วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย
Journal of the Psychiatrist Association of Thailand
ISSN: 0125-6985
บรรณาธิการ มาโนช หล่อตระกูล
Editor: Manote Lotrakul, M.D.

รัตนา สายพานิชย์ พ.บ.
* สมบัติ ศาสตร์รุ่งภัค พ.บ.
* ชัชวาลย์ ศิลปกิจ พ.บ.*

 วัตถุประสงค์ การศึกษานี้เป็นการสำรวจการใช้ยาทางจิตเวชของแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชน เพื่อเข้าใจวิธีการใช้ยา และสภาพปัญหาการใช้ยาซึ่งจะนำข้อมูลมาเป็นแนวทางในการพัฒนาการให้บริการทางจิตเวชในโรงพยาบาลชุมชน

วิธีการศึกษา ผู้รายงานได้ส่งแบบสอบถามเกี่ยวกับการใช้ยาทางจิตเวชไปยังแพทย์ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชนทั่วประเทศ 1,500 ฉบับ ได้รับตอบกลับ 617 ฉบับ (ร้อยละ 41.13)

ผลการศึกษา พบว่าแพทย์มีการใช้ยาคลายกังวลสูงสุด (mean rank =3.71) ยาที่นิยมใช้ในกลุ่มนี้คือ diazepam คิดเป็นร้อยละ 93.8 ยาแก้เศร้าใช้มากเป็นอันดับสอง (mean rank =2.94) ยาที่นิยมมากคือ amitriptyline คิดเป็นร้อยละ 96.7 อันดับสามคือยารักษาโรคจิต (mean rank =2.25) ยาที่นิยมมากคือ haloperidol คิดเป็นร้อยละ77.7 ส่วนลิเทียมมีการใช้น้อยมาก พบว่าแพทย์ที่ให้ยาในกลุ่มยาคลายกังวลร้อยละ 20.9 ยาแก้เศร้าร้อยละ 70.8 และยารักษาโรคจิตร้อยละ 30.33 ส่วนใหญ่แพทย์จะให้ยาในขนาดต่ำกว่าที่จะรักษาโรคทางจิตเวชได้ ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากปัจจัยหลายอย่างดังที่ได้วิจารณ์ไว้ สรุป การใช้ยาทางจิตเวชของแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนอาจยังไม่เพียงพอที่จะรักษาผู้ป่วยจิตเวช แต่คงมีปัจจัยหลายอย่างที่มีผลต่อการปฏิบัติ ซึ่งควรมีการศึกษาและทำความเข้าใจต่อไป เพื่อเป็นแนวทางในการพัฒนาการให้บริการด้านจิตเวชชุมชนและการเตรียมนักศึกษาแพทย์ที่จะออกไปปฏิบัติงานต่อไป

วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2541; 43(4): 316-24.

 คำสำคัญ การใช้ยาทางจิตเวช โรงพยาบาลชุมชน

 *ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ถนนพระราม 6 กรุงเทพฯ 10400

Ratana Saipanish, M.D.* Sombat Zartrungpak, M.D.* Chatchawan Silpakit, M.D.*

 Abstract

The objective of this survey was to understand pattern of psychotropic drug prescription and its related problems in primary care settings. The authors sent 1,500 questionnaires to general practitioners in primary care settings around Thailand which 617 (41.13%) questionnaires were responded. Most common of drug prescription was anxiolytics, the highest use was benzodiazepine 93.8%. Second rank was antidepressant, the highest was amitriptyline 96.7%. Antipsychotic drugs and lithium were hardly prescribed. Dosage of psychotropic drugs that prescribed by general practitioners may not adequate to treat mental disorders. Many factors that may caused this pattern were discussed.

J Psychiatr Assoc Thailand 1998; 43(4): 316-24.

 Key words: Psychotropic drugs, general practitioners, primary care

  *Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok, 10400, Thailand

 เป็นที่ทราบกันดีว่าปัญหาทางจิตเวชเป็นปัญหาสำคัญในเวชปฏิบัติทั่วไป ทั้งที่เป็นโรคที่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยทางจิตเวชและกลุ่มที่เป็นปัญหาแต่ยังไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย¹ อีกทั้งแพทย์เองก็ยังมีปัญหาในการวินิจฉัย อันเนื่องมาจากปัญหาและอุปสรรคหลายอย่าง นอกจากนั้นถ้าผู้ป่วย ได้รับการดูแลไม่เพียงพอจะส่งผลให้เกิดผลเสีย (disability) ต่อผู้ป่วย² เพราะฉะนั้นการพยายามแก้ไขปัญหาเหล่านี้จึงมีความสำคัญ

การให้การรักษาทางจิตเวชมีทั้งการให้การรักษาด้วยยาและการรักษาวิธีอื่นๆที่ไม่ใช้ยา ซึ่งการรักษาด้วยยานี้จะได้ผลดีก็ต่อเมื่อมีการใช้ยาที่ถูกต้องเหมาะสมกับโรค ในขนาดและระยะเวลาที่เพียงพอ³

ตามที่ได้มีการศึกษาปัญหาทางจิตเวชในระดับโรงพยาบาลชุมชนของประเทศไทยซึ่งพบว่ามีความชุกมาก⁴ แต่เวลาในการให้บริการกลับมีจำกัด⁵ เพราะฉะนั้นการให้การรักษาผู้ป่วยทางจิตเวชด้วยยาอาจเป็นสิ่งสำคัญ จึงน่าสนใจที่จะศึกษาการใช้ยาทางจิตเวชของแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชน ซึ่งเป็นสถานพยาบาลอันดับแรกๆที่ผู้ป่วยเข้าไปใช้บริการ⁶ ซึ่งอาจเป็นแนวทางหนึ่งในการพัฒนาการให้บริการทางจิตเวชในโรงพยาบาลชุมชน

วัตถุประสงค์ของการศึกษา เป็นการสำรวจการใช้ยาทางจิตเวชของแพทย์ทั่วไปในโรงพยาบาลชุมชน เพื่อเข้าใจวิธีการใช้ยาและสภาพปัญหาการใช้ยาของแพทย์

วิธีการศึกษา ได้ส่งแบบสอบถามจำนวน 1,500 ฉบับ ไปยังแพทย์ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชนทั่วประเทศ ตามที่ได้รับข้อมูลสนับสนุนจากกองสาธารณสุขภูมิภาค กระทรวงสาธารณสุข

ใช้เวลาประมาณ 4 เดือนรอแบบสอบถามที่ตอบกลับ โดยแบบสอบถามประกอบด้วย

ส่วนที่ 1 เป็นคำถามเกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคล เช่น เพศ ปีการศึกษาที่จบแพทยศาสตรบัณฑิต สถาบันที่จบ การศึกษาต่อเป็นแพทย์เฉพาะทาง จังหวัดที่ปฏิบัติงาน จำนวนผู้ป่วยนอกที่ให้บริการเฉลี่ยต่อวัน

ส่วนที่ 2 เป็นคำถามเกี่ยวกับการใช้ยาทางจิตเวช โดยแยกยาที่ใช้ออกเป็น 4 กลุ่มคือ ยาคลายกังวล ยาแก้เศร้า ยารักษาโรคจิต และลิเทียม

1. ประเมินปริมาณการใช้ยา โดยให้แพทย์ผู้ตอบแบบสอบถามประมาณปริมาณ

1. เป็นส่วนที่จะใช้สำรวจหาชนิดและขนาดของยาสูงสุดที่แพทย์เคยสั่งให้ผู้ป่วย

โดยให้แพทย์ตอบชื่อยาที่เคยใช้บ่อยที่สุดของกลุ่มนั้นๆ พร้อมขนาดสูงสุดที่

เคยใช้ คิดเป็นมิลลิกรัมต่อวัน

2. เป็นส่วนที่สอบถามถึงความมั่นใจในการใช้ยาของแพทย์สำหรับยาในแต่ละกลุ่ม

การวิเคราะห์ข้อมูล

นำข้อมูลมาวิเคราะห์โดยใช้ค่าร้อยละ ใช้ non-parametric test สำหรับการวิเคราะห์ข้อมูล ที่เป็น ordinal scale จัดอันดับความสำคัญโดยใช้ค่า mean rank

 ผลการศึกษา

1.ข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ตอบแบบสอบถาม

จำนวนผู้ตอบแบบสอบถามเป็นแพทย์จำนวนทั้งสิ้น 617 คน คิดเป็นร้อยละ 41.13 ของจำนวนแบบสอบถามที่ส่งไปทั้งหมด เป็นชาย 448 คน หญิง 169 คน ประสบการณ์การทำงานเฉลี่ย 5.5 ปี (SD = 4.59) ร้อยละ 86.5 ไม่ได้ผ่านการศึกษาต่อเฉพาะทาง ร้อยละ 83.9 ให้บริการตรวจรักษาผู้ป่วยนอกมากกว่า 40 รายต่อวัน

ผู้ตอบแบบสอบถามจบมาจากคณะแพทยศาสตร์ในสถาบันต่างๆ คือ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ร้อยละ 17.8 ศิริราชพยาบาลร้อยละ 24.3 รามาธิบดีร้อยละ 16.4 ขอนแก่นร้อยละ 12.3 เชียงใหม่ร้อยละ 16.4 สงขลานครินทร์ร้อยละ 10.0 และอื่นๆอีกร้อยละ 2.8 แพทย์ทั้งหมดปฏิบัติงานอยู่ในทั่วทุกภาคของประเทศ โดยอยู่ในภาคกลางร้อยละ 26.4 ภาคตะวันออกเฉียงเหนือร้อยละ 33.1 ภาคเหนือร้อยละ 26.0 และภาคใต้ร้อยละ 14.5

 2.ข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ยาทางจิตเวช

 ตารางที่ 1 จำนวนแพทย์ที่ใช้ยาทางจิตเวช (ประเมินตามการใช้ยาเป็นร้อยละของจำนวนผู้ป่วยทั้งหมด)

 จากตารางที่ 1 จะเห็นว่ามีการใช้ยาคลายกังวลมากที่สุด (ค่า mean rank = 3.71) รองลงมาคือ ยาแก้เศร้า (ค่า mean rank = 2.94 ) ยารักษาโรคจิต (ค่า mean rank = 2.25) และลิเทียม (ค่า mean rank = 1.10 ) ตามลำดับ

2.1 กลุ่มยาคลายกังวล แพทย์ระบุชนิดของยาได้ถูกต้อง คือ เป็นยาในกลุ่ม benzodiazepine 555 คนคิดเป็นร้อยละ 90.0 ระบุผิด 7 คนคิดเป็นร้อยละ 1.1 ที่เหลือ 55 คนไม่มีคำตอบ ยาคลายกังวลตัวที่ใช้กันมากที่สุดคือ diazepam (ร้อยละ 93.8) ที่เหลือเป็น chlorazepate, alprazolam, lorazepam และ chlordiazepoxide ดังแสดงในตารางที่ 2

 ตารางที่ 2 ยาคลายกังวลที่แพทย์สั่งบ่อยที่สุดพร้อมทั้งขนาดยาสูงสุด

^{T diazepam ขนาด 400 มิลลิกรัมสำหรับรักษาผู้ป่วยที่เป็นโรคบาดทะยัก}

 ^{เมื่อกำหนดขนาดของยาคลายกังวลที่ใช้รักษาโรคในกลุ่ม anxiety disorders ได้ผลดังนี้ diazepam ณ 10 มิลลิกรัมต่อวัน, chlorazepate ณ 20 มิลลิกรัมต่อวัน, lorazepam ณ 4 มิลลิกรัมต่อวัน , alprazolam ณ 2 มิลลิกรัมต่อวัน และ chlordiazepoxide ณ 55 มิลลิกรัมต่อวัน7 พบว่าแพทย์ใช้ยาในขนาดที่เหมาะสมในการรักษาโรคในกลุ่ม anxiety disorders ได้ มีจำนวน 411 คน คิดเป็นร้อยละ 74.05 ใช้ยาในขนาดต่ำกว่าที่จะให้การรักษาโรคในกลุ่ม anxiety disorders ได้ 116 คน คิดเป็นร้อยละ 20.90 ที่เหลือไม่กำหนดขนาดยาสูงสุดที่ตนเคยใช้}

^{2.2 กลุ่มยาแก้เศร้า แพทย์ระบุชนิดของยาได้ถูกต้อง คือเป็นยาในกลุ่ม tricyclic antidepressants 528 คน คิดเป็นร้อยละ 85.4 ระบุผิด 15 คน คิดเป็นร้อยละ 2.6 ที่เหลือ 74 คนไม่มีคำตอบ ยาแก้เศร้าตัวที่ใช้กันมากที่สุดคือ amitriptyline (ร้อยละ 96.7) ดังแสดงในตารางที่ 3}

 ^{ตารางที่ 3 ยาแก้เศร้าที่แพทย์สั่งบ่อยที่สุดพร้อมทั้งขนาดยาสูงสุด}

 เมื่อกำหนดขนาดของยาแก้เศร้าที่ใช้รักษาโรคซึมเศร้าได้ผลว่าต้องมีขนาดมากกว่าหรือ เท่ากับ amitriptyline 75 มิลลิกรัมต่อวันหรือเทียบเท่า⁸ พบว่าแพทย์สั่งยาในขนาดที่จะรักษาโรคซึมเศร้าได้ 118 คน คิดเป็นร้อยละ 22.34 ใช้ยาในขนาดต่ำกว่าที่จะรักษาโรคซึมเศร้าได้ 374 คน คิดเป็นร้อยละ 70.8 ที่เหลือไม่กำหนดขนาดยาสูงสุดที่ตนเคยใช้

2.3 กลุ่มยารักษาโรคจิต แพทย์เลือกใช้ยาได้ถูกต้อง คือเป็นยาในกลุ่ม dopamine antagonist 521 คน คิดเป็นร้อยละ 84.6 ระบุผิด 4 คน คิดเป็นร้อยละ 0.6 ที่เหลือ 91 คนไม่มีคำตอบ ยารักษาโรคจิตตัวที่สั่งกันมากที่สุด คือ haloperidol ร้อยละ 77.7 รองลงมาเป็น chlorpromazine ร้อยละ 21.1 ดังแสดงในตารางที่ 4

 ตารางที่ 4 ยารักษาโรคจิตที่แพทย์สั่งบ่อยที่สุดพร้อมทั้งขนาดยาสูงสุด

 เมื่อกำหนดขนาดของยารักษาโรคจิตที่ใช้รักษาอาการของโรคจิตในระยะเฉียบพลันได้ผลต้องมีขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ chlorpromazine 300 มิลลิกรัมต่อวันหรือเทียบเท่า⁷ พบว่าแพทย์สั่งยาในขนาดที่จะรักษาอาการของโรคจิตในระยะเฉียบพลันได้ 321 คน คิดเป็นร้อยละ 61.61 ใช้ยาในขนาดที่ต่ำไป 158 คน คิดเป็นร้อยละ 30.33 ที่เหลือไม่กำหนดขนาดยาสูงสุดที่ตนเคยใช้

2.4 ส่วนลิเทียม นั้นมีแพทย์ใช้น้อยมาก พบว่าร้อยละ 89.4 ไม่เคยใช้ลิเทียมเลย สำหรับผู้ใช้ที่ได้ระบุขนาดยามามีเพียง 3 รายคิดเป็นร้อยละ 0.5 เท่านั้น ขนาดที่ใช้คือ 300, 600 และ 900 มก./วัน ขนาดที่เหมาะสมในการรักษาคงต้องดูที่ระดับยาในเลือด เพราะฉะนั้นจึงไม่สามารถกำหนดขนาดยาได้แน่นอน แต่เท่าที่แพทย์สั่งจะเห็นได้ว่ามีขนาดที่ค่อนข้างต่ำ

3. ความมั่นใจในการใช้ยาทางจิตเวช พบว่ามีความมั่นใจในการใช้ยาคลายกังวลมากที่สุด (ค่า mean rank = 3.38) รองลงมาคือยาแก้เศร้า (ค่า mean rank = 2.96) ยารักษาโรคจิต (ค่า mean rank =2.38) และลิเทียม (ค่า mean rank =1.27) ตามลำดับ ดังแสดงในตารางที่ 5

 ตารางที่ 5 ความมั่นใจในการใช้ยาทางจิตเวชของแพทย์

 วิจารณ์

จากการสำรวจการใช้ยาทางจิตเวชของแพทย์ทั่วไปในโรงพยาบาลชุมชน พบว่ามีการเลือกใช้ ยาคลายกังวลมากที่สุด รองลงมาเป็นยาแก้เศร้า ยารักษาโรคจิต และลิเทียมตามลำดับ ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากในงานเวชปฏิบัตินั้น แพทย์อาจพบโรคในกลุ่มวิตกกังวลมากที่สุด รองลงมาคือโรคซึมเศร้า ส่วนโรคจิตและโรคอารมณ์แปรปรวนชนิด bipolar ที่ต้องใช้ยารักษาโรคจิตและลิเทียมนั้นพบน้อยมาก และความเป็นไปได้อีกประการหนึ่งคือ ยาคลายกังวลและยาแก้เศร้านั้นยังสามารถใช้รักษาโรคหรืออาการต่างๆ ได้อีกมาก เช่น ยาคลายกังวลนั้นยังสามารถใช้รักษาอาการนอนไม่หลับ โรคลมชักชนิดต่างๆ และช่วยคลายกล้ามเนื้อ ส่วนยาแก้เศร้านั้นยังใช้รักษาอาการปัสสาวะรดที่นอน ช่วยลดอาการปวดเรื้อรัง ลดแผลในกระเพาะอาหาร และช่วยระงับอาการวิตกกังวลได้ด้วย⁷ ส่วนยารักษาโรคจิตและลิเทียมนั้นมีข้อจำกัดในการใช้มากกว่า

การเลือกใช้ยาในแต่ละกลุ่มจะมียาชนิดหนึ่งที่นิยมใช้กันมากคือ diazepam เป็นยาที่ใช้มากสำหรับกลุ่มของยาคลายกังวล , amitriptyline สำหรับกลุ่มยาแก้เศร้า และ haloperidol สำหรับกลุ่มยารักษาโรคจิต ซึ่งเหมือนกับรายงานในต่างประเทศ^9-11 ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากแพทย์มีความคุ้นเคยกับการใช้ยาดังกล่าว ยาเหล่านี้ให้ผลการรักษาที่ดีไม่แตกต่างไปจากยาชนิดอื่นๆ ในกลุ่มเดียวกัน⁷ ผลข้างเคียงไม่มากเกินไป ราคาถูก และยังใช้รักษากลุ่มอาการหรือโรคต่างๆ ได้อีก

การสำรวจนี้เป็นการประเมินความเหมาะสมของการใช้ยาเฉพาะในเรื่องของชนิดและขนาดของยา ส่วนความเหมาะสมกับโรค และระยะเวลาการให้ยายังเป็นข้อจำกัดในวิธีการศึกษาด้วยวิธีการสำรวจแบบนี้ แต่ข้อมูลที่ได้ก็ยังพบว่ามีแพทย์จำนวนไม่น้อยที่ใช้ยาขนาดต่ำเกินกว่าที่จะใช้รักษาผู้ป่วยที่มีปัญหาทางจิตเวชอย่างได้ผล โดยเฉพาะยาแก้เศร้าซึ่งพบว่าถึงร้อยละ 70.8 ของแพทย์ใช้ยาในขนาดต่ำกว่าที่จะรักษาโรคอารมณ์เศร้าได้ เช่นเดียวกับการศึกษาในต่างประเทศที่พบว่าประมาณร้อยละ 52 ของแพทย์ทั่วไปใช้ยาแก้เศร้าในขนาดที่ต่ำกว่าที่จะรักษาผู้ป่วยโรคอารมณ์เศร้าได้^8,12

มีหลายสาเหตุที่อาจทำให้แพทย์ทั่วไปใช้ยาได้ไม่เต็มขนาด อันดับแรกคือแพทย์กลัวว่าผู้ป่วยอาจติดยาโดยเฉพาะยาคลายกังวล⁹ ถ้าต้องใช้ยาในขนาดมากๆ หรือนานๆ ซึ่งจากการศึกษาในต่างประเทศพบว่าผู้ป่วยที่มีแนวโน้มว่าอาจติดยาคือ ผู้ป่วยเพศหญิง^13-14 ผู้ป่วยที่อายุมาก^12,15-16 ผู้ป่วยที่ได้รับการสั่งยาให้ด้วยข้อบ่งชี้ที่ไม่ชัดเจนหรือได้ยาโดยไม่จำเป็น โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มักมาด้วยอาการทางกายหลายๆ ระบบ หรืออาการที่ไม่ชัดเจน¹³ ซึ่งในความเป็นจริงมีโรคทางจิตเวชหลายโรค ที่ยังไม่สามารถกำหนดระยะเวลาการรักษาด้วยยาที่เหมาะสมได้ เช่น generalized anxiety disorder และยังมีการพยายามศึกษาในประเด็นนี้ให้ชัดเจน โดยเฉพาะการรักษาผู้ป่วยของสถานพยาบาลเบื้องต้นหรือในระดับชุมชน¹⁷ แต่สำหรับยาแก้เศร้าและยารักษาโรคจิตนั้นไม่ค่อยมีปัญหาว่าแพทย์กลัวผู้ป่วยติดยา อีกทั้งโรคซึมเศร้า, โรคอารมณ์แปรปรวน (bipolar) และโรคจิตเภทอาจต้องใช้ยาเป็นระยะเวลานานอย่างน้อย 6 เดือนถึง 1 ปี หรือนานกว่านั้น เพราะฉะนั้นถ้าผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยหรือมีข้อบ่งชี้ในการใช้ยาที่เด่นชัด จะทำให้แพทย์ประเมินระยะเวลาที่เหมาะสมในการใช้ยามากขึ้น และอาจทำให้ปัญหานี้ลดลง

ประการที่สองคือ แพทย์อาจไม่มั่นใจในการใช้ยา และ ปรับขนาดยา จากผลการสำรวจพบว่าแพทย์มีความมั่นใจในการใช้ยาคลายกังวลมากที่สุด รองลงมาเป็นยาแก้เศร้า ซึ่งอาจขึ้นกับความคุ้นเคย เนื่องจากแพทย์ใช้ยากลุ่มคลายกังวลมากที่สุด และใช้ยาแก้เศร้ารองลงมา ส่วนยารักษาโรคจิตกับลิเทียมมีการใช้น้อยจึงไม่ค่อยมีความมั่นใจ และแพทย์อาจไม่แน่ใจว่ายาขนาดเท่าไรจึงจะให้ผลการรักษาที่ดี หรือผลข้างเคียงจากยาเองก็อาจมีผลต่อความมั่นใจในการสั่งยาของแพทย์ เช่น ยาแก้เศร้ามีผลข้างเคียงมากกว่ายาคลายกังวล เพราะฉะนั้นแพทย์จึงใช้ยาแก้เศร้าในขนาดต่ำมากกว่ายาคลายกังวล (ร้อยละ 70.8 และ 20.9 ตามลำดับ) ทำให้ขนาดที่ให้สูงสุดที่แพทย์สั่งยังคงไม่สูงมากพอที่จะรักษาโรคทางจิตเวช ทั้งนี้อาจสืบเนื่องมาจากการให้ความรู้เกี่ยวกับการใช้ยาทางจิตเวช ยังไม่เหมาะสม¹² และยังขาดการให้ความรู้ต่อเนื่องหลังจากที่จบการศึกษาวิชาแพทย์แล้ว¹⁸ เพราะฉะนั้นควรจะมีการวางแผนการเรียนการสอนในโรงเรียนแพทย์ และการให้ความรู้ต่อเนื่องหลังจากที่แพทย์ได้ปฏิบัติงานแล้วให้เหมาะสมกับสภาพที่เป็นจริงในโรงพยาบาลชุมชน

ประการที่สาม เป็นเรื่องของการบริหารจัดการ ที่ทางโรงพยาบาลต้องจำกัดปริมาณยาและชนิดของยาตามบัญชียาหลักแห่งชาติไว้ให้เหมาะสมกับจำนวนผู้ป่วย เพราะฉะนั้นจึงมียาที่ใช้อยู่ในปริมาณที่ไม่มากนัก อาจทำให้ขาดความคุ้นเคยกับการใช้ยาบางชนิด โดยเฉพาะยารักษาโรคจิต และลิเทียม นอกจากนี้ลิเทียมยังต้องการตรวจดูระดับยาในเลือดด้วย ซึ่งมีโรงพยาบาลน้อยแห่งนักที่ให้บริการได้

ประการที่สี่ ยาทางจิตเวชยังสามารถใช้กับโรคหรือภาวะอื่นๆ ได้อีกหลายอย่างดังกล่าวข้างต้น ขนาดยาสูงสุดที่แพทย์ตอบกลับมานี้อาจเป็นขนาดที่ใช้รักษาโรคหรือภาวะต่างๆ เหล่านั้น (เช่น ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ วิตกกังวล ) เนื่องจากยังไม่พบโรคทางจิตเวช เช่น โรคซึมเศร้าที่มีอาการรุนแรง โรคจิตเภทที่ต้องใช้ยาในขนาดสูง

ประการที่ห้าคือ ขนาดของยาที่ใช้นั้นใช้รักษาเพียงแค่อาการบางอย่างที่ไม่รุนแรงซึ่งอาจเป็นโรคทางจิตเวชกลุ่มที่มีอาการไม่รุนแรง ¹⁹ หรือ subsyndrome ของโรคทางจิตเวชก็ได้ ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้พบได้มากในสถานพยาบาลเบื้องต้น¹

อาจมีปัจจัยอื่นๆ อีกหลายประการที่น่าจะทำการสังเกตและศึกษาต่อไปถึงปัจจัยที่มีผลต่อการเลือกใช้ยาของแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชน รวมทั้งการศึกษาเกี่ยวกับภาวะหรือโรคที่แพทย์ใช้ยาทางจิตเวชในการรักษาผู้ป่วย สัดส่วนระหว่างโรคหรือภาวะทั่วไปกับโรคทางจิตเวช ความเหมาะสมของการใช้ยาทั้งต่อตัวโรคเองและระยะเวลาที่ต้องใช้ยา และกรณีของผู้ป่วยที่มีปัญหาทางจิตเวชแพทย์มีการใช้ยาเหมือนหรือแตกต่างจากภาวะอื่นๆที่ต้องใช้ยาในกลุ่มเดียวกัน ทั้งนี้เพื่อสร้างความเข้าใจในแบบแผนการใช้ยาทางจิตเวชของแพทย์ทั่วไป ปัญหาและอุปสรรคของการใช้ยา และนำมาเป็นแนวทางในการพัฒนาการให้บริการทั้งผู้ป่วยทั่วไปและผู้ป่วยจิตเวชให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น

 ข้อจำกัดการศึกษา

การสำรวจนี้ประเมินเฉพาะยาที่ใช้มากที่สุดในกลุ่ม แต่ในความเป็นจริงอาจมีการใช้ยาชนิดอื่นซึ่งอยู่ในกลุ่มเดียวกันและแพทย์ใช้รักษาโรคทางจิตเวชในขนาดที่เพียงพอ แต่มีการใช้น้อยจึงไม่ผ่านการสำรวจ เช่นแพทย์บางคนอาจสั่ง imipramine สำหรับรักษาอาการซึมเศร้าในขนาดที่เพียงพอให้ผู้ป่วย 2-3 คน แต่จะใช้ amitriptyline สำหรับลดอาการปวด กังวล หรือรักษาอาการนอนไม่หลับในขนาดที่ไม่สูงนักให้ผู้ป่วยหลายๆ คน ยา imipramine จึงไม่ผ่านการสำรวจ เพราะการสำรวจนี้ดูจากยาชนิดที่แพทย์ใช้มากที่สุดเป็นหลัก แต่คาดว่าในกรณีเช่นนี้คงจะมีน้อย เพราะส่วนใหญ่แพทย์มักใช้ยาชนิดที่คุ้นเคย และปรับขนาดไปต่างกันระหว่างโรคทางจิตเวชกับภาวะอื่น ¹⁶

การตอบกลับแบบสอบถามมีร้อยละ 41.13 ผู้ที่ตอบกลับอาจมีเจตคติที่ดีต่องานทางด้านจิตเวชอยู่แล้ว การให้การรักษาผู้ป่วยก็อาจมีความสนใจที่จะถามปัญหาทางจิตเวชมากขึ้น²⁰ การให้ยาทางจิตเวชก็อาจให้ในขนาดที่สูงกว่าแพทย์ที่ไม่ค่อยสนใจงานด้านนี้ แต่อย่างไรก็ตามการศึกษานี้ก็สะท้อนให้เห็นภาพในมุมกว้างเกี่ยวกับการใช้ยาของแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชน แม้อาจจะเป็นเพียงความคิดเห็นมากกว่าที่ปฏิบัติจริงก็ตาม

 สรุป

การใช้ยาทางจิตเวชที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน เมื่อแยกยาทางจิตเวชออกเป็น 4 กลุ่มคือยาคลายกังวล ยาแก้เศร้า ยารักษาโรคจิต และลิเทียม พบว่ามีการใช้ยาคลายกังวลสูงสุด ยาที่ใช้มากที่สุดในกลุ่มยาคลายกังวล คือ diazepam ยาแก้เศร้าคือ amitriptyline และยารักษาโรคจิตคือ haloperidol เมื่อประเมินจากขนาดสูงสุดของยาในแต่ละกลุ่มที่แพทย์เคยใช้แล้วพบว่า มีจำนวนไม่น้อยที่ใช้ยาขนาดต่ำเกินกว่าที่จะใช้รักษาผู้ป่วยที่มีปัญหาทางจิตเวชอย่างได้ผล ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากปัจจัยหลายๆ ด้าน เช่น ความคุ้นเคยและความมั่นใจในการใช้ยาของแพทย์ ปัญหาหรือโรคที่พบบ่อยในสถานพยาบาลเบื้องต้น เกรงว่าผู้ป่วยจะติดยา และเรื่องการบริหารจัดการคลังยา ข้อมูลที่ได้นี้ควรนำมาเป็นแนวทางในการวางแผนการเรียนการสอนในโรงเรียนแพทย์ให้เหมาะสม และพัฒนาให้มีการดูแลรักษาผู้ป่วยและการใช้ยาทางจิตเวชอย่างมีประสิทธิภาพต่อไป

 กิตติกรรมประกาศ

การศึกษาวิจัยนี้ได้รับการสนับสนุนจากทุนอุดหนุนการวิจัยรายได้คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี ประจำปี 2539 และขอขอบคุณ คุณปาริชาติ คำคม ฝ่ายวิชาการ กองสาธารณสุขภูมิภาค กระทรวงสาธารณสุข ที่ช่วยสนับสนุนข้อมูลโรงพยาบาลชุมชน

 เอกสารอ้างอิง

1. Angst J, Merikangas KR, Preisig M. Subthreshold syndromes of depression and anxiety in the community. J Clin Psychiatry 1997 ; 58 (Suppl 8) : 6-10.
2. Ormel J, VonKorff M, Ustun TB, Pini S, Korten A, Oldehinkel T. Common mental disorders and disability across cultures. JAMA 1994 ; 272 : 1741-8.
3. Schoonover SC, Gelenberg AJ. Introduction : The practice of pharmacotherapy. In : Gelenberg AJ, Bassuk EL, Schoonover SC, eds. The practitioner’s guide to psychoactive drugs. 3^rd ed. New York : Plenum Publishing Corporation, 1991:3-19.
4. ชัชวาลย์ ศิลปกิจ, รัตนา สายพานิชย์. Psychiatric disorders in primary care settings : an implication for undergraduate psychiatric education. รายงานการวิจัยเสนอในการประชุมวิชาการประจำปีของคณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี 2540.
5. รัตนา สายพานิชย์, สมบัติ ศาสตร์รุ่งภัค, ชัชวาลย์ ศิลปกิจ. การสำรวจการให้บริการด้านจิตเวชในระดับโรงพยาบาลชุมชน. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2541; 43:
6. Regier DA, Goldberg ID, Taube CA. The de facto US mental health service system. Arch Gen Psychiatry 1978; 35: 689-93.
7. Perry PJ, Alexander B, Liskow BI. Psychotropic drug handbook. 7^th ed. Washington DC : American Psychiatric Press Inc, 1997.
8. Rosholm JU, Gram LF, Damsdo N, Hallas J. Antidepressant treatment in general practice - an interview study. Scand J Prim Health Care 1995;13:281-6.
9. Catalan J, Gath DH. Benzodiazepines in general practice: time for a dicision. Br Med J 1985; 290: 1374-6.
10. Koeing HG, George LK, Meador KG. Use of antidepressants by nonpsychiatrists in the treatment of medically ill hospitalized depressed elderly patients. Am J Psychiatry 1997; 154:1369-75.
11. Raschetti R, Spila Alegiani S, Dianna G, Da Cas R, Traversa G, Pasquini P. Antipsychotic drug prescription in general practice in Italy. Acta Psychiatr Scand 1993;87:317-21.
12. Kerr MP. Antidepressant prescribing : a comparison between general practitioners and psychiatrists. Br J general practice 1994;44:275-6.
13. Simon GE, VonKorff M, Barlow W, Pabiniak C, Wagner E. Pharmacoepidemiology report : Predictors of chronic benzodiazepine use in a health maintainance organization sample. J Clin Epidemiol 1996;49:1067-73.
14. Dunbar GC, Perera MH, Jenner FA. Patterns of benzodiazepine use in Great Britain as measured by a general population survey. Br J Psychiatry 1989;155:836-46.
15. Hawley CJ, Tattersall M, Dellaportas C, Hallstrom C. Comparison of long-term benzodiazepine users in three settings. Br J Psychiatry 1994;165:792-6.
16. Balestrieri M, Bortolomasi M, Galletta M, Bellantuono C. Patterns of hypnotic drug prescription in Italy. A two-week community survey. Br J Psychiatry 1997;170:176-80.
17. Rickel K, Schweizer E. The clinical presentation of general anxiety in primary-care setting : Practical concepts of classification and management. J Clin Psychiatry 1997;58 (Suppl 11):4-10.
18. Matthews K, Eagles JM, Matthews CA. The use of antidepressant drugs in general practice. A questionnaire survey. Eur J Clin Pharmacol 1993;45:205-10.
19. มาโนช หล่อตระกูล. เภสัชบำบัดในโรคซึมเศร้า : แนวการรักษาในปัจจุบัน. สารศิริราช 2538; 47:745-53.
20. Marks JN, Goldberg DP, Hillier VF. Determinants of the ability of general practitioners to detect psychiatric illness. Psychol Med 1979;9:337-53.