วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย
Journal of the Psychiatrist Association of Thailand
ISSN: 0125-6985
บรรณาธิการ มาโนช หล่อตระกูล
Editor: Manote Lotrakul, M.D.

ปัจจัยทางจิตสังคมในเด็กและวัยรุ่นที่มารับบริการที่ศูนย์สุขวิทยาจิต

พรรณพิมล หล่อตระกูล พ.บ.*
พรรณนิภา มีรสล้ำ ศศ.บ.*
ศศกร วิชัย ศศ.บ.*

* ศูนย์สุขวิทยาจิต กรมสุขภาพจิต ถนนพระราม 6 กรุงเทพฯ 10400

ในจิตเวชเด็กและวัยรุ่นได้มีการเสนอการวินิจฉัยความผิดปกติทางจิตเวชเด็กและวัยรุ่นเป็นแบบ multiaxial¹ โดยขยายการวินิจฉัยเป็นสองแง่มุมหลัก แง่มุมหนึ่งเป็นการวินิจฉัยโดยคำนึงถึงการแสดงออกของอาการ อีกด้านเป็นการวินิจฉัยสาเหตุหรือความสัมพันธ์ของปัจจัยทางชีววิทยา ทางจิตวิทยาและทางจิตสังคม ปัจจัยทางจิตสังคมเป็นประสบการณ์และสภาวะแวดล้อมทางสังคมวัฒนธรรมของเด็กที่มีผลต่อพัฒนาการของเด็ก³ ปัจจัยทางจิตสังคมจึงมีบทบาทที่สำคัญยิ่งในงานจิตเวชเด็ก การจำแนกและบันทึกข้อมูลทางจิตสังคมของเด็กอย่างเป็นระบบ เชื่อถือได้ เที่ยงตรง และครอบคลุมทุกภาวะจิตสังคมที่มีผลกระทบต่อความผิดปกติทางจิตเวชเป็นสิ่งที่จำเป็น ซึ่งจะช่วยในการวางแผนการรักษา การพยากรณ์โรค² และที่สำคัญการวางแผนงานส่งเสริมและป้องกันปัญหาสุขภาพจิต ให้ครอบครัวและสังคมได้ตระหนักว่า สภาพครอบครัวหรือสังคมบางประการมีผลทำให้เด็กมีความเสี่ยงที่จะเกิดปัญหาทางจิตเวช อันส่งผลต่อพัฒนาการของเด็กในระยะยาว

องค์การอนามัยโลกได้เสนอให้มีการวินิจฉัยเป็นแบบ multiaxial ตั้งแต่ปี ค.ศ.1975³ และได้ทำการศึกษาวิจัยมาโดยตลอด พบว่าการวินิจฉัยเรื่องภาวะทางจิตสังคมมีความน่าเชื่อถือต่ำที่สุด^1,4 ในปีค.ศ.1988 องค์การอนามัยโลกได้ระดมคณะทำงานเพื่อปรับปรุงแก้ไขแนวทางในการวินิจฉัยภาวะทางจิตสังคมใหม่ให้มีความน่าเชื่อถือมากขึ้น และที่สำคัญได้ทำการศึกษาภาคสนามในหลายลักษณะวัฒนธรรม³ เนื่องจากภาวะจิตสังคมในต่างวัฒนธรรมอาจตัดสินว่าผิดปกติไม่เหมือนกัน คณะผู้วิจัยได้นำเอาแบบการวินิจฉัยใหม่ขององค์การอนามัยโลกมาทำการศึกษาในครอบครัวไทย เพื่อหาความถี่ของความผิดปกติที่เกิดขึ้นในสังคมไทย เปรียบเทียบกับที่อื่นๆ และเพื่อเป็นแนวทางในการปรับการวินิจฉัยปัจจัยทางจิตสังคมในเด็กให้เป็นระบบเดียวกัน เพื่อประโยชน์ในการศึกษาข้อมูลทางจิตเวชเด็กในประเทศไทยต่อไป

การพัฒนาการของเด็กได้รับผลกระทบจากครอบครัวและสิ่งแวดล้อมหลายรูปแบบ⁵ การศึกษาปัจจัยทางจิตสังคมเดิมให้ความสำคัญที่วิธีการเลี้ยงดูลูกของแม่ ในปัจจุบันงานวิจัยจะมุ่งเน้นไปที่ความสัมพันธ์ในครอบครัว รวมทั้งปฏิสัมพันธ์ในครอบครัวที่มีความแตกต่างกันไปในแต่ละวัฒนธรรม การศึกษาผลกระทบครอบครัวต่อเด็กต้องให้ความสำคัญต่อวัฒนธรรมที่เด็กและครอบครัวดำรงอยู่⁶ Dunn ได้เสนอการศึกษาผลกระทบของครอบครัวไว้ 4 แนวทาง ดังนี้

แนวทางแรก เกี่ยวกับลักษณะของครอบครัว (family unit) เน้นที่ลักษณะครอบครัวที่แตกต่างกัน และการเปลี่ยนโครงสร้างของครอบครัวในภายหลัง ลักษณะทางประชากรศาสตร์และทางสังคมของครอบครัวปัจจุบันเปลี่ยนไปจากเดิม ครอบครัวในปัจจุบันส่วนมากประกอบด้วยพ่อแม่ลูก ในขณะที่อัตราของครอบครัวที่มีแม่หรือพ่อคนเดียวเพิ่มมากขึ้น อัตราครอบครัวที่มีพ่อแม่เลี้ยง มีลูกเลี้ยง มีลูกที่เกิดหลังการแต่งงานใหม่ในครอบครัวที่พ่อแม่มีการหย่าร้างแยกทางกันมีมากขึ้น รวมทั้งการตั้งครรภ์ในเด็กวัยรุ่นและครอบครัวที่แม่ไม่ได้แต่งงาน ในประเทศไทยปีพ.ศ.2537 มีอัตราการหย่าร้างร้อยละ 9.75 และมีอัตราเพิ่มของการหย่าร้างจากปีพ.ศ.2536 อีกร้อยละ 3.97⁷ ขนาดของครัวเรือนในประเทศไทยมีแนวโน้มลดลงจากครอบครัวใหญ่ (ร้อยละ26.26) มาเป็นครอบครัวเดี่ยว (ร้อยละ67.58) อัตราการหย่าร้างในปีพ.ศ.2536 ในกรุงเทพมหานครร้อยละ 20.97 ปริมณฑลร้อยละ 8.11 ในภาคเหนือร้อยละ 23.33 ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือร้อยละ 22.01 และในภาคใต้เพียงร้อยละ 8.59⁸

การจัดแบ่งสถานะของตัวเด็กในครอบครัวเป็นไปได้หลายแบบ เช่น อาศัยอยู่กับพ่อแม่โดยกำเนิด พ่อแม่เลี้ยง พ่อแม่อุปถัมภ์ พ่อแม่บุญธรรม และยังมีการเลี้ยงดูที่ไม่ใช่คนในครอบครัว เหตุผลใหญ่ประการหนึ่งคือการทำงานของแม่ ทำให้วิถีชีวิตของเด็กในปัจจุบันเปลี่ยนไปจากเดิม พ่อแม่อาจต้องผลัดกันทำงาน หรือเด็กมีบุคคลอื่นดูแล สภาพครอบครัวปกติที่มีพ่อแม่อยู่ด้วยกันและแม่อยู่กับบ้านมีน้อยลง⁸

แนวทางที่สอง เป็นการศึกษาความสัมพันธ์ในครอบครัว (family relationships) เป็นการศึกษาลักษณะและปฏิสัมพันธ์ของแต่ละความสัมพันธ์ภายในครอบครัว การกำหนดลักษณะความสัมพันธ์ของสมาชิกในครอบครัว และผลกระทบที่เกิดขึ้นจากความสัมพันธ์ในครอบครัว เช่น ปฏิกริยาของครอบครัวต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ซึ่งแต่ละครอบครัวจะมีลักษณะเฉพาะ (family style) ของครอบครัว ผลของความสัมพันธ์ในครอบครัวที่มีต่อเด็กไม่ได้เกิดจากความสัมพันธ์ของเด็กกับบุคคลในครอบครัวเท่านั้น ยังได้รับผลกระทบจากความสัมพันธ์อื่นในครอบครัวด้วย

แนวทางที่สาม เป็นการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างลักษณะครอบครัวหรือความสัมพันธ์ที่ผิดปกติในครอบครัวกับการปรับตัวและผลกระทบต่อความเป็นอยู่ที่ดีของเด็ก โดยเน้นที่ความกดดันและความแตกแยกที่เกิดขึ้นในครอบครัว แม้จะมีการศึกษาลักษณะความสัมพันธ์ในครอบครัวจำนวนมาก แต่วิถีทางที่ความสัมพันธ์ในครอบครัวเกิดผลกระทบต่อเด็กอย่างไรยังไม่ชัดเจน เชื่อว่าอาจมีผลต่อบุคลิกภาพหรือ self-esteem ของบุคคล ซึ่งส่งผลต่อลักษณะความสัมพันธ์กับบุคคลอื่นในอนาคต

แนวทางที่สี่ ศึกษาเกี่ยวกับประสบการณ์ของตัวเด็กที่ต่างกันในครอบครัวที่มีปัญหาแบบเดียวกัน เป็นการศึกษาผลของการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและความสัมพันธ์ในครอบครัวที่มีต่อเด็ก การสรุปผลกระทบจากประสบการณ์ในครอบครัวที่เกิดต่อเด็กว่าเกิดผลเช่นไรเป็นเรื่องยาก นอกจากนี้ยังมีหลายเหตุการณ์ที่มีความสัมพันธ์กับการเกิดปัญหาพฤติกรรมในเด็ก แต่ไม่สามารถบอกได้ว่าสาเหตุใดเป็นสาเหตุโดยตรง

ศิริพร สุวรรณทศ⁹ ได้ทำการประเมินสภาวะทางสังคมจิตใจของคนไข้ที่มีปัญหาทางอารมณ์ โดยศึกษาผู้ป่วยที่มารับบริการที่ศูนย์สุขวิทยาจิตและได้รับการวินิจฉัยว่ามีปัญหาทางอารมณ์จำนวน 72 ราย จากการศึกษาภาวะทางจิตสังคม พบว่าครอบครัวมีปัญหาความเป็นพ่อแม่ถึงร้อยละ 72.73 ได้แก่ พ่อแม่มีความคาดหวังในตัวลูกสูง พ่อแม่ที่ตามใจลูกมากเกินไป พ่อแม่มีความขัดแย้งกันในการเลี้ยงดูบุตร และพ่อแม่ไม่มีเวลา และพบความกดดันทางจิตสังคมเนื่องจากครอบครัวแตกแยกร้อยละ 15.58 เมื่อศึกษาความสัมพันธ์กับเด็กกลุ่มอายุ 8-11 ปีที่มีปัญหาทางอารมณ์ พบว่าร้อยละ 42.85 พ่อแม่มีความวิตกกังวล และคาดหวังในตัวเด็กสูง

อินทิรา พัวสกุล และคณะ¹⁰ ได้ศึกษาย้อนหลังสภาพชีวิตของผู้ป่วยเด็กที่มารับบริการที่โรงพยาบาลประสาทเชียงใหม่จำนวน 50 ราย พบว่าเด็กส่วนใหญ่เป็นกลุ่มปัญหาทางอารมณ์ร้อยละ 64 และร้อยละ 44 ของปัญหาทางอารมณ์นี้เป็นปัญหาความสัมพันธ์ระหว่างพ่อแม่ลูก โดยเฉพาะกับพ่อ และได้ศึกษาเจตคติของพ่อแม่ในการเลี้ยงลูก พบว่าเจตคติที่สำคัญที่เป็นปัญหาเป็นแบบไม่ต้องการลูก รองลงมาเป็นเจตคติที่ไม่อบรมสั่งสอนแต่ทำโทษรุนแรง

องค์การอนามัยโลกได้มีการพัฒนาการวินิจฉัยภาวะทางจิตสังคมมาโดยตลอด ศูนย์สุขวิทยาจิตซึ่งเป็นหน่วยงานของกรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข มีหน้าที่รับผิดชอบงานด้านสุขภาพจิตเด็ก วัยรุ่น และครอบครัว ได้ติดตามการวินิจฉัยภาวะทางจิตสังคมมาโดยตลอด ในช่วงปีพ.ศ.2535-37 ศูนย์สุขวิทยาจิตได้พัฒนาคู่มือการวินิจฉัยภาวะความกดดันทางจิตสังคม โดยอ้างอิงจากการวินิจฉัยภาวะทางจิตสังคมของศาสตราจารย์ Michael Rutter ซึ่งนำเสนอต่อองค์การอนามัยโลก และใช้ในประเทศอังกฤษ เมื่อพิจารณาจะเห็นได้ว่าคู่มือดังกล่าวมีเพียงหัวข้อต่างๆ ที่จัดรวบรวมไว้เป็นหมวดหมู่เท่านั้น ไม่มีรายละเอียดของเกณฑ์การวินิจฉัย การเลือกลงหัวข้อใดขึ้นกับดุลพินิจของผู้ใช้ ทำให้ขาดความน่าเชื่อถือ การพัฒนาคู่มือการวินิจฉัยใหม่ตามระบบของ ICD-10¹¹ เป็นอีกแนวทางหนึ่งในการพัฒนาระบบการจัดเก็บข้อมูลให้มีความน่าเชื่อถือ เพื่อการวิเคราะห์ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่องานสุขภาพจิตเด็ก วัยรุ่นและครอบครัว

การวิจัยนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ 1) ศึกษาความถี่ของปัจจัยทางจิตสังคมในแต่ละหัวข้อ เพื่อแสดงปัญหาทางจิตสังคมในวัฒนธรรมไทยในกลุ่มเด็กที่มีปัญหาทางจิตเวช 2) หาความสัมพันธ์ของปัจจัยทางจิตสังคมกับอายุ ระดับสติปัญญา เพื่อดูว่าในกลุ่มอายุและสติปัญญาที่ต่างกันมีความผิดปกติของปัจจัยทางจิตสังคมที่สัมพันธ์กับกลุ่มอายุและสติปัญญาหรือไม่ ซึ่งแสดงถึงค่านิยม วิธีการดูแลเด็กที่ต่างกันตามลักษณะของเด็ก และ 3) หาความสัมพันธ์ระหว่างอาการกับปัจจัยทางจิตสังคม เพื่อศึกษาปัจจัยทางจิตสังคมบางประการที่ทำให้เด็กเกิดความเสี่ยงที่จะเกิดอาการด้านอารมณ์ สังคม และการเรียน

วิธีการศึกษา

1. ประชากรในการศึกษา ศึกษาในครอบครัวผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นอายุน้อยกว่า 20 ปี ที่มาปรึกษาปัญหาสุขภาพจิตที่ศูนย์สุขวิทยาจิต ระหว่างวันที่ 1 มกราคม พ.ศ.2539 ถึงวันที่ 30 มิถุนายน พ.ศ.2539

2. เครื่องมือในการศึกษา ได้แก่

1. แบบสัมภาษณ์ผู้ปกครองสำหรับ Axis V แปลจากแบบสัมภาษณ์สำหรับ Axis V โดยได้รับอนุญาติจากองค์การอนามัยโลก เนื้อหาครอบคลุมปัจจัยทางจิตสังคม 9 ด้าน
2. คู่มือการวินิจฉัยปัจจัยทางจิตสังคม เป็นคู่มือในการวินิจฉัยประกอบแบบสัมภาษณ์ว่าปัญหาทางจิตสังคมของเด็กมีความผิดปกติในด้านใด
3. แบบบันทึกอาการผู้ป่วยใหม่ ของศูนย์สุขวิทยาจิต เป็นแบบบันทึกอาการทั้งหมดจำนวน 58 อาการ แบ่งออกเป็น กลุ่มอาการทางกาย กลุ่มอาการทางภาษา กลุ่มอาการทำเป็นนิสัย กลุ่มอาการทางเพศ กลุ่มอาการทางสังคม กลุ่มอาการทางการเรียน กลุ่มอาการทางอารมณ์ และกลุ่มอาการอื่นๆ เช่น อาการหลงผิด ควบคุมตนเองไม่ได้ เป็นต้น

3. การวิเคราะห์ทางสถิติ แสดงความถี่ของปัญหาทางจิตสังคมแต่ละปัจจัยโดยใช้ค่าร้อยละ เปรียบเทียบความแตกต่างของปัญหาทางจิตสังคมในแต่ละช่วงวัย และแต่ละระดับเชาวน์ปัญญาของเด็กโดยการวิเคราะห์การผันแปร (analysis of variance) ศึกษาความสัมพันธ์ของความผิดปกติของปัจจัยทางจิตสังคมกับแต่ละกลุ่มอาการของเด็กโดยการวิเคราะห์ถดถอยพหุแบบปกติ (multiple regression analysis)

ผลการศึกษา

จากจำนวนผู้ป่วยเด็กที่เข้าสู่การวิจัย 365 ราย เป็นเพศชาย (ร้อยละ 63.3) มากกว่าเพศหญิง อายุเฉลี่ย 9.37 ปี ช่วงอายุที่มาพบมากที่สุด คือ 6-12 ปี (ร้อยละ 47.7)

ตารางที่ 1 แสดงถึงความถี่ของความผิดปกติของปัจจัยทางจิตสังคม ซึ่งที่พบมากที่สุด ได้แก่ การเลี้ยงดูผิดปกติที่ดูแลเอาใจใส่เด็กมากเกินไปร้อยละ 28.0, สถานะภาพพ่อแม่ผิดปกติร้อยละ 22.5, และการเลี้ยงดูที่คาดหวังมากเกินไปร้อยละ 22.0 ตามลำดับ, ส่วนปัจจัยทางจิตสังคมที่ไม่พบความผิดปกติเลยในสังคมไทย ได้แก่ ความกดดันทางสังคมเนื่องจากการอพยพย้ายถิ่น การถูกสังคมรังเกียจ เป็นชนกลุ่มน้อย และลักษณะครอบครัวที่แยกโดดเดี่ยว ขาดปฏิสัมพันธ์กับบุคคลอื่นนอกครอบครัว

การศึกษาความผิดปกติของปัจจัยทางจิตสังคมตามแต่ละช่วงวัย ได้แก่ วัยก่อนเรียน (0.5-5 ปี) วัยประถม (6-12 ปี) และวัยรุ่น (13-20 ปี) โดยการวิเคราะห์การผันแปร (analysis of variance) ร่วมกับ Scheffe post-hoc test พบว่ามีอยู่ 4ปัจจัยที่มีระดับความผิดปกติแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในแต่ละช่วงวัย ได้แก่ กลุ่มปัญหาความสัมพันธ์ในครอบครัวผิดปกติ กลุ่มปัญหาในเหตุการณ์ชีวิตปัจจุบัน และกลุ่มปัญหาพ่อแม่มีความบกพร่อง/พิการพบมากในวัยรุ่น ส่วนกลุ่มปัญหาการเลี้ยงดูที่ผิดปกติพบในวัยรุ่นและเด็กวัยประถมมากกว่าเด็กวัยก่อนเรียน กล่าวอีกนัยหนึ่งคือกลุ่มวัยรุ่นมีระดับความผิดปกติของปัจจัยทางจิตสังคมทั้ง 4 ด้านนี้มากกว่ากลุ่มวัยอื่น (ตารางที่ 2)

ในแง่ของปัจจัยทางจิตสังคมที่สัมพันธ์กับระดับเชาวน์ปัญญาของเด็กนั้น พบว่ากลุ่มเด็กที่มีภาวะปัญญาอ่อนมีปัญหาทางจิตสังคม แตกต่างจากกลุ่มเด็กที่มีเชาวน์ปัญญาปกติอย่างมีนัยสำคัญ ในด้านกลุ่มปัญหาความสัมพันธ์ในครอบครัวผิดปกติ (F=9.17, p<0.003) และกลุ่มปัญหาการเลี้ยงดูผิดปกติ (F=19.39, p<0.000)

เมื่อศึกษาความสัมพันธ์ของความผิดปกติของปัจจัยทางจิตสังคมกับแต่ละกลุ่มอาการของเด็ก พบกลุ่มอาการที่มีความสัมพันธ์กับความผิดปกติของปัจจัยทางจิตสังคมอยู่ 3 กลุ่มอาการ ได้แก่ กลุ่มอาการทางสังคม กลุ่มอาการทางอารมณ์ และกลุ่มอาการทางการเรียน

ตารางที่ 3 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างกลุ่มอาการทางสังคม (โกหก ลักขโมย หนีโรงเรียน ก้าวร้าว ฯลฯ) กับความผิดปกติของปัจจัยทางจิตสังคม ค่าตัวแปรอิสระทั้งหมด (ความผิดปกติของปัจจัยทางจิตสังคม) สามารถอธิบายการผันแปรของตัวแปรตาม (กลุ่มอาการทางสังคม) ได้ร้อยละ 38.9, ในบรรดาความผิดปกติของภาวะจิตสังคมทั้งหมด 9 กลุ่ม มีอยู่ 4 กลุ่มที่มีผลต่อกลุ่มอาการทางสังคมอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ได้แก่ ความสัมพันธ์ในครอบครัวผิดปกติ พ่อแม่มีความบกพร่องพิการ การเลี้ยงดูที่ผิดปกติ และเติบโตในสภาพแวดล้อมที่ผิดปกติ

จากตารางที่ 4 ค่าตัวแปรอิสระทั้งหมด (ความผิดปกติของปัจจัยทางจิตสังคม) สามารถอธิบายการผันแปรของตัวแปรตาม (กลุ่มอาการทางอารมณ์) ได้ร้อยละ 49.1, ในบรรดาความผิดปกติของภาวะจิตสังคมทั้งหมด 9 กลุ่ม มีอยู่ 6 กลุ่มที่มีผลต่อกลุ่มอาการทางสังคมอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ได้แก่ ความสัมพันธ์ในครอบครัวผิดปกติ พ่อแม่มีความบกพร่อง/พิการ การสื่อสารในครอบครัวผิดปกติ เหตุการณ์ในชีวิตปัจจุบัน ภาวะความเครียดเรื้อรังด้านสัมพันธภาพในโรงเรียน และภาวะความเครียดที่เกิดเนื่องจากความบกพร่องของตัวเด็กเอง

จากตารางที่ 5 ค่าตัวแปรอิสระทั้งหมด (ความผิดปกติของปัจจัยทางจิตสังคม) สามารถอธิบายการผันแปรของตัวแปรตาม (กลุ่มอาการทางการเรียน) ได้ร้อยละ 27, โดยปัจจัยทางจิตสังคมที่มีความสัมพันธ์กับกลุ่มอาการทางการเรียน ( ผลการเรียนไม่ดี ไม่มีสมาธิ ไม่มีความพยายามทางการเรียน ฯลฯ) ได้แก่ ความสัมพันธ์ในครอบครัวผิดปกติและภาวะความเครียดเรื้อรังด้านสัมพันธภาพในโรงเรียน

วิจารณ์

จากผลการศึกษากลุ่มปัจจัยทางจิตสังคมที่มีความผิดปกติมากที่สุด ได้แก่ การเลี้ยงดูที่ผิดปกติแบบเอาใจใส่เด็กมากเกินไป รองลงไปเป็นสถานะภาพพ่อแม่ผิดปกติ และการเลี้ยงดูที่คาดหวังกับเด็กมาก Steinhausen และคณะ¹² ศึกษาเด็กจำนวน 1,959 คนที่มารับบริการในคลินิกจิตเวชเด็กของมหาวิทยาลัยซูริค ประเทศสวิตเซอร์แลนด์ พบว่าความผิดปกติของปัจจัยทางจิตสังคมที่พบมากที่สุด คือ สถานะภาพพ่อแม่ผิดปกติ รองลงไปเป็นความขัดแย้งในครอบครัว และการสื่อสารในครอบครัว การเลี้ยงดูแบบเอาใจใส่เด็กมากเกินไปพบเป็นอันดับ 5 ปัญหาการเลี้ยงดูแบบคาดหวังมากเกินไปพบน้อยมากเพียงร้อยละ 3.4 จากผลการศึกษาแสดงให้เห็นถึงปัญหาที่เกิดจากค่านิยมในการดูแลเด็กในสังคมไทย Mikulus และ Suvannathat¹³ ได้รวบรวมปัญหาที่เกิดจากลักษณะการเลี้ยงดูแบบเอเซียไว้ในหนังสือ Handbook of asian child development and child rearing practice ว่าปัญหาที่พบบ่อยในการเลี้ยงดูเด็กแบบวัฒนธรรมเอเซีย คือ ไม่สามารถแยกหรือยอมรับความแตกต่างของเด็กได้ ทำให้พ่อแม่มีความคาดหวังที่ไม่เหมาะกับความสามารถของเด็ก โดยเฉพาะความสามารถทางการเรียน ทำให้เด็กเกิดความรู้สึกเปรียบเทียบตัวเองว่าด้อยกว่าเด็กคนอื่น ทำให้เด็กมีแนวโน้มที่จะก้าวร้าวภายใต้ความรู้สึกกดดัน ปัญหาที่สองคือพ่อแม่มีความสนใจเรื่องสติปัญญาของเด็กมากมุ่งเน้นแต่พัฒนาการด้านสติปัญญา ขาดความสนใจในการส่งเสริมเด็กในด้านอื่นๆ โดยเฉพาะความเป็นตัวของตัวเอง การช่วยเหลือตัวเอง ทำให้สังคมไทยมีการดูแลเอาใจใส่ลูกมากเกินไป

ปัจจัยทางจิตสังคมที่ไม่พบความผิดปกติเลย ได้แก่ ความกดดันจากสังคม จากการอพยพย้ายถิ่น การถูกสังคมรังเกียจ และลักษณะครอบครัวแยกโดดเดี่ยว ปัญหาการกดดันคนกลุ่มน้อย หรือผู้อพยพยังไม่เป็นปัญหาที่สำคัญในประเทศไทย ซึ่งมีความยืดหยุ่นในการยอมรับความแตกต่างของวัฒนธรรมมากกว่าแสดงความรังเกียจ และเนื่องจากลักษณะประชากรของประเทศไทยมีความแตกต่างทางเชื้อชาติและศาสนาน้อย⁸ รวมทั้งลักษณะครอบครัวแยกโดดเดี่ยวถึงขนาดไม่มีความสัมพันธ์กับใครเลยพบได้น้อยมาก

ในการศึกษาพบว่าเด็กวัยรุ่นมีความผิดปกติทางจิตสังคมในกลุ่มความสัมพันธ์ในครอบครัวผิดปกติ พ่อแม่มีความบกพร่องพิการ และมีปัญหาเหตุการณ์ในชีวิตปัจจุบัน. ความบกพร่องพิการของพ่อแม่ ปัญหาความสัมพันธ์ในครอบครัวมักมีปัญหามาระยะยาวนาน แต่มามีผลต่อเด็กในช่วงวัยรุ่น เนื่องจากเด็กมีความใส่ใจในปัญหาของครอบครัวมากขึ้น เริ่มเปรียบเทียบครอบครัวตนเองกับครอบครัวเพื่อน¹⁴ ปัญหาครอบครัวในวัยเด็กทำให้เด็กมีปัญหาด้านจิตใจและการปรับตัวในช่วงวัยรุ่น¹⁵ จะเห็นได้ว่าปัญหาหลักในเด็กวัยรุ่นเกิดจากปัญหาในครอบครัว¹⁶ มีการศึกษาปัญหาในเด็กวัยรุ่นที่มีพ่อแม่มีปัญหาด้านสุขภาพจิต พบว่าปัญหาหลักของเด็กเกิดจากความขัดแย้งกับพ่อแม่¹⁸ ส่วนเหตุการณ์ปัจจุบันที่เกิดขึ้นและมีผลต่อเด็กวัยรุ่นมาก จะเป็นเหตุการณ์ที่ทำให้เด็กสูญเสียความภาคภูมิใจในตนเอง ทั้งยังเพิ่มอัตราเสี่ยงการเกิดปัญหาพฤติกรรมอื่นๆ เช่น ก้าวร้าว อันธพาล ใช้สารเสพย์ติด รวมทั้งการฆ่าตัวตาย¹⁵

เป็นที่ทราบกันดีว่าระดับสติปัญญามีความสัมพันธ์กับความสามารถในการปรับตัวของเด็ก เด็กที่มีระดับสติปัญญาสูงจะมีความสามารถในการปรับตัวดีกว่าเด็กที่มีระดับสติปัญญาต่ำ¹² ลักษณะของตัวเด็กเองก็มีผลต่อวิธีที่พ่อแม่ปฏิบัติต่อเด็ก จากผลการศึกษาพบว่าเด็กที่มีระดับสติปัญญาต่ำมีความผิดปกติทางจิตสังคมในแง่ความสัมพันธ์ในครอบครัวผิดปกติ และการเลี้ยงดูที่ผิดปกติ เด็กกลุ่มนี้มีแนวโน้มที่จะถูกตำหนิว่ากล่าวเนื่องมาจากลักษณะปัญหาจากความล่าช้าในพัฒนาการของตัวเด็กเอง^18,19 เป็นการแสดงความรุนแรงเฉพาะกับเด็ก ในทางตรงข้ามเราพบว่าพ่อแม่อีกกลุ่มหนึ่งยอมรับในความบกพร่องของเด็กและให้ความช่วยเหลือเด็กอย่างไม่เหมาะสมทำให้เด็กกลุ่มนี้มีปัญหาล่าช้ามากยิ่งขึ้น เนื่องจากการดูแลเอาใจใส่เด็กอย่างไม่เหมาะกับอายุ^18,19 Shah²⁰ ได้เสนอการป้องกันปัญหาพัฒนาการล่าช้าและภาวะปัญญาอ่อน โดยผสมผสานในงานสาธารณสุขมูลฐาน ด้วยการดึงเอาครอบครัวเข้ามามีส่วนร่วม โดยเน้นในการที่ครอบครัวเข้าใจระดับความสามารถของเด็ก สามารถให้การกระตุ้นพัฒนาการที่เหมาะสม ซึ่งต้องการการประเมินลักษณะของครอบครัวและปฏิกริยาที่ครอบครัวมีต่อเด็ก

เมื่อดูตามกลุ่มอาการที่สัมพันธ์กับความผิดปกติของปัจจัยทางจิตสังคม ในกลุ่มอาการทางอารมณ์มีความสัมพันธ์กับความสัมพันธ์ในครอบครัวผิดปกติ พ่อแม่มีความบกพร่องพิการ การสื่อสารในครอบครัวผิดปกติ เหตุการณ์ในชีวิตปัจจุบัน ภาวะความเครียดเรื้อรังด้านสัมพันธภาพในโรงเรียน ภาวะความเครียดที่เกิดจากความบกพร่องของตัวเด็กเอง ลักษณะของพ่อแม่ที่ขาดความอบอุ่น ล้มเหลวในการทำหน้าที่ของครอบครัว ทำให้เด็กเกิดปัญหาทางอารมณ์^21,22 Jenkins และคณะ^23,24 ได้ศึกษาปัจจัยที่ปกป้องเด็กไม่ให้เกิดปัญหาทางอารมณ์และพฤติกรรมในเด็กที่อยู่ในครอบครัวที่ไม่สงบสุข พบว่าความขัดแย้งในครอบครัวเป็นเหตุสำคัญทำให้เด็กมีปัญหาทางอารมณ์ และความสัมพันธ์ที่ดีของเด็กกับพ่อหรือแม่จะช่วยปกป้องเด็กจากปัญหาได้ นอกจากนี้การมีประสบการณ์ที่ดีในโรงเรียน การได้รับการยอมรับในตัวเด็กก็เป็นปัจจัยปกป้องที่สำคัญ ดังนั้นเด็กที่มีปัญหาความสัมพันธ์ในโรงเรียนไม่ว่ากับเพื่อนหรือครูจึงมีโอกาสที่จะเกิดปัญหาทางอารมณ์ได้มาก รวมทั้งการที่ตัวเด็กเองมีความบกพร่องมีผลต่อความสามารถของเด็กและการได้รับการยอมรับจากกลุ่มก็ส่งผลให้เด็กกลุ่มนี้มีปัญหาทางอารมณ์ได้สูง โดยเฉพาะในเด็กวัยรุ่นที่ให้ความสำคัญกับเรื่องภาพลักษณ์ของตนเอง Williamson และคณะ¹⁴ ได้ศึกษาเด็กวัยรุ่นที่มีปัญหาด้านอารมณ์เศร้า พบว่าเด็กกลุ่มนี้มีปัญหาความเครียดจากเหตุการณ์ที่มีความสัมพันธ์กับปัญหาพฤติกรรมของตนเอง เหตุการณ์ที่มีความสัมพันธ์กับปัญหาเด็ก เช่น ขัดแย้งกับพ่อแม่ ผลการเรียนไม่ดี ต้องออกจากโรงเรียน พ่อแม่มีความขัดแย้งกันเองมากขึ้น ต้องเลิกกับเพื่อนสนิท เป็นต้น นอกจากนี้ยังพบเหตุการณ์ที่มีความสัมพันธ์กับปัญหาทางอารมณ์ของเด็กที่ไม่ได้เป็นผลจากพฤติกรรมของตัวเด็กเอง เช่น การเจ็บป่วยที่รุนแรงของพ่อแม่หรือพี่น้อง การถูกทารุณกรรมทางร่างกาย หรือทางเพศ การหย่าร้างแยกทางกันของพ่อแม่ การตกงาน การเปลี่ยนงานของพ่อที่ทำให้พ่อมีความใกล้ชิดกับเด็กน้อยลง การติดคุกของพ่อแม่ เป็นต้น

ในกลุ่มอาการทางสังคม ได้แก่ เด็กที่มาด้วยอาการโกหก ขโมย หนีออกจากบ้าน หนีโรงเรียน ก้าวร้าว ทำลายข้าวของ พูดหยาบ โกรธโมโห ทำร้ายตัวเอง ทำร้ายผู้อื่น เด็กกลุ่มนี้จะมีปัญหาความสัมพันธ์ในครอบครัวผิดปกติ พ่อแม่มีความบกพร่องพิการ การเลี้ยงดูที่ผิดปกติ และเติบโตในสภาพแวดล้อมที่ผิดปกติ ลักษณะของครอบครัวที่ส่งเสริมให้เด็กมีปัญหาเรื่องก้าวร้าว คือ ครอบครัวที่ใช้ความรุนแรงกับเด็ก ครอบครัวที่ทารุณกรรมเด็ก ครอบครัวที่พ่อแม่มีการเจ็บป่วยทางจิต ติดสุรา และครอบครัวที่มีความเข้มงวดมีการลงโทษรุนแรง^25,26 Remschmidt และคณะ^20,27,28 ได้รวบรวมปัจจัยเสี่ยงทางจิตสังคมในเด็กที่มีปัญหาพฤติกรรมอันธพาล ได้แก่ เด็กที่เกิดจากการตั้งครรภ์นอกสมรส เด็กที่เติบโตในสถาบัน เด็กที่เปลี่ยนที่เลี้ยงดูมากกว่า 4 แห่งในวัยเด็ก เด็กที่ถูกเลี้ยงดูโดยสถานะภาพของพ่อแม่ไม่ปกติ การเจ็บป่วยทางจิต ติดสุราของพ่อแม่ ครอบครัวยากจน²⁹ เด็กที่มีพฤติกรรมก้าวร้าวมีแนวโน้มที่จะก้าวร้าวในวัยรุ่น เด็กที่ก้าวร้าวในวัยเด็กและวัยรุ่นโดยเฉพาะในเด็กชายก็จะมีปัญหาเรื่องก้าวร้าวต่อไปรวมทั้งมีปัญหาพฤติกรรมเรื่องอื่นๆ เช่น ติดสารเสพติด ติดสุรา เป็นอาชญากร^30,31 เป็นที่น่าสนใจว่าปัญหาความก้าวร้าวมีความสัมพันธ์กับปัจจัยทางจิตสังคมบางอย่างที่น่าจะแก้ไขได้ เพื่อป้องกันปัญหาความก้าวร้าวและปัญหาพฤติกรรมอื่นๆ สัมพันธภาพภายในครอบครัวระหว่างพ่อแม่ลูกมีผลต่อพฤติกรรมทางสังคมของเด็ก พ่อแม่ที่ได้รับการฝึกให้สามารถสร้างพฤติกรรมทางสังคมที่เหมาะสมในขณะเดียวกันก็สามารถควบคุมดูแลพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสมได้จะสามารถป้องกันปัญหาได้^30,31 นอกจากนี้ยังมีปัจจัยอื่นๆ ที่มีผลเช่นเดียวกัน เช่น การป่วยของพ่อแม่ ปัญหาสุขภาพจิตของพ่อแม่ ความสัมพันธ์ที่ขัดแย้งกันของพ่อแม่ มีผลต่อพฤติกรรมของเด็กและมีผลต่อความร่วมมือในการฝึกพ่อแม่ด้วย ความขัดแย้งกันของพ่อแม่ การทะเลาะเบาะแว้งรวมทั้งการใช้ความรุนแรงต่อกันทั้งทางภาษาและทางร่างกายมีผลต่อปัญหาพฤติกรรมในเด็ก¹⁵

เป็นที่น่าสนใจว่าภายใต้ค่านิยมทางสังคมที่มุ่งเน้นการเร่งรัดการศึกษาในเด็ก ทำให้เด็กถูกนำมาปรึกษาด้วยปัญหาการเรียนจำนวนมากในเด็กที่มาด้วยปัญหาการเรียนมีความสัมพันธ์กับปัจจัยทางจิตสังคมที่ผิดปกติ คือ ความสัมพันธ์ในครอบครัวผิดปกติ ภาวะความเครียดเรื้อรังด้านสัมพันธภาพในโรงเรียน ผลของปัจจัยทางจิตสังคมที่มีต่อความสามารถทางการเรียนเป็นทั้งผลกระทบโดยตรงต่อความสามารถทางความคิด และผลทางอ้อมที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงในภาพลักษณ์ของตน แรงจูงใจและทัศนคติที่มีต่อการเรียน และสัมพันธภาพกับบุคคลอื่น³² มีการศึกษาที่แสดงว่าการใช้ความรุนแรงของพ่อแม่ต่อเด็กมีผลต่อความสามารถทางภาษาของเด็ก และความขัดแย้งในครอบครัวของพ่อแม่ทำให้เด็กมีความเสี่ยงที่จะมีปัญหาด้านอารมณ์และสังคม อันนำไปสู่ปัญหาการปรับตัวทางการเรียนของเด็ก เชื่อว่าผลของครอบครัวที่มีต่อเด็กเกิดขึ้นตั้งแต่ก่อนวัยเรียน แต่เนื่องจากการวัดความสามารถทางการเรียนยังไม่ชัดเจน จึงดูเหมือนว่าไม่มีปัญหา เมื่อเด็กเข้าสู่วัยเรียนจะเห็นปัญหาชัดเจนขึ้น และเช่นเดียวกันถ้าครอบครัวมีการเปลี่ยนแปลงในทางที่ดีขึ้น จะพบว่าเด็กกลุ่มนี้ปรับตัวทางการเรียนดีขึ้นตามไปด้วย ปัจจัยทางจิตสังคมอันที่สองที่สัมพันธ์กับปัญหาการเรียน คือ ภาวะความเครียดเรื้อรังด้านสัมพันธภาพในโรงเรียน ซึ่งอาจเป็นปัญหาความสัมพันธ์ระหว่าครูกับเด็ก หรือเพื่อนกับเด็ก จะเห็นได้ว่าปัญหาความสัมพันธ์ของเด็กกับคนอื่นในโรงเรียนอาจเกิดจากปัญหาความสัมพันธ์โดยตรงเนื่องมาจากลักษณะแวดล้อมในโรงเรียนและเพื่อน หรือเป็นผลจากปัญหาทางอารมณ์และสังคมของเด็กที่เนื่องมาจากปัญหาสัมพันธภาพภายในครอบครัวไม่ดี ทำให้เด็กมีปัญหาเรื่องสัมพันธภาพกับคนอื่นนอกครอบครัว และปัญหาทั้งสองส่งเสริมกันให้เด็กมีปัญหาทางการเรียนเกิดขึ้น³³

ข้อเสนอแนะ

การจัดเก็บข้อมูลทางจิตเวชเด็กให้มีความสมบูรณ์เป็นเรื่องยาก³⁴ โดยเฉพาะการใช้แบบบันทึกทางคอมพิวเตอร์ แบบบันทึกควรจะสามารถบอกทั้งการวินิจฉัยและแนวทางในการรักษา ซึ่งปัจจัยที่จะเข้ามามีบทบาทตรงนี้ คือ ปัจจัยทางจิตสังคม เป็นที่ยอมรับว่าการเติบโตในครอบครัว ลักษณะของครอบครัว เหตุการณ์บางอย่างที่เกิดขึ้นในวัยเด็กโดยเฉพาะก่อนอายุ 17 ปี มีผลต่อพัฒนาการทางบุคลิกภาพของเด็ก และส่งผลต่อการเกิดปัญหาทางจิตเวชในระยะเวลาต่อมา^{5,35,36,37,38} ทั้งองค์การอนามัยโลก และสมาคมจิตแพทย์อเมริกันได้พยายามปรับปรุงการวินิจฉัยปัจจัยทางจิตสังคมกระทำมาอย่างต่อเนื่อง ปัญหาความเชื่อถือได้ของการบันทึกข้อมูลในด้านนี้เป็นเรื่องที่มีความสำคัญ การกำหนดให้ปัจจัยทางจิตสังคมเป็นด้านหนึ่งในการวินิจฉัยโรค เพื่อให้มั่นใจว่าแพทย์ผู้ดูแลได้มีการพิจารณาปัจจัยนี้และได้บันทึกข้อมูลนี้แล้ว เมื่อพิจารณาปัจจัยทางจิตสังคมจะเห็นได้ว่ามีเป็นจำนวนมาก แต่รวบรวมมาเป็นการวินิจฉัยเฉพาะปัจจัยทางจิตสังคมที่มีความหมายทางคลินิกและมีการศึกษาสนับสนุน⁴ ดังนั้นยังคงมีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นในอนาคต เมื่อมีการวิจัยในแง่ความกดดันทางจิตสังคมกับโรคทางจิตเวชออกมาสนับสนุนหรือคัดค้านปัจจัยทางจิตสังคมบางประการ

Goor-Lambo³⁹ ได้ศึกษาความน่าเชื่อถือของการวินิจฉัยปัจจัยทางจิตสังคม Axis V abnormal psychosocial situations ฉบับปรับปรุงใหม่ พบว่าข้อที่ยังมีปัญหา คือ inadequate or distorted intra-familial communication เพราะการวินิจฉัยจำเป็นต้องอาศัยการสังเกตลักษณะการสื่อสารของครอบครัวในสถาณการณ์จริง ทำให้การวินิจฉัยในหัวข้อนี้อยู่ในเกณฑ์ต่ำ เช่นเดียวกับในการศึกษานี้ที่มีการวินิจฉัยหัวข้อนี้เพียงร้อยละ 11.5

แบบบันทึกนี้สามารถใช้ในคลินิกและมีความเชื่อถือได้⁴⁰ มีประโยชน์ทั้งในทางคลินิก และในการเฝ้าระวังปัญหาทางสุขภาพจิตในเด็ก วัยรุ่น และครอบครัว รวมทั้งการวางแผนการป้องกันปัญหาทางสุขภาพจิตที่จะเกิดขึ้น การเฝ้าระวังปัญหาจะทำได้ดีขึ้นหากสามารถประยุกต์แบบบันทึกเข้าสู่การทำงานของงานสาธารณสุขทั่วไป พบว่าจะมีการรายงานหรือให้ความสนใจปัญหาทางจิตสังคมในเด็กที่มารับบริการในโรงพยาบาลทั่วไปมากขึ้นถ้าแพทย์ผู้ดูแลเด็กมีแบบในการบันทึก⁴¹ จากเดิมที่แพทย์จะให้ความสนใจเมื่อปัญหาทางจิตสังคมนั้นรุนแรงมาก

สรุป

ผลการศึกษาผู้ป่วยใหม่เด็กและวัยรุ่นจำนวน 365 รายที่มารับบริการที่แผนกผู้ป่วยนอกศูนย์สุขวิทยาจิต ปัจจัยทางจิตสังคมที่ผิดปกติมากที่สุด 3 ลำดับ คือ การเลี้ยงดูที่เอาใจใส่เด็กมากเกินไปร้อยละ 28 สถานะภาพพ่อแม่ผิดปกติร้อยละ 22.5 และการเลี้ยงดูที่คาดหวังมากร้อยละ 22.0 ส่วนความผิดปกติของปัจจัยทางจิตสังคมที่ไม่พบเลยในการศึกษานี้ ได้แก่ ความกดดันจากสังคมเนื่องจากการอพยพย้ายถิ่น การถูกสังคมรังเกียจเนื่องจากเป็นชนกลุ่มน้อย และลักษณะครอบครัวที่แยกโดดเดี่ยว ไม่มีปฏิสัมพันธ์กับบุคคลอื่นนอกครอบครัว เมื่อวิเคราะห์ปัจจัยทางจิตสังคมที่มีความสัมพันธ์กับปัจจัยอื่นอย่างมีนัยสำคัญ พบว่าปัจจัยทางจิตสังคมที่มีความสัมพันธ์กับกลุ่มอายุ ได้แก่ ความสัมพันธ์ในครอบครัวผิดปกติ พ่อแม่มีความบกพร่อง/พิการ การเลี้ยงดูที่ผิดปกติ โดยพบบ่อยในเด็กวัยรุ่น อายุ 13-20 ปี และการเลี้ยงดูที่ผิดปกติสัมพันธ์กับเด็กวัยเรียน อายุ 6-12 ปี ส่วนปัจจัยทางจิตสังคมที่สัมพันธ์กับเด็กที่มีปัญหาระดับสติปัญญา ได้แก่ ความสัมพันธ์ในครอบครัวผิดปกติ และการเลี้ยงดูที่ผิดปกติ

ปัจจัยทางจิตสังคมที่มีความสัมพันธ์กับกลุ่มอาการทางอารมณ์ ได้แก่ ความสัมพันธ์ในครอบครัวผิดปกติ พ่อแม่มีความบกพร่อง/พิการ การสื่อสารในครอบครัวผิดปกติ เหตุการณ์ในชีวิตปัจจุบัน ภาวะความเครียดเรื้อรังด้านสัมพันธภาพในโรงเรียน ภาวะความเครียดที่เกิดจากความบกพร่องของตัวเด็กเอง ความผิดปกติของปัจจัยทางจิตสังคมที่สัมพันธ์กับกลุ่มอาการทางสังคม ได้แก่ ความสัมพันธ์ในครอบครัวผิดปกติ พ่อแม่มีความบกพร่อง/พิการ การเลี้ยงดูที่ผิดปกติ เติบโตในสภาพแวดล้อมที่ผิดปกติ ปัจจัยทางจิตสังคมที่มีความสัมพันธ์กับกลุ่มอาการทางการเรียน ได้แก่ ความสัมพันธ์ในครอบครัวผิดปกติ และความเครียดเรื้อรังด้านสัมพันธภาพในโรงเรียน

กิตติกรรมประกาศ

งานวิจัยนี้ได้รับทุนสนับสนุนจากทุนมูลนิธิฝน แสงสิงแก้ว ประจำปีพ.ศ.2538

 เอกสารอ้างอิง

1. Mezzich JE. On developing a psychiatric multiaxial schema for ICD-10. Br J Psychiatry 1988; 152(Suppl1): 38-43.
2. van Goor-Lambo G, Orley J, Poustka F, Rutter M. Classification of abnormal psychosocial situations: preliminary report of a revision of a WHO scheme. J Child Psychol Psychiatry 1990; 31: 229-41.
3. World Health Organization. Multiaxial classification of child and adolescent psychiatric disorders. Cambridge: Cambridge University Press, 1996.
4. Rey JM, Stewart GW, Lapp JM, Bashir MR, Richards IN. DSM-III axis IV revisited. Am J Psychiatry 1988; 145: 286-92.
5. Gaensbauer T, Chatoor I, Drell M, Siegel D, Zeanah CH. Traumatic loss in a one-year-old girl. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 520-8.
6. Dunn J. Family influences. In: Rutter M, Hay DF, eds. Development through life. Great Britain, Bath Press, 1994: 112-33.
7. สำนักงานคณะกรรมการส่งเสริมและประสานงานเยาวชนแห่งชาติ. ตัวบ่งชี้การพัฒนาเด็กและเยาวชนในประเทศไทย. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์องค์กรสงเคราะห์ทหารผ่านศึก, 2537: 203-53.
8. สุธีรา ธอมสัน, เมทินี พงษ์เวช. ผู้หญิงไทย: สถานภาพและบทบาทที่เปลี่ยนแปลง. กรุงเทพฯ: สถาบันวิจัยบทบาทหญิงชายและการพัฒนา, 2538.
9. ศิริพร สุวรรณทศ. รายงานการวิจัยการประเมินสภาวะทางสังคมจิตใจของคนไข้ที่มีปัญหาทางอารมณ์. ศูนย์สุขวิทยาจิต, 2533.
10. อินทิรา พัวสกุล, พนมศรี เสาร์สาร. สภาพชีวิตของเด็กยุคไฮเทคที่มารับบริการที่โรงพยาบาลประสาทเชียงใหม่. วารสารกรมการแพทย์ 1992; 17: 653-9.
11. World Health Organization. ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Geneva: World Health Organization, 1992.
12. Steinhausen HC, Erdin A. Abnormal psychosocial situations and ICD-10 diagnoses in children and adolescents attending a psychiatric service. J Child Psychol Psychiat 1992; 33, 731-40.
13. Mikulus WL, Suvannathat C. Common errors in child rearing practices. In: Suvannathat S, Bhanthumnavin D, Bhuapirom L, Keats DM, eds. Handbook of asian child development and child rearing practices. Bangkok: Burapasilpa Press, 1985: 397-407.
14. Williamson DE, Birmaher B, Anderson BP, Al-Shabbout M, Ryan ND. Stressful life events in depressed adolescents: the role of dependent events during the depressive episode. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 591-8.
15. Desjarlais R, Eisenberg L, Good B, Kleinman A. World mental health : Problem and priorities in low-income countries. Oxford: Oxford University Press, 1995: 155-78.
16. Rae-grant N, Thomas H, Offord DR,Boyle MH. Risk, protective factors, and the prevalence of behavioral and emotional disorders in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1989; 28: 262-8.
17. Beardslee WR, Bemporad J, Keller MB, Klerman GL. Children of parents with major affective disorder: A review. Am J Psychiatry 1983; 140: 825-32.
18. Fisman S, Wolf L. The handicapped child: psychological effects of parental, marital and sibling relationships. Psychiatr Clin North Am 1991; 14: 199-219.
19. Konstantareas MM, Homatidis S, Effect of developmental disorder on parents. Psychiatr Clin North Am 1991; 14: 183-99.
20. Shah PM. Prevention of mental handicaps in children in primary health care. Bullentein of the World Health Organization 1991; 69: 779-89.
21. Adams DM, Overholser JC, Lehnert KL(1994), Perceived family functioning and adolescent suicidal behavior. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 33, 4:498-507.
22. Messer SC, Beidel DC. Psychosocial correlates of childhood anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 975-83.
23. Jenkins JM, Smith MA, Graham PJ. Coping with parental quarrels. J Am Acad Child adolesc Psychiatry 1989; 28: 182-89.
24. Jenkins JM, Smith MA. Factors protecting children living in disharmonious homes: maternal reports. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29: 60-9.
25. Remschmidt H. Antisocial disorders,behaviour and deliquency. Curr Opin Psychiatry 1989; 2: 490-6.
26. Robins LN. Conduct disorder. J Child Psychol Psychiatry 1991; 32: 193-212.
27. Remschmidt H, Hohner G, Walter R. Kinderdelinquenz und fruhkriminalitat. Munch Med Wschr 1984; 126: 577-84.
28. Remschmidt H. Aggression and conduct disorder. Curr Opin Psychiatry 1990; 3:457-63.
29. Raadal M, Milgrom P, Cauce AM, Mancl L. Behavior problems in 5- to 11-year-old children from low-income families. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 1017-25.
30. Lochman JE, Wayland KK. Aggression, social acceptance, and race as predictors of negative adolescent outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 1026-35.
31. Offord DR, Bennett KJ. Conduct disorder: long-term outcomes and intrevention effectiveness. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 1069-78.
32. Rutter M. Family and school influences on cognitive development. J Child Psychol Psychiat 1985; 26: 683-704.
33. Rutter M. Family and school influences on behavioural development. J Child Psychol Psychiat 1985; 26: 349-68.
34. Treffers PDA, Goedhart AW, Waltz JW, Koudijs E. The systematic collection of patient data in a centre for child and adoleascent psychiatry. Br J Psychiatry 1990; 157: 744-8.
35. Barsky AJ, Wool C, Barnette MC, Cleary PD. Histories of childhood trauma in adult hypochondriacal patients. Am J Psychiatry 1994; 151: 397-401.
36. Fristad MA, Jedel R, Weller RA, Weller EB. Psychosocial functioning in children after the death of a parent. Am J Psychiatry 1993; 150: 511-3.
37. Greenfield SF, Swartz MS, Landerman RL, George LK. Long-term psychosocial effects of childhood exposure to parental problem drinking. Am J Psychiatry 1993; 150: 608-13.
38. Richters MM, Volkmar FR. Reactive attachment disorder of infancy or early childhood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 328-32.
39. van Goor-Lambo G. The reliability of axis V of the multiaxial classification scheme. J. Child Psychol Psychiat 1987; 24: 597-612.
40. Daradkeh TK, Saad A. The reliability and validity of the proposed axis V (disabilities) of ICD-10. Br J Psychiatry 1994; 165: 683-5.
41. Horwitz SM, Leaf P, Leventhal JM, Forsyth B, Speechley KN. Identification and management of psychosocial and developmental problems in community-based, primary care pediatric practices. Pediatrics 1992; 89: 480-5.

ตารางที่ 1 ความถี่ของปัญหาทางจิตสังคมแต่ละด้าน 

 ตารางที่ 2 ความผิดปกติของกลุ่มภาวะจิตสังคมที่มีความสัมพันธ์กับอายุของผู้ป่วย

ตารางที่ 3 ความสัมพันธ์ระหว่างกลุ่มอาการทางสังคมกับความผิดปกติของภาวะจิตสังคม

multiple R = 0.389 , standard error = 0.247, F = 7.919, Sig of F = .0000

ตารางที่ 4 ความสัมพันธ์ระหว่างกลุ่มอาการทางอารมณ์กับความผิดปกติของภาวะจิตสังคม 

multiple R = 0.491 , standard error = 0.240, F = 14.161, Sig of F = .0000 

 ตารางที่ 5 ความสัมพันธ์ระหว่างกลุ่มอาการทางการเรียนกับความผิดปกติของภาวะจิตสังคม 

multiple R = .027, standard error = 0.286, F = 3.490, Sig of F = .0007