกเกี่ยวกับบาปกรรม (F=0.46, df=3, p=0.71) ด้วยเช่นกัน

เมื่อดูความสัมพันธ์ระหว่าง total guilt score กับแต่ละข้อคำถามใน Thai Depression Inventory พบว่าข้อคำถามที่มีความสัมพันธ์กันสูงกว่าข้ออื่นได้แก่ ข้อคำถามเรื่องความคิดมากกังวลใจ (r=0.51, p=0.001) และข้อคำถามเรื่องรู้สึกมากว่าตัวเองเป็นคนไม่ดี หรือไม่มีค่าเลย (r=0.46, p=0.001)

ค่าคะแนนเฉลี่ยขององค์ประกอบแรกซึ่งเป็นความรู้สึกผิดในปัจจุบันมีความสัมพันธ์กับข้อคำถามเรื่องรู้สึกมากว่าตัวเองเป็นคนไม่ดีหรือไม่มีค่าเลย (r=0.41, p=0.003) ใน TDI เช่นกัน ส่วนค่าคะแนนเฉลี่ยขององค์ประกอบที่สองซึ่งเป็นความรู้สึกเกี่ยวกับบาปกรรมนั้นมีความสัมพันธ์กับข้อคำถามเรื่องความท้อแท้ใจหมดหวังในอนาคต (r=0.54, p=0.001) และความรู้สึกซึมเศร้า (r=0.50, p=0.001)

วิจารณ์

ความเชื่อว่าอาการรู้สึกผิดเป็นอาการสำคัญของโรคซึมเศร้านี้ได้ยึดถือกันมานานในทางตะวันตก ในระบบการวินิจฉัยโรคของสมาคมจิตแพทย์อเมริกันได้ถือว่าอาการรู้สึกผิดเป็นอาการหนึ่งในเกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้า และยังมีแนวโน้มจะเชื่อว่าอาการรู้สึกผิดเป็นอาการซึ่งบ่งถึงลักษณะความผิดปกติทางชีวภาพของโรค ดังจะเห็นว่าอาการนี้เป็นหนึ่งในเกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้าแบบ melancholic⁸ นอกจากนี้ Schatzberg และ Rothschild⁹ ระบุว่าอาการรู้สึกผิดนั้นชัดเจนว่าเป็นอาการทาง endogenous ของโรคซึมเศร้า เช่นเดียวกับอาการทางกาย (somatic-vegetative symptoms) อื่นๆ เช่น อาการน้ำหนักลด และการมีปัญหาด้านการนอน เป็นต้น Berrios และคณะ⁶ ถึงกับตั้งสมมุติฐานว่าอาการรู้สึกผิดนี้เป็น behavioral marker ที่บ่งถึงความผิดปกติของสารสื่อประสาท โดยผู้ป่วยที่มีอาการรู้สึกผิดสามารถแยกออกเป็นกลุ่มย่อยจำเพาะออกมาได้ เช่น ผู้ป่วยที่มีอาการรู้สึกผิดบางลักษณะอาจมีความผิดปกติของระบบโดปามีนในสมอง ในขณะที่ผู้ป่วยที่มีอาการรู้สึกผิดอีกลักษณะหนึ่งอาจมีความผิดปกติของระบบซีโรโตนิน

ตามแนวคิดนี้ อาการรู้สึกผิดย่อมพบในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าบ่อยกว่าผู้ป่วยกลุ่มอื่นโดยไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของภาวะซึมเศร้า ซึ่งการศึกษาของ Prosen และคณะ¹⁰ และ Berrios และคณะ⁶ พบว่าเป็นไปตามสมมุติฐานดังกล่าว อย่างไรก็ตาม ในการศึกษานี้พบว่าแม้ว่า total guilt score ในผู้ป่วยโรคซึมเศร้ามีค่าสูงแตกต่างไปจากผู้ป่วยกลุ่มอื่น แต่ค่าคะแนนนั้นแปรผันตามระดับภาวะซึมเศร้าที่ผู้ป่วยมีอยู่ในขณะนั้น ซึ่งเมื่อคำนวณโดยควบคุมตัวแปรด้านระดับภาวะซึมเศร้าแล้ว ก็ไม่พบว่าผู้ป่วยโรคซึมเศร้ามีค่าคะแนนของความรู้สึกผิดแตกต่างไปจากผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆ

การที่พบอาการรู้สึกผิดในโรคซึมเศร้าทุกระดับตั้งแต่มีอาการน้อยจนมาก (ตามแบบประเมินความรุนแรงของอาการ) บ่งว่าระดับความรุนแรงของอาการรู้สึกผิดนี้เป็นปรากฎการณ์แบบต่อเนื่อง (continuum) ตามความรุนแรงของโรคซึมเศร้ามากว่าที่จะเป็นอาการที่จะแบ่งโรคออกเป็นกลุ่มย่อย (categories) ดังสมมุติฐานของ Berrios และคณะ⁶

นอกจากนี้แล้ว หากอาการรู้สึกผิดเป็นอาการจำเพาะของโรคซึมเศร้า หรือมีส่วนสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงทางชีวภาพแล้ว ในโรคซึมเศร้าที่มีอาการรุนแรงคือโรคซึมเศร้าที่มีอาการโรคจิตร่วม ก็น่าจะพบผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่มีอาการหลงผิดซึ่งมีเนื้อหาของอาการรู้สึกผิดร่วมด้วยจำนวนหนึ่ง แต่จากการศึกษาเวชระเบียนผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่มีอาการโรคจิตร่วมที่มารับการรักษาจากแผนกผู้ป่วยนอก ของภาควิชาจิตเวชศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี จำนวน 71 ราย พบว่าในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่มีอาการโรคจิตนั้น อาการหลงผิดส่วนใหญ่จะเป็นชนิดหวาดระแวง ส่วนอาการหลงผิดว่าตนเองผิดแทบไม่พบเลย¹¹

Berrios และคณะ⁶ ตั้งสมมุติฐานว่าอาการรู้สึกผิดมีสองลักษณะได้แก่ affective guilt คือ อาการรู้สึกผิดที่ผู้ป่วยเกิดมีขึ้นโดยบอกที่มาหรือสาเหตุไม่ได้ และ delusional guilt คือความรู้สึกผิดที่เกิดจากการที่ผู้ป่วยเชื่อหรือคิดว่าตนเองผิดมากในสิ่งที่ได้กระทำลงไป จากแบบประเมินความรู้สึกผิดที่เขาได้พัฒนาขึ้นมา เมื่อนำไปใช้กับผู้ป่วยพบว่าในการวิเคราะห์ปัจจัยสามารถแยกได้เป็น 2 องค์ประกอบตามที่เขาตั้งสมมุติฐาน แต่ในรายงานนี้ไม่พบลักษณะขององค์ประกอบดังที่ Berrios และคณะได้ศึกษาไว้ โดยจากการวิเคราะห์ปัจจัยพบว่าสามารถแบ่งออกได้เป็นสององค์ประกอบ องค์ประกอบแรกเกี่ยวข้องกับความรู้สึกผิดซึ่งมีทั้งส่วนที่เป็น affective guilt และ delusional guilt ตามนิยามของ Berrios และคณะ⁶ ส่วนองค์ประกอบที่ 2 บ่งถึงความเชื่อที่เกี่ยวโยงกับเรื่องของบาปกรรม ซึ่งรวมถึงความเชื่อในเรื่องบาปกรรมที่ได้กระทำไวัในชาติก่อน และแม้เมื่อวิเคราะห์ปัจจัยเฉพาะข้อคำถามที่แปลจากต้นฉบับ ก็ยังพบว่ามีการแยกเป็นสองกลุ่มในลักษณะเดียวกัน แสดงว่าความรู้สึกที่เกี่ยวข้องกับการทำผิดหรือความรู้สึกว่าตนเองไม่ดีในกลุ่มตัวอย่างนี้ เป็นความรู้สึกที่ปัจจัยความเชื่อทางศาสนามามีอิทธิพลเกี่ยวข้องอย่างชัดเจน เพื่อยืนยันสมมุติฐานนี้ควรศึกษาเปรียบเทียบโดยมีผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่นับถือแต่ละศาสนาจำนวนมากพอๆ กัน

ในแง่ของความสัมพันธ์ะหว่างความรู้สึกผิดกับแต่ละข้อคำถามใน TDI พบว่าความรู้สึกผิดในปัจจุบันสัมพันธ์กับเรื่อง self-esteem ซึ่งเป็นสิ่งที่มักพบร่วมกันเสมอในทางคลินิก ในขณะที่ความรู้สึกเรื่องบาปกรรมนั้นสัมพันธ์กับความท้อแท้ใจหมดหวังในอนาคต อาจอธิบายได้ว่าความเชื่อที่ว่าบาปกรรมนั้นเป็นสิ่งติดตัว ทำให้ผู้ป่วยคิดว่าย่อมส่งผลให้อนาคตไม่ดีไปด้วย จึงหมดหวังในอนาคต อย่างไรก็ตาม ผู้วิจัยไม่ได้สอบถามประเด็นนี้โดยตรง

จากการศึกษาลักษณะอาการของผู้ป่วยโรคซึมเศร้าในผู้ป่วยไทยก่อนหน้านี้ของผู้วิจัย⁵ พบว่าผู้ป่วยจำนวนประมาณร้อยละ 34 มีอาการรู้สึกผิดในปัจจุบัน ซึ่งจัดว่าพบน้อยเมื่อเทียบกับทางตะวันตก และร้อยละ 41 มีความรู้สึกที่เกี่ยวข้องกับเรื่องบาปกรรม โดยในจำนวนนี้มีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่มีทั้ง 2 ความรู้สึกร่วมกัน   ซึ่งมีปัญหาว่าความรู้สึกที่เกี่ยวข้องกับเรื่องบาปกรรมนี้จัดเป็นอาการรู้สึกผิดหรือไม่

ี การศึกษาผู้ป่วยโรคซึมเศร้าในประเทศอินเดียก็พบเช่นกันว่าผู้ป่วยมักมีความรู้สึกหรือครุ่นคิดอยู่บ่อยๆ ว่าชาติที่แล้วตนเองอาจได้ทำผิดหรือก่อกรรมทำบาปไว้  ซึ่ง Teja  และคณะ¹² จัดความรู้สึกเช่นนี้ว่าเป็น impersonal  guilt  กล่าวคือ เป็นความรู้สึกผิดชนิดหนึ่งที่ไม่สัมพันธ์กับเรื่องการกระทำของบุคคล

ในวัฒนธรรมไทยนั้นจัดได้ว่าเป็นเรื่องปกติธรรมดาที่จะคิดว่าความทุกข์หรือโชคร้ายที่เกิดขึ้นในปัจจุบันเป็นผลจากกรรมที่ตนเองได้ก่อไว้  หากเป็นเรื่องที่ร้ายแรงก็อาจคิดไปว่าเป็นจากกรรมเก่าในชาติก่อน  พบว่าชาวไทยร้อยละ 62-96 มีความเชื่อเช่นนี้¹³  ดังนั้นความรู้สึกว่าตนเองอาจทำผิดบาปในชาติก่อน จึงมิน่าจะจัดอยู่ในกลุ่มของความรู้สึกผิด โดยเฉพาะหากยึดตามที่ Harrow และคณะ¹⁴ ได้เสนอนิยามของความรู้สึกผิดไว้ว่าเป็นความทุกข์ใจจากการมีความรู้สึกต่อตนเองในแง่ลบ  ร่วมกับมีความเชื่อว่าตนเองได้ละเมิดต่อกฎเกณฑ์ด้านคุณค่าหรือค่านิยมที่ตนคิดว่าควรจะเป็น หรือมีความเชื่อว่าตนเองยังทำในสิ่งที่ควรกระทำน้อยไปหรือไม่เพียงพอ ซึ่งแนวคิดของ impersonal guilt นั้นไม่เข้ากับคำนิยามดังกล่าวเลย

อย่างไรก็ตาม ผลการศึกษานี้บ่งชี้ว่าทั้งความรู้สึกผิดในปัจจุบัน และความรู้สึกที่เกี่ยวเนื่องกับเรื่องของบาปกรรมนั้น ต่างก็สามารถพบได้ในผู้ป่วยทางจิตเวชกลุ่มต่างๆ รวมทั้งคนปกติ และเป็นอาการที่มีความสัมพันธ์กับระดับภาวะซึมเศร้ามากกว่าการวินิจฉัยโรค ดังนั้น ความรู้สึกทั้งสองลักษณะนี้จึงมิน่าจะใช่ intrinsic symptom ของโรคซึมเศร้า บางการศึกษาได้มีความเห็นในทำนองเดียวกันกับการศึกษานี้ เช่น Harrow ให้ความเห็นว่า ในแง่ของความรู้สึกผิดนี้ ปัจจัยในด้านการวินิจฉัยไม่ใช่ปัจจัยสำคัญ หากแต่น่าจะเป็นปัจจัยอื่น เช่น ปัจจัยด้านบุคลิกภาพ หรือเจตคติต่อตนเอง การศึกษานี้บ่งว่าปัจจัยทางวัฒนธรรมเป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่มีความสำคัญ โดยเฉพาะในวัฒนธรรมที่มีความเชื่อในเรื่องศาสนาแตกต่างกัน

สรุป

อาการรู้สึกผิดนั้นไม่ได้พบเฉพาะในโรคซึมเศร้าเท่านั้น หากยังได้พบในโรคจิตเภท กลุ่มโรควิตกกังวล และบุคคลปกติ โดยความรุนแรงของอาการสัมพันธ์กับระดับภาวะซึมเศร้าที่บุคคลนั้นๆ มี มากกว่าที่จะเป็น intrinsic symptom ของโรคซึมเศร้า ความแตกต่างทางวัฒนธรรมเป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่มีความสำคัญ โดยเฉพาะในวัฒนธรรมที่มีความเชื่อในเรื่องศาสนาแตกต่างกัน

เอกสารอ้างอิง

1. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Synopsis textbook of psychiatry. 7ed. Williams & Wilkins: Baltimore, 1994: 523.
2. Marsella AJ, Sartorius N, Jablensky A, et al. Cross-cultural studies of depression: an overview. In: Kleinman A, Good B, ed. Culture and Depression. Los Angeles: University of California Press, 1985:299-324.
3. Tan ES. The presentation of affective symptoms in non-western countries. In: Burrows GD, ed. Handbook of studies on depression. Excerpta Medica: Amsterdam, 1980: 121-33.
4. Murphy HBM. Comparative psychiatry. Berlin: springer-Verlag, 1982: 134-6.
5. มาโนช หล่อตระกูล, รัตนา สายพานิช, วรลักษณา ธีราโมกข์. อาการของกลุ่มโรคซึมเศร้าในผู้ป่วยไทย. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2537; 39: 68-77.
6. Berrios  GE,  Bulbena  A,  Bakshi TR, et al. Feeling of guilt  in  major  depression:  conceptual  and  psychometric aspects. Br J Psychiatry 1992; 160: 781-7.
7. มาโนช หล่อตระกูล, ปราโมทย์ สุขนิชย์. การพัฒนาแบบวัดความรุนแรงของภาวะซึมเศร้าชนิดให้ผู้ป่วยตอบแบบสอบถามเอง. การประชุมประจำปีราชวิทยาลัยจิตแพทย์แห่งประเทศไทย และสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย ครั้งที่ 25. 20-21 พฤศจิกายน พ.ศ. 2540 ณ อาคารเฉลิมพระบารมี 50 ปี แพทยสมาคม กรุงเทพมหานคร.
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed rev. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994: 317-91.
9. Schatzberg AF, Rothschild AJ. Psychotic (delusional) major depression: Should it be included as a distinct syndrome in DSM-IV? Am J Psychiatry 1992: 149: 733-45.
10. Prosen M, Clark DC, Harrow M, Fawcett J. Guilt and conscience in major depressive disorders. Am J Psychiatry 1983; 140:839-43.
11. รัตนา สายพานิชย์, มาโนช หล่อตระกูล. อาการโรคจิตในโรคซึมเศร้าในผู้ป่วยไทย. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2542; 44:
12. Teja  JS,  Narang  RL, Aggarwal AK. Depressive illness across cultures. Br J Psychiatry 1973; 15:231-6.
13. Komin  S. Psychology  of  the  Thai people: values and behavioral   patterns.   Bangkok: National Institute  of Development Administration; 1990.
14. Harrow M, Amdur MJ. Guilt and depressive disorders. Arch Gen Psychiatry 1971; 25: 240-6.