วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย
Journal of the Psychiatrist Association of Thailand
ISSN: 0125-6985
บรรณาธิการ มาโนช หล่อตระกูล
Editor: Manote Lotrakul, M.D.

รัตนา สายพานิชย์ พบ.
* สมบัติ ศาสตร์รุ่งภัค พบ.
* ชัชวาลย์ ศิลปกิจ พบ.*

 วัตถุประสงค์ การศึกษานี้เป็นการสำรวจความคิดเห็นของแพทย์เกี่ยวกับปัญหาและการให้บริการด้านจิตเวชในโรงพยาบาลชุมชน เพื่อนำมาเป็นข้อมูลพื้นฐานในการปรับหลักสูตรการเรียนการสอนวิชาจิตเวชศาสตร์ในโรงเรียนแพทย์ให้เหมาะสมกับสภาพปัญหา

วิธีการศึกษา ผู้รายงานได้ส่งแบบสอบถามเกี่ยวกับการวินิจฉัยและการให้การรักษาทางด้านจิตเวชไปยังแพทย์ทั่วประเทศไทย 1,500 ฉบับ ได้รับตอบกลับมา 617 ฉบับ (คิดเป็นร้อยละ 41.13)

ผลการศึกษา พบว่าแพทย์ให้การวินิจฉัยว่า ผู้ป่วยมีปัญหาด้านจิตเวชอย่างเดียวประมาณร้อยละ 10 ผู้ป่วยมีโรคทางกายและมีปัญหาทางจิตเวชร่วมด้วยประมาณร้อยละ 30 ของผู้ป่วยทั้งหมด ปัญหาที่พบบ่อย 4 อันดับแรกคือ ปัญหาทางด้านจิตใจในผู้ป่วยที่เป็นโรคทางกาย, กลุ่มโรควิตกกังวล (anxiety disorders) กลุ่มโรคที่คิดว่ามีปัญหาทางด้านจิตเวชแต่ไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ และกลุ่มโรคที่มาด้วยอาการทางกาย (somatoform disorders) โดยแพทย์มีความมั่นใจในการวินิจฉัยอยู่ในระดับปานกลาง ส่วนในด้านการรักษาพบว่าครึ่งหนึ่งของแพทย์ใช้ยาลดอาการวิตกกังวลมากกว่าร้อยละ 26 ของผู้ป่วยทั้งหมด โดยร้อยละ 93.8 เป็น diazepam แพทย์ร้อยละ 41.2 ใช้ยาแก้เศร้าน้อยกว่าร้อยละ 10 ของผู้ป่วยทั้งหมด โดยร้อยละ 96.7 เป็น amitriptyline ส่วนยาทางจิตเวชอื่นๆ มีการใช้น้อยมาก การให้การรักษาทางด้านจิตใจพบว่าร้อยละ 90.4 เห็นความสำคัญมาก ปฏิบัติจริงได้บ่อยร้อยละ 76.8 แต่ร้อยละ 18.7 เท่านั้นที่มีความมั่นใจมากในการให้การรักษาด้านจิตใจนี้

สรุป ปัญหาทางด้านจิตเวชยังเป็นปัญหาที่สำคัญในชุมชน แพทย์ที่ให้บริการนั้นยังพบปัญหาในการให้การวินิจฉัยและการให้บริการอยู่ ซึ่งโรงเรียนแพทย์อาจจะนำข้อมูลนี้มาเป็นแนวทางในการปรับหลักสูตรให้สอดคล้องกับสภาพปัญหาที่เป็นอยู่ต่อไป

วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2541; 43(4):303-15.

 คำสำคัญ การให้บริการด้านจิตเวช โรงพยาบาลชุมชน โรงเรียนแพทย์ ประเทศไทย

  *ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ถนนพระราม 6 กรุงเทพฯ 10400

Ratana Saipanish, M.D.*
Sombat Zartrungpak, M.D.*
Chatchawan Silpakit, M.D.*

 Abstract

Objective To understand about psychiatric practice that would be useful in developing the psychiatric program in medical school.

Method 1,500 questionnaires about psychiatric practice were sent to general practitioners around Thailand.

Results 617 questionnaires (41.13%) were returned. From this survey we found that the patients in primary care settings had psychiatric problems alone 10 % and physical illness together with psychiatric problems 30%. Four common problems were psychological problems in medically ill, anxiety disorders, suggested psychological problems but cannot identify the disorder exactly and somatoform disorders respectively. Most of general practitioners had moderate confidence in psychiatric diagnosis. The most common drug prescription was anxiolytics. About psychological treatment, 90.4% of general practitioners understood that it was important, 76.8% could do real practice but only 18.7% had great confidence in practice.

Conclusions Psychological problems are important ones in primary care settings. General practitioners still have troubles in diagnosis and services. Medical schools can use these database to develop better psychiatric program.

J Psychiatr Assoc Thailand 1998; 43(4): 303-15.

 Key words: psychiatric practice, primary care, medical school, drug prescription, psychological treatment, Thailand.

   *Department of Psychiatry, Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Rama VI Road, Bangkok 10400. 

ในขณะที่แพทย์ทั่วไปเป็นผู้ให้การดูแลผู้ป่วยจิตเวชส่วนใหญ่นั้น ยังไม่เคยมีการศึกษาถึงลักษณะการบริการ ปัญหาและอุปสรรคของการให้บริการทางจิตเวชมาก่อน ที่ผ่านมาการเรียนการสอนวิชาจิตเวชศาสตร์ในโรงเรียนแพทย์เป็นการสอนอิงองค์ความรู้ของทางตะวันตกทั้งในแนวคิดเกี่ยวกับโรคและระบาดวิทยา เกณฑ์การวินิจฉัยโรคก็ใช้ระบบ DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ซึ่งส่วนใหญ่มาจากสถาบันทางจิตเวชมากกว่าเวชปฏิบัติทั่วไป การได้ทราบถึงลักษณะปัญหาทางจิตเวชในระดับโรงพยาบาลชุมชนจึงน่าจะมีประโยชน์ในการวางหลักสูตรวิชาจิตเวชศาสตร์สำหรับแพทย์ทั่วไปได้เหมาะสม

การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อสำรวจความคิดเห็นของแพทย์ทั่วไปในระดับโรงพยาบาลชุมชนต่อการให้บริการด้านจิตเวชรวมถึงปัญหาอุปสรรค และความต้องการจากการเรียนวิชาจิตเวชศาสตร์ เพื่อจะได้นำไปใช้ประโยชน์ในการปฏิบัติงานด้านจิตเวช ซึ่งจะเป็นข้อมูลพื้นฐานที่จะนำมาเป็นแนวทางในการปรับหลักสูตรการเรียนการสอนวิชาจิตเวชศาสตร์ในโรงเรียนแพทย์ให้เหมาะสมกับสภาพปัญหาต่อไป

 วิธีการศึกษา

เป็นการสำรวจความคิดเห็นของแพทย์ในระดับโรงพยาบาลชุมชนโดยส่งแบบสอบถามจำนวนทั้งสิ้น 1,500 ฉบับ ไปยังแพทย์ที่ปฏิบัติงานอยู่ในโรงพยาบาลชุมชนทั่วประเทศ แบบสอบถามประกอบด้วย 4 ส่วน ดังนี้

ส่วนที่ 1 เป็นคำถามเกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคล เช่น เพศ ปีการศึกษาที่จบแพทยศาสตรบัณฑิต สถาบันที่จบ การศึกษาต่อเฉพาะทาง จังหวัดที่ปฏิบัติงาน จำนวนผู้ป่วยนอกที่ให้บริการเฉลี่ยต่อวัน

ส่วนที่ 2 เป็นคำถามที่สอบถามเกี่ยวกับการให้บริการด้านจิต เวชในหัวข้อการให้การวินิจฉัย

2.1 ประเมินความชุกของโรค

ให้ผู้ตอบแบบสอบถามประมาณ ร้อยละของจำนวนผู้ป่วยที่มีปัญหาทางจิตเวชอย่างเดียว ร้อยละของผู้ป่วยที่เป็นโรคทางกายร่วมกับปัญหาทางจิตเวชเมื่อเทียบกับจำนวนผู้ป่วยทั้งหมดที่ให้บริการ

เมื่อระบุชื่อกลุ่มโรคทางจิตเวชตามเกณฑ์การวินิจฉัยของ DSM-III-R และอธิบายลักษณะสำคัญของกลุ่มโรคเพื่อให้เข้าใจ ให้ผู้ตอบแบบสอบถามประมาณจำนวนผู้ป่วยตามกลุ่มโรคเป็นจำนวนร้อยละเมื่อเทียบกับจำนวนผู้ป่วยทั้งหมด โดยกำหนดค่า 1= 0%, 2= <10%, 3= 10-25%, 4= 26-50%, 5= >50%

2.2 ประเมินความมั่นใจของแพทย์ในการให้การวินิจฉัย

ให้ผู้ตอบแบบสอบถามประเมินความมั่นใจในการวินิจฉัยโรคตามกลุ่มที่ระบุ โดยกำหนดค่า 5= มาก, 4=ค่อนข้างมาก, 3=ปานกลาง, 2= ค่อนข้างน้อย, 1= น้อย

2.3.ประเมินปัญหาและอุปสรรคที่มีผลต่อการให้การวินิจฉัย

ระบุสาเหตุที่พบบ่อยว่าเป็นปัญหาต่อการวินิจฉัยของแพทย์ และให้ผู้ตอบแบบสอบถามประเมิน โดยกำหนดค่า 5= มาก, 4=ค่อนข้างมาก, 3=ปานกลาง, 2= ค่อนข้างน้อย, 1= น้อย

ส่วนที่ 3 การให้การรักษาทางยาและด้านจิตใจ

3.1 การใช้ยาทางจิตเวช

ปริมาณการใช้ยาทางจิตเวช ให้ผู้ตอบแบบสอบถามประมาณการสั่งยาทางจิตเวชให้ผู้ป่วยโดยคิดเป็นจำนวนร้อยละเมื่อเทียบกับจำนวนผู้ป่วยทั้งหมด โดยกำหนดค่าไว้เหมือนการวินิจฉัย ที่ระบุกลุ่มโรค

ความมั่นใจในการใช้ยาทางจิตเวช ให้ประเมินเช่นเดียวกับการประเมินความมั่นใจของแพทย์ในการให้การวินิจฉัย

3.2 การให้การรักษาทางด้านจิตใจ

ให้ผู้ตอบแบบสอบถามประเมินความสำคัญของการรักษา ความมั่นใจในการให้การรักษา ปัญหาและอุปสรรคต่อการให้การรักษาทางด้านจิตใจ โดยกำหนดค่า 5= มาก, 4=ค่อนข้างมาก, 3=ปานกลาง, 2= ค่อนข้างน้อย, 1= น้อย

และผู้ตอบแบบสอบถามได้ให้การรักษาด้วยวิธีนี้กับผู้ป่วยมากน้อยเท่าไร โดยกำหนดค่า 1= 0%, 2= <10%, 3= 10-25%, 4= 26-50%, 5= >50% เมื่อเทียบกับจำนวนผู้ป่วยทั้งหมด

ส่วนที่ 4 สิ่งที่ต้องการจากการเรียนวิชาจิตเวชเพื่อจะเป็นประโยชน์ในการปฏิบัติงาน

โดยกำหนดหัวข้อที่น่าสนใจและคิดว่าน่าจะมีประโยชน์ในการให้บริการทางจิตเวช 7 หัวข้อและให้ผู้ตอบแบบสอบถามให้คะแนน โดยเรียงลำดับสิ่งที่ต้องการจากมากไปหาน้อย โดยให้คะแนน 1-7

การวิเคราะห์ข้อมูล

นำข้อมูลมาวิเคราะห์โดยใช้ค่าร้อยละ และ Chi-square test สำหรับข้อมูลเชิงปริมาณ และใช้ non-parametric test สำหรับการวิเคราะห์ข้อมูลที่เป็น ordinal scale

ผลการศึกษา

1.ข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ตอบแบบสอบถาม

จำนวนผู้ตอบแบบสอบถามเป็นแพทย์จำนวนทั้งสิ้น 617 คน คิดเป็นร้อยละ41.13 ของจำนวนแบบสอบถามที่ส่งไปทั้งหมด เป็นชาย 448 คน หญิง 169 คน ประสบการณ์การทำงานเฉลี่ย 5.5 ปี (SD= 4.59) ร้อยละ 86.5 ไม่ได้ผ่านการศึกษาต่อเฉพาะทาง ร้อยละ 83.9 ให้การบริการตรวจรักษาผู้ป่วยนอกมากกว่า 40 รายต่อวัน

โดยผู้ตอบแบบสอบถามจบมาจากคณะแพทย์ในสถาบันต่างๆ ได้แก่ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัยร้อยละ 17.8 ศิริราชพยาบาลร้อยละ 24.3 รามาธิบดีร้อยละ 16.4 ขอนแก่นร้อยละ 12.3 เชียงใหม่ร้อยละ 16.4 สงขลานครินทร์ร้อยละ 10.0 และอื่นๆ อีกร้อยละ 2.8 เป็นแพทย์ที่ปฏิบัติงานอยู่ในทั่วทุกภาคของประเทศ ปฏิบัติงานอยู่ในภาคกลางร้อยละ 26.4 ภาคภาคตะวันออกเฉียงเหนือร้อยละ 33.1 ภาคเหนือร้อยละ 26.0 และภาคใต้ร้อยละ 14.5 ดังตารางที่ 1

2.ข้อมูลด้านการวินิจฉัย

2.1 ความถี่ของปัญหาที่พบ

แพทย์ให้ความเห็นว่า เป็นผู้ป่วยที่มีปัญหาทางจิตเวชอย่างเดียวร้อยละ 10* ของผู้ป่วยทั้งหมดเป็นผู้ป่วยโรคทางกายร่วมกับปัญหาทางจิตเวชร้อยละ 30* และเป็นผู้ป่วยโรคทางกายอย่างเดียวร้อยละ 60* ของผู้ป่วยทั้งหมด (*= median)

แพทย์ที่มีความเห็นว่าพบปัญหาสุขภาพจิตอย่างเดียวมากกว่าร้อยละ 25 ซึ่งมากกว่าที่พบในการศึกษาของทั้งในและต่างประเทศที่เป็นผู้ป่วยที่มีปัญหาทางจิตเวชอย่างชัดเจน2-4 จะเป็นแพทย์ที่ผ่านการศึกษาเพิ่มเติมเป็นผู้เชี่ยวชาญพิเศษมากกว่าแพทย์ที่ไม่ได้ศึกษาเพิ่มเติมอย่างมีนัยสำคัญ (c 2=5.28,df=1,p=0.02) และเป็นแพทย์ที่มีประสบการณ์ในการทำงานนานกว่า 8 ปีมากกว่าแพทย์ที่มีประสบการณ์ในการทำงานน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (c 2=4.16,df=1,p=0.04) ซึ่งแพทย์ที่มีประสบการณ์นานมีแนวโน้มเป็นแพทย์ที่ศึกษาเพิ่มเติมเป็นผู้เชี่ยวชาญพิเศษมากขึ้น (p<0.05) ส่วนความแตกต่างในด้านอื่น เช่น เพศ สถาบันที่จบ จำนวนผู้ป่วยที่บริการ พื้นที่ทำงาน ไม่มีผลต่อความคิดเห็นในด้านการวินิจฉัย (p>0.05)

ตารางที่ 2 แสดงให้เห็นว่า กลุ่มโรคที่พบมากคือ กลุ่มโรควิตกกังวล ปัญหาทางจิตเวชในผู้ป่วยที่เป็นโรคทางกาย และกลุ่มผู้ป่วยที่คิดว่ามีปัญหาทางจิตเวชแต่ไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้แน่นอน มากกว่าครึ่งหนึ่งของแพทย์ให้ความเห็นว่าพบการวินิจฉัย 3 กลุ่มนี้มากกว่าร้อยละ 10 ของผู้ป่วยทั้งหมด ส่วนกลุ่มโรคอื่นๆ พบน้อยกว่าร้อยละ 10

เมื่อนำกลุ่มโรคที่พบจัดเรียงตามลำดับโดยอาศัย mean rank แสดงในตารางที่ 3 จะเห็นว่าลำดับแรกคือ ปัญหาทางจิตเวชในผู้ป่วยที่เป็นโรคทางกาย ต่อมาคือกลุ่มโรควิตกกังวล กลุ่มผู้ป่วยที่คิดว่ามีปัญหาทางจิตเวชแต่ไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้แน่นอน และลำดับที่ 4 คือกลุ่มที่มาด้วยอาการทางกาย ซึ่งเป็นกลุ่มที่แพทย์ส่วนใหญ่ให้การวินิจฉัยน้อยกว่าร้อยละ 10

2.2 ความมั่นใจในการวินิจฉัยโรค

ความมั่นใจในการวินิจฉัยรายโรคดังตารางที่ 4 พบว่าความมั่นใจของแพทย์ในการให้การวินิจฉัยรวมในทุกกลุ่มโรคอยู่ในระดับปานกลาง (mean= 2.9 SD= 0.5 ) กลุ่มโรคที่มีความมั่นใจมากจัดตามลำดับ 4 ลำดับแรกคือกลุ่มโรควิตกกังวล กลุ่มโรคที่มีความผิดปกติทางจิต กลุ่มโรคที่มีความผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับการใช้สุราหรือสารเสพย์ติด และปัญหาด้านจิตใจในผู้ป่วยที่เป็นโรคทางกายดังตารางที่ 5

2.3 ปัจจัยที่เป็นอุปสรรคต่อการวินิจฉัยปัญหาทางจิตเวช

ปัจจัยที่เป็นปัญหาในการวินิจฉัยแสดงในตารางที่ 6 พบว่าแพทย์ให้ความเห็นว่ามีปัญหาด้านเวลามีจำกัดมากที่สุด โดยร้อยละ 73.8 ของแพทย์บอกว่ามีปัญหาด้านเวลามาก ส่วนปัญหาอื่นแพทย์ประมาณร้อยละ 40-50 ให้ความเห็นว่ามีปัญหาอยู่ในระดับปานกลาง ทั้งข้อจำกัดในด้านความรู้ทางจิตเวช ทักษะการสัมภาษณ์ ความสนใจในงานด้านจิตเวช และการขาดประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยจิตเวช

ในเรื่องของปัญหาและอุปสรรคที่จะมีผลต่อการวินิจฉัย พบว่าปัญหาด้านเวลามีน้อย ความรู้มีจำกัด ขาดทักษะในการสัมภาษณ์ ไม่ทำให้การวินิจฉัยปัญหาทางจิตเวชแตกต่างกัน (p>0.05) แต่ความสนใจกับประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชมีผลให้การวินิจฉัยแตกต่างกัน โดยผู้ที่สนใจในงานด้านจิตเวชมากกว่ามีแนวโน้มที่จะให้การวินิจฉัยผู้ป่วยว่ามีปัญหาทางจิตเวชอย่างเดียวมากกว่าร้อยละ 25 มากกว่าพวกที่มีความสนใจน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (c 2=6.59, df=2, p=0.036) ส่วนแพทย์ที่มีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชมากให้การวินิจฉัยผู้ป่วยว่ามีปัญหาทางจิตเวชมากกว่าร้อยละ 25 มากกว่าแพทย์ที่มีประสบการณ์น้อยอย่างมีนัยสำคัญ (c 2=6.74, df=2, p=0.034)

3.ข้อมูลด้านการให้การรักษา

3.1.การใช้ยา

มีการใช้ยาคลายกังวลมากที่สุด ครึ่งหนึ่งของแพทย์ตอบว่าใช้ยาคลายกังวลนี้มากกว่าร้อยละ 26 ของจำนวนผู้ป่วยทั้งหมด โดยส่วนใหญ่ใช้ diazepam ร้อยละ 93.8 ส่วนยาแก้เศร้าให้รองลงมาเป็นอันดับสอง โดยมากกว่าครึ่งของแพทย์ใช้มากกว่าร้อยละ 10 ของผู้ป่วยทั้งหมด ส่วนใหญ่ร้อยละ 96.7 ใช้ amitriptyline ที่เหลือคือยารักษาโรคจิตและลิเทียมนั้นกว่าร้อยละ 80 ของแพทย์ใช้ยานี้น้อยมากคือน้อยกว่าร้อยละ10 ของจำนวนผู้ป่วยทั้งหมด ดังตารางที่ 7

ความมั่นใจในการใช้ยา พบว่าความมั่นใจของแพทย์ในการใช้ยาทางจิตเวชโดยรวมอยู่ในระดับปานกลาง (mean= 2.87 SD= 0.55) กลุ่มที่มีความมั่นใจในการใช้มากที่สุดคือยาคลายกังวล รองลงมาคือยาแก้เศร้า ยารักษาโรคจิต และลิเทียมเรียงตามลำดับ ดังตารางที่ 8

 3.2.การรักษาทางด้านจิตใจ

การให้การรักษาด้านจิตใจส่วนใหญ่ร้อยละ 90.4 มีความเห็นว่าสำคัญมาก ร้อยละ 76.8 ให้การรักษาจริงในผู้ป่วยมากกว่าร้อยละ 10 ของจำนวนผู้ป่วยทั้งหมด ซึ่งถือว่าบ่อยสำหรับการให้การรักษาด้วยวิธีนี้ในเวชปฏิบัติที่มีผู้ป่วยจำนวนมาก พบว่าเพียงร้อยละ 18.7 เท่านั้นที่มีความมั่นใจมากในการให้การรักษาทางด้านจิตใจ

ส่วนเรื่องปัญหาและอุปสรรคของการให้การรักษาด้วยวิธีนี้พบว่า ปัญหาด้านเวลามีจำกัดเป็นปัญหาที่สำคัญ โดยแพทย์ร้อยละ 85.2 บอกว่ามีปัญหามาก ส่วนปัญหาการขาดทักษะในการให้การรักษา ขาดความสนใจ และขาดความรู้เกี่ยวกับการรักษาแพทย์ให้ความสำคัญของปัญหาอยู่ในระดับปานกลาง ดังตารางที่ 9

 4.ข้อมูลเกี่ยวกับสิ่งที่แพทย์ต้องการจากการเรียนวิชาจิตเวชเพื่อจะเป็นประโยชน์ในการปฏิบัติงาน พบว่าสิ่งที่ผู้ตอบแบบสอบถามต้องการจากการเรียนวิชาจิตเวชลำดับแรกคือ แนวทางการวินิจฉัย (diagnostic guideline) ต่อมาอีก 3 อันดับ ได้แก่ แนวทางในการดูแลรักษา (management guideline), เทคนิคการให้คำปรึกษา(counseling technique), และทักษะการสื่อสาร (communication skill) ดังตารางที่ 10

 วิจารณ์

จากข้อมูลการสำรวจความคิดเห็นจากแพทย์ที่ให้บริการอยู่ในระดับโรงพยาบาลชุมชนจะเห็นว่าแพทย์ส่วนใหญ่ให้ความเห็นว่าปัญหาจิตเวชเป็นปัญหาที่มีความสำคัญ โดยประเมินว่าผู้ป่วยที่มีปัญหาจิตเวชอย่างเดียวมีร้อยละ 10 และยังเป็นผู้ป่วยที่มีโรคทางกายและปัญหาด้านจิตเวชอีกถึงร้อยละ 30 ของผู้ป่วยทั้งหมด

เมื่อเรียงลำดับความสำคัญตามโรคที่พบบ่อยตามความคิดเห็นของแพทย์แล้วจะเห็นว่าอันดับแรกเป็นปัญหาด้านจิตใจในผู้ป่วยที่เป็นโรคทางกาย ต่อมาอีกสามอันดับคือปัญหาในกลุ่มโรควิตกกังวล กลุ่มโรคที่คิดว่าผู้ป่วยมีปัญหาด้านจิตเวชแต่ไม่แน่ใจการวินิจฉัย และกลุ่มโรคที่มีอาการทางกาย (somatoform disorders)

น่าสนใจว่าการให้การวินิจฉัยของแพทย์นั้นมีปัญหาและอุปสรรคหลายด้าน เช่น ความรู้ทางจิตเวชมีจำกัด ขาดทักษะในการสัมภาษณ์ ขาดความสนใจในงานด้านจิตเวช ขาดประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านจิตเวชซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในระดับปานกลาง แต่ที่สำคัญมากที่สุดคงเป็นปัญหาเรื่องเวลาที่มีจำกัดที่ร้อยละ 73.8 ของแพทย์บอกว่ามีปัญหาด้านนี้มาก ดังจะเห็นได้จากการให้บริการแก่ผู้ป่วยนอกแต่ละวัน ซึ่งส่วนใหญ่ร้อยละ 83.9 ให้บริการผู้ป่วยนอกมากกว่า 40 คนต่อวัน ซึ่งจะใช้เวลาในการตรวจผู้ป่วยเฉลี่ยประมาณ 3-5 นาทีต่อคน ดังนั้นการสัมภาษณ์ผู้ป่วยว่ามีความผิดปกติด้านจิตเวชอาจจะเป็นไปอย่างลำบาก ซึ่งอาจจะส่งผลให้การวินิจฉัยผิดพลาดได้

นอกจากนี้แพทย์เองยังประเมินตนเองว่ามีความมั่นใจในการให้การวินิจฉัยอยู่ในระดับปานกลาง ส่วนนี้ก็อาจมีผลกระทบต่อการวินิจฉัยได้เช่นกัน ซึ่งการศึกษาในต่างประเทศพบว่า แพทย์ให้การวินิจฉัยไม่ค่อยถูกต้องนัก5 และจากการศึกษานี้จะเห็นได้ว่า มีผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งซึ่งแพทย์คิดว่าเป็นกลุ่มโรคที่มีปัญหาด้านจิตเวชแต่ไม่สามารถให้การวินิจฉัยลงไปได้แน่นอนว่าเป็นโรคอะไร เมื่อจัดลำดับความสำคัญตามโรคที่พบบ่อยแล้วอยู่ในลำดับ 3 อาจมีสาเหตุมาจากแพทย์ขาดความมั่นใจ ไม่มีเวลาซักถามรายละเอียด รวมทั้งปัญหาอุปสรรคต่างๆที่กล่าวมา หรือว่าในความเป็นจริงโรคทางจิตเวชบางโรคอาจจะมีอาการไม่รุนแรง6 ซึ่งไม่เข้ากับเกณฑ์การวินิจฉัยโรคตามระบบ DSM ที่ได้เรียนมา รูปแบบของโรคทางจิตเวชที่มาพบแพทย์ด้วยอาการทางกายมากกว่าที่จะเป็นอาการทางด้านจิตใจ เช่น ผู้ป่วยโรคซึมเศร้ามาพบแพทย์ด้วยอาการทางกาย7 ความรู้ที่ได้จากโรงเรียนแพทย์อาจไม่สามารถนำไปใช้ได้กับสภาพความเป็นจริง เช่น เวลาเรียนไม่ได้เน้นโรคที่พบบ่อย จากการศึกษาของชัชวาลย์ ศิลปกิจ และรัตนา สายพานิชย์พบว่าความผิดปกติทางจิตเวชที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ คือ mixed anxiety-depression และ neurasthenia. ส่วน major depression พบน้อย2 หรืออาจมีปัจจัยอื่นๆ อีกที่มีผลต่อการวินิจฉัยของแพทย์

เพราะฉะนั้นน่าจะมีการศึกษาถึงโรคทางจิตเวชที่พบบ่อยให้มากขึ้น ซึ่งที่ผ่านมาก็ได้มีผู้ที่พยายามทำการศึกษาปัญหาจิตเวชนี้หลายคน ทั้งในระดับชุมชนและในโรงพยาบาลชุมชน2,8-9 แต่ยังค่อนข้างมีข้อจำกัดโดยเฉพาะในเรื่องของสถานที่ที่ศึกษา ทำให้ข้อมูลดังกล่าวยังไม่เพียงพอที่จะสรุปเป็นภาพรวมของปัญหาจิตเวชได้ ควรจะมีการศึกษาที่ใหญ่กว่านี้และศึกษาในหลายพื้นที่ที่แตกต่างกันก็จะทำให้เห็นภาพรวมของปัญหาทางจิตเวชเด่นชัดขึ้น

การศึกษาโดยทั่วไปทั้งในประเทศและต่างประเทศพบว่า ผู้ป่วยที่มารับบริการในสถานพยาบาลเบื้องต้นนั้นมีปัญหาทางจิตเวชที่ชัดเจน (well-defined psychiatric disorder) ประมาณร้อยละ 20-252-4 จากการศึกษานี้พบว่าแพทย์ที่ให้การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีปัญหาทางจิตเวชอย่างเดียวมากกว่าร้อยละ 25 มีแนวโน้มเป็นแพทย์ที่ผ่านการศึกษาเฉพาะทาง เป็นแพทย์ที่มีประสบการณ์ที่นานกว่า 8 ปี (ซึ่งน่าจะเป็นแพทย์ที่มั่นคงในการทำงานแล้ว) เป็นแพทย์ที่มีความสนใจในงานด้านจิตเวช และเป็นแพทย์ที่มีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยจิตเวช เป็นไปได้ว่าแพทย์กลุ่มนี้เป็นแพทย์ที่มีความสนใจให้ การตระหนักถึงปัญหาและการรักษาผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านจิตเวช จึงสนใจถามผู้ป่วยเกี่ยวกับด้านจิตใจมากและให้การวินิจฉัยมาก10 หรือในทางตรงกันข้ามอาจจะสรุปเร็วไปว่าเป็นปัญหาทางจิตเวช ประเด็นนี้ ก็เป็นอีกจุดหนึ่งที่น่าสนใจทำการศึกษา

จากปัญหาในการวินิจฉัยจึงนำมาสู่การให้การรักษา จะเห็นว่าการให้ยาทางจิตเวชที่แพทย์ในระดับโรงพยาบาลชุมชนใช้ ส่วนใหญ่จะเป็นยาคลายกังวล ร้อยละ 93.8 ให้ diazepam รองลงมาเป็นยาแก้เศร้า ร้อยละ 96.7 ให้ amitriptyline ส่วนยารักษาโรคจิตและลิเทียมนั้นมีใช้น้อยมาก ซึ่งสอดคล้องกับการวินิจฉัย แต่การประเมินการใช้ยาอาจจะมากกว่าการประมาณการวินิจฉัยเล็กน้อย ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากการใช้ยาทางจิตเวชสามารถใช้ได้กับการรักษาโรคอื่นๆด้วย

ความมั่นใจในการให้ยาแปรผันตามปริมาณยาที่ใช้ จะเห็นได้ว่ามีการใช้ยาคลายกังวลมากก็จะมีความมั่นใจในการใช้ยากลุ่มนี้มากกว่ากลุ่มอื่นๆ รองลงมาก็เป็นยาแก้เศร้า ส่วนความมั่นใจในการใช้ยารักษาโรคจิตและลิเทียมมีน้อยมาก

ส่วนการรักษาด้านจิตใจ แพทย์ส่วนใหญ่ร้อยละ 90.4 เห็นความสำคัญมาก ให้บริการจริงได้บ่อย ร้อยละ 76.8 แต่ความมั่นใจในการให้การรักษาด้วยวิธีนี้มีน้อย ดังจะเห็นได้ว่าเพียงร้อยละ 18.7 ของแพทย์เท่านั้นที่มีความมั่นใจมาก นอกจากนี้อาจมีปัญหาในเรื่องเวลา รวมทั้งปัญหาและอุปสรรคอื่นๆ จึงน่าสนใจต่อไปว่าจะทำอย่างไรที่จะช่วยให้บริการด้านนี้ดีขึ้นและเหมาะสมกับสภาพปัญหาที่เป็นอยู่ จิตแพทย์มีบทบาทอย่างไรที่จะช่วยในเรื่องนี้

ปัญหาเรื่องเวลามีจำกัดเป็นเรื่องที่แก้ไขได้ยากขณะที่เป็นปัญหาสำคัญเป็นอุปสรรคทั้งต่อการวินิจฉัยและการให้การรักษาโดยเฉพาะการให้การรักษาด้านจิตใจ แนวทางแก้ไขอาจจะต้องเป็นเรื่องของการบริหารจัดการ หรืออาจจะมีการเรียนการสอนวิธีที่จะตระหนักถึงปัญหาสุขภาพจิตในผู้ป่วย การพัฒนาแบบสอบถามเพื่อช่วยการวินิจฉัย11 การเรียนการสอนที่ช่วยให้วินิจฉัยได้เร็วขึ้น

สิ่งที่แพทย์ต้องการจากการเรียนวิชาจิตเวชศาสตร์เพื่อจะได้เป็นประโยชน์ในการปฏิบัติงาน เมื่อเรียงลำดับความสำคัญ 3 ลำดับแรก คือ แนวทางการวินิจฉัย , แนวทางการดูแลรักษา และ เทคนิคการให้คำปรึกษา/เทคนิคการช่วยเหลือด้านจิตใจแบบประคับประคอง ซึ่งสนับสนุนว่าแพทย์ทั่วไปมีปัญหาการวินิจฉัยและการให้การรักษาโดยรวม แต่อาจต้องปรับให้เหมาะสมกับโรคที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ

ข้อมูลที่ได้จากการศึกษานี้จะเป็นข้อมูลพื้นฐานที่จะช่วยวางแผนเกี่ยวกับหลักสูตรของจิตเวช แก่นักศึกษาแพทย์ว่าควรจะมีเป้าหมายในการสอนอย่างไร เช่น จะต้องมีความรู้พื้นฐานของโรคทางจิตเวชและแนวทางการรักษาโดยอาจเน้นปัญหาหรือโรคที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ ต้องมีทักษะบางอย่างที่จำเป็นต้องใช้ เช่น เทคนิคการให้คำปรึกษา หรือเทคนิคการช่วยเหลือด้านจิตใจแบบประคับประคอง เทคนิคการสื่อสาร เพื่อให้แพทย์จบออกไปปฏิบัติงานได้ด้วยความมั่นใจ และสามารถให้การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านจิตเวชได้เหมาะสม โดยต้องคำนึงถึงการบริหารจัดการด้านต่างๆ ของแพทย์เวชปฏิบัติด้วย เช่น เวลาของแพทย์ที่มีจำกัด ข้อจำกัดในการรับ-ส่งผู้ป่วยเพื่อรักษาต่อเนื่อง12 การให้บริการด้านการป้องกัน เป็นต้น เพื่อให้ได้มาซึ่งการมีสุขภาพจิตที่ดีของประชาชนทั่วประเทศ

ข้อจำกัดของการศึกษา

การศึกษานี้มีผู้ตอบกลับร้อยละ 41.13 ของแบบสอบถามที่ส่งไป อาจจะไม่สามารถสรุปว่าเป็นภาพรวมทั้งหมด แต่ดูจากสถานที่ปฏิบัติงานของผู้ตอบกระจายตามภูมิภาคต่างค่อนข้างครอบคลุม และมากจากทุกสถาบันที่จบ จึงไม่น่าจะมีปัญหาเรื่องความไม่เที่ยง (bias)

การศึกษานี้เป็นการสำรวจความคิดเห็น การประมาณการของแพทย์แต่ละคนอาจจะไม่ตรงกัน แต่การสำรวจวิธีนี้ก็ช่วยให้ได้ข้อมูลที่เป็นความคิดเห็นในมุมกว้างของแพทย์ที่ให้การบริการผู้ป่วย ซึ่งอาจจะสะท้อนภาพให้เห็นถึงปัญหาการให้บริการโดยรวม อีกทั้งมีรายงานการใช้การสำรวจแบบนี้อยู่ระดับหนึ่งในต่างประเทศ4,12-14

ในการกำหนดข้อมูลที่เป็นค่า ordinal scale ในการศึกษานี้ได้กำหนดค่าประมาณจำนวนผู้ป่วยและการใช้ยาเป็น 1= 0%, 2= <10%, 3= 10-25%, 4= 26-50%, 5= >50% เมื่อเทียบกับจำนวนผู้ป่วยทั้งหมด เพื่อสะดวกต่อการประเมินของผู้ตอบแบบสอบถาม ซึ่งในบางโรคหรือการใช้ยาบางอย่างอาจจะอยู่ในช่วงที่มากกว่าร้อยละ 0 แต่น้อยกว่าร้อยละ 5 ทำให้ค่าที่ได้จากการศึกษานี้อาจจะให้ความละเอียดน้อยไป ดังนั้นหากมีการศึกษาต่อไปอาจ กำหนดค่าใหม่เพื่อให้ได้รายละเอียดมากขึ้น โดยเฉพาะการใช้ยาอาจจะเฉพาะเจาะจงให้ประเมินจากผู้ป่วยที่มีปัญหาทางจิตเวชโดยไม่ต้องเปรียบเทียบกับจำนวนผู้ป่วยทั้งหมด

 ข้อเสนอแนะสำหรับงานวิจัย

ประการแรกควรมีการศึ กษาโรคที่พบบ่อยในระดับชุมชนและโรงพยาบาลชุมชนให้มากขึ้น เพื่อจะได้ภาพรวมของปัญหาที่ชัดเจนมากขึ้น และนำมาเป็นข้อมูลพื้นฐานที่จะช่วยวางแผนการเรียน การสอนวิชาจิตเวชในโรงเรียนแพทย์ทั้งในด้านการให้การดูแลรักษาและป้องกัน

ประการที่สอง น่าสนใจศึกษาถึงเจตคติของแพทย์ต่องานด้านจิตเวช แพทย์ที่มีประสบการณ์มาก แพทย์ที่ผ่านการศึกษาเฉพาะทาง ว่ามีผลเกี่ยวข้องอย่างไรกับการให้การวินิจฉัยโรคและให้การรักษาทางจิตเวช

ประการที่สาม น่าจะมีการศึกษาถึงปัญหาและอุปสรรคต่างๆ ที่มีผลต่อการให้การวินิจฉัยและ การให้การรักษาโรคทางจิตเวช เพื่อจะได้หาแนวทางแก้ไขและช่วยให้การบริการด้านนี้ดีขึ้นและเหมาะสมกับสภาพที่เป็นอยู่จริงในเวชปฏิบัติ

สรุป

แพทย์ที่ปฏิบัติงานอยู่ในโรงพยาบาลชุมชนทั่วประเทศมีความเห็นว่า ปัญหาทางจิตเวชเป็นปัญหาสำคัญปัญหาหนึ่งในเวชปฏิบัติ เนื่องจากพบผู้ป่วยที่มีปัญหาทางจิตเวชค่อนข้างมาก โดยเป็นผู้ป่วยที่มีปัญหาทางจิตเวชอย่างเดียวร้อยละ 10 และเป็นผู้ป่วยที่มีโรคทางกายร่วมกับปัญหาทางจิตเวชอีกถึงร้อยละ 30 ขณะที่แพทย์ยังคงมีปัญหาในด้านการให้การวินิจฉัยและการให้การรักษาอยู่อุปสรรค ที่สำคัญมากที่สุดคือเวลาที่มีจำกัด โรคที่ได้เรียนรู้ไปในขณะที่เป็นนักศึกษาแพทย์อาจไม่ตรงนักกับโรคที่พบบ่อยในการปฏิบัติงาน ดังนั้นจึงควรมีการศึกษารายละเอียดในปัญหาต่างๆ ของงานจิตเวชในเวชปฏิบัติเพิ่มเติม เพื่อนำมาปรับหลักสูตรการเรียนการสอนของแพทย์ให้เหมาะสมกับสภาพปัญหา เพื่อจะได้ให้บริการประชาชนด้านจิตเวชอย่างมีคุณภาพมากขึ้น

 กิตติกรรมประกาศ

การศึกษาวิจัยนี้ได้รับการสนับสนุนจากทุนอุดหนุนการวิจัยรายได้คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ประจำปี 2539 และขอขอบคุณคุณปาริชาติ คำคม ฝ่ายวิชาการ กองสาธารณสุขภูมิภาค กระทรวงสาธารณสุขที่ช่วยสนับสนุนข้อมูลโรงพยาบาลชุมชน

 เอกสารอ้างอิง

1. Regier DA, Goldberg ID, Taube CA. The de facto US mental health service system. Arch Gen Psychiatry 1978 ; 35 : 689-93.
2. ชัชวาลย์ ศิลปกิจ, รัตนา สายพานิชย์. Psychiatric disorders in primary care settings : An implication for undergraduate psychiatric education. รายงานการวิจัยเสนอในการประชุมวิชาการประจำปีของคณะแพทยศาสตร์ รพ.รามาธิบดี 2540.
3. Ormel J, VonKorff M, Ustun TB, Pini S, Korten A, Oldehinkel T. Common mental disorders and disability across cultures. JAMA 1994 ; 272 : 1741-8.
4. Orleans CT, George LK, Houpt JL, Brodie HKH. How primary care physicians treat psychiatric disorders : A national survey of family practitioners. Am J Psychiatry 1985 ; 142 : 52-7.
5. JouKamaa M, Lehtinen V, Karlson H. The ability of general practitioners to detect mental disorders in primary health care. Acta Psychiatr Scand 1995 ; 91 : 52-6.
6. Oxman TE. New paradigms for understanding the identification and treatment of depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1997 ; 19 : 79-81.
7. มาโนช หล่อตระกูล, รัตนา สายพานิชย์, วรลักษณา ธีราโมกข์. อาการของกลุ่มโรคซึมเศร้าในผู้ป่วยไทย. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2537 ; 39 : 68-77.
8. ส่งศรี จัยสิน, จันทร์เพ็ญ ชูประภาวรรณ, เรไร ทีวะทัศน์, สุภาภรณ์ ทองดารา, ฉันทนา ชูบุญราษฎร์. การสำรวจสภาวะสุขภาพจิตของประชาชนจังหวัดชลบุรี. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2531 ; 33 : 119-27.
9. Sukying C, Nilchaikovit T, Silpakit C. One-month prevalence of psychiatric illness in Nongchok district, Bangkok. Rama Med J 1995 ; 18 : 253-60.
10. Marks JN, Goldberg DP, Hillier VF. Determinants of the ability of general practitioners to detect psychiatric illness. Psychol Med 1979 ; 9 :337-53.
11. ธนา นิลชัยโกวิทย์, จักรกฤษณ์ สุขยิ่ง, ชัชวาลย์ ศิลปกิจ. ความเชื่อถือได้และความแม่นตรงของ General Health Questionnaire ฉบับภาษาไทย. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2539 ; 41 : 2-17.
12. Thomson II TL, Mitchell WD, House RM. Geriatric psychiatry patients’ care by primary care physicians. Psychosomatics 1989 ; 30 : 65-72.
13. Main DS, Lutz LJ, Barrett JE, Matthew J, Miller RS. The role of primary care clinician attitudes, beliefs, and training in diagnosis and treatment of depression. Arch Fam Med 1993 ; 2 : 1061-6.
14. Kerwick S, Jones R, Mann A, Goldberg D. Mental health care training priorities in general practice. Br J Gen Pract 1997 ; 47 : 225-7.

 ตารางที่ 1 ข้อมูลทั่วไปของผู้ตอบแบบสอบถาม

 ตารางที่ 2 จำนวนแพทย์ที่ประเมินอัตราผู้ป่วยเมื่อระบุกลุ่มโรคที่ให้การรักษา

ตารางที่ 3 โรคทางจิตเวชที่พบเรียงตามลำดับความสำคัญ

 ตารางที่ 4 ความมั่นใจของแพทย์ในการวินิจฉัยในแต่ละโรค

 ตารางที่ 5 ความมั่นใจในการให้การวินิจฉัยเรียงตามลำดับ

ตารางที่ 6 ปัญหาและอุปสรรคในการให้การวินิจฉัย

ตารางที่ 7 การใช้ยาทางจิตเวช

 ตารางที่ 8 ตารางแสดงความมั่นใจในการใช้ยาทางจิตเวชเรียงตามลำดับ

 ตารางที่ 9 การให้การรักษาด้านจิตใจ

 ตารางที่ 10 สิ่งที่แพทย์ต้องการจากการเรียนวิชาจิตเวชเรียงตามลำดับ