วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย
Journal of the Psychiatrist Association of Thailand
ISSN: 0125-6985
บรรณาธิการ มาโนช หล่อตระกูล
Editor: Manote Lotrakul, M.D.

รัตนา สายพานิชย์ พ.บ., มาโนช หล่อตระกูล พ.บ.*

* ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ถนนพระรามหก กรุงเทพฯ 10400

บทคัดย่อ

Pisa syndrome เป็นอาการข้างเคียงที่เกิดจากการใช้ยารักษาโรคจิตเป็นเวลานาน จัดเป็น tardive dystonia ชนิดหนึ่ง ผู้ป่วยจะมีลักษณะลำตัวเอียงไปด้านข้างของร่างกายข้างใดข้างหนึ่งร่วมกับมีการบิดไปทางด้านหลังเล็กน้อย และจะอยู่ในท่านี้ตลอดไม่ว่าจะนั่ง ยืน เดิน หรือนอน โดยไม่มี dystonic symptoms อย่างอื่นร่วมด้วย กลุ่มอาการ Pisa syndrome นี้เป็นแล้วรักษายากมาก ยังไม่มีการรักษาที่ได้ผลดี ผู้รายงานได้นำเสนอผู้ป่วยโรคจิตเภทที่เกิด Pisa syndrome หลังจากได้รับการรักษาด้วยยารักษาโรคจิตมานาน 2 ปี และได้ทบทวนบทความที่เกี่ยวข้องในแง่ของสาเหตุ การวินิจฉัยแยกโรค และการรักษา

วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2539 ; 41(3) : 203-10.

คำสำคัญ Pisa syndrome, tardive dystonia, ผลข้างเคียงของยารักษาโรคจิต

ยารักษาโรคจิตที่ใช้กันโดยทั่วไปมีผลข้างเคียงหลายประการ โดยเฉพาะ extrapyramidal side effects ต่างๆ เช่น acute dystonia, parkinsonian-like effects, akathisia และ tardive dyskinesia แพทย์หรือจิตแพทย์ส่วนใหญ่ทราบกันดี แต่จะมีน้อยมากที่กล่าวถึง tardive dystonia ซึ่งเป็น dystonic reaction ที่เกิดจากการใช้ยารักษาโรคจิตอีกชนิดหนึ่ง

tardive dystonia เป็นผลข้างเคียงซึ่งเกิดจากการใช้ยารักษาโรคจิตเป็นเวลานาน ¹ แต่ไม่ค่อยมีการกล่าวถึงกันมากนัก เนื่องจากอุบัติการณ์ของภาวะนี้มีต่ำมาก พบได้ร้อยละ 1-2 ของผู้ป่วยในที่อยู่ในโรงพยาบาลจิตเวชเป็นเวลานาน และพบเพียงร้อยละ 1 ของผู้ป่วยโรคจิตเภทที่ได้รับการรักษาด้วยยารักษาโรคจิตเป็นเวลานาน ² Kang และคณะ ได้ปรับปรุงเกณฑ์การวินิจฉัย tardive dystonia ไว้ดังนี้ ²

1. ต้องมี dystonia (ภาวะการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ โดยอยู่นอกเหนือการควบคุมของจิตใจ เกิดขึ้นอยู่นาน ซึ่งมักทำให้มีการบิดเกร็ง และมีการเคลื่อนไหวเกิดขึ้นซ้ำๆ หรืออยู่ในท่าที่ผิดปกติ) เป็นเวลามากกว่า 1 เดือน

2. ถ้ามีการเคลื่อนไหวอย่างอื่น ( เช่น dyskinesia, akathesia) ร่วมด้วย dystonia จะต้องเด่นกว่าอาการอื่น

3. dystonia จะต้องเกิดขึ้นระหว่างการให้ยา dopamine antagonists หรือหลังจากหยุดยาภายในเวลา 3 เดือน

4. ต้องไม่มีสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิด secondary dystonia

5. ต้องไม่มีประวัติ dystonia ในครอบครัว

จะเห็นว่า tardive dystonia เป็นการเคลื่อนไหวของร่างกายที่ผิดปกติ ซึ่งมีได้หลายรูปแบบ ในรายงานผู้ป่วยนี้จะเป็นการนำเสนอรูปแบบหนึ่งของ tardive dystonia ที่เรียกกันว่า Pisa syndrome

คำจำกัดความ

Pisa syndrome จัดเป็น tardive dystonia รูปแบบหนึ่ง คำว่า Pisa นี้มาจาก Tower of Pisa ลักษณะอาการได้แก่ ผู้ป่วยจะมีลำตัวเอียงไปด้านข้างของร่างกายข้างใดข้างหนึ่งร่วมกับมีการบิดไปทางด้านหลังเล็กน้อย และจะอยู่ในท่านี้ตลอดไม่ว่าจะนั่ง ยืน เดิน หรือนอน โดยไม่มีอาการ dystonia อย่างอื่นร่วมด้วย ³ แต่ถ้าผู้ป่วยพยายามก็จะสามารถทรงตัวอยู่ในท่าปกติได้ 2-3 นาที ⁴ ซึ่งอาจทำให้เข้าใจผิดว่าผู้ป่วยแสร้งทำให้มีอาการตัวเอียงนี้ขึ้นมาได้ Ekbom และคณะ ได้กล่าวถึงกลุ่มอาการนี้ไว้เป็นคนแรกเมื่อปีค.ศ. 1972 ⁵ และมีผู้ให้ชื่อตามอาการนี้ว่า “Pleurothotonus” ⁶

คำจำกัดความของ Pisa syndrome ในด้านของเวลา ยังมีความเห็นไม่ลงตัวกันอยู่ บางรายงานได้รายงานผู้ป่วยที่มีอาการหลังจากได้ยาไปไม่นาน (acute dystonia) เช่น Turk และ Lask ³ รายงานผู้ป่วยวัยรุ่นหญิงให้การวินิจฉัยเป็นโรคจิตเภท หลังได้ยา trifluoperazine 4 วันเริ่มมีอาการเดินตัวเอียง บางรายงานกล่าวว่าต้องได้ยาไปในระยะเวลานาน (tardive dystonia) เช่น Yassa (1985) ⁷ รายงานผู้ป่วย 2 ราย รายแรกได้ chlorpromazine ขนาดประมาณ 600-1600 มก./วัน เป็นเวลานาน 4 ปีจึงเริ่มมีอาการ ส่วนรายที่ 2 เป็นผู้ป่วยโรคจิตเภทได้รับการรักษาด้วย fluphenazine enanthate 50 มก. ฉีดเข้ากล้ามทุกเดือนนาน 11 ปี และเนื่องจากมีอาการหวาดระแวงจึงได้รับ chlorpromazine 800-1200 มก./วัน ประมาณ 1 เดือนต่อมาก็เริ่มมีอาการ Saxena ⁴ รายงานผู้ป่วย paranoid schizophrenia เกิดอาการนี้หลังจากได้รับ fluphenazine deconoate 25 มก./วัน เป็นเวลา 3 ปี

โดยทั่วไปจะให้ความหมาย Pisa syndrome ว่าเป็นผลที่เกิดจากการใช้ยารักษาโรคจิตเป็นระยะเวลานานมากกว่า เพียงแต่ acute dystonia ก็สามารถเกิดอาการที่มีลักษณะเช่นเดียวกันนี้ได้ Cunningham ⁸ ได้เสนอว่าไม่ควรใช้คำว่า Pisa syndrome นี้แล้ว เพราะไม่ได้ช่วยแยกแยะอะไรเพียงบอกว่าจะพบผู้ป่วยมีอาการตัวเอียง และนอกจากนี้ก็ยังพบ tardive dystonia ชนิดนี้แต่เป็นทั้งสองด้านของลำตัว ผู้ป่วยจะมีอาการเดินหลังแอ่น ซึ่งไม่มีชื่อเรียกเฉพาะ

ความแตกต่างระหว่าง Pisa syndrome กับ acute dystonia

ดังที่กล่าวแล้วว่า Pisa syndrome กับ acute dystonia นี้จะพบผู้ป่วยจะมีลักษณะลำตัวเอียงไปด้านข้างของร่างกายข้างใดข้างหนึ่งร่วมกับมีการบิดไปทางด้านหลังเล็กน้อยคล้ายกันได้ แต่มีความแตกต่างสำคัญที่จะช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคคือ ^{1, 5}

1.ระยะเวลาการดำเนินโรค ผู้ป่วย Pisa syndrome เมื่อมีอาการเกิดขึ้นแล้วหายยากและใช้เวลานานกว่าจะหาย ส่วนผู้ป่วย acute dystonia จะหายได้เร็วหลังจากหยุดยารักษาโรคจิต หรือให้ยาในกลุ่ม anticholinergic

2.ระยะเวลาที่เกิดอาการหลังจากได้ยารักษาโรคจิต ผู้ป่วย Pisa syndrome จะมีอาการหลังจากได้ยารักษาโรคจิตเป็นเวลานาน ส่วน acute dystonia จะมีอาการหลังจากได้ยารักษาโรคจิตภายในเวลาไม่กี่วัน

3. การตอบสนองต่อยากลุ่ม anticholinergic ผู้ป่วย Pisa syndrome ไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษาด้วยยากลุ่ม anticholinergic ในขณะที่ acute dystonia ตอบสนองดีมาก

4. การตอบสนองต่อการหยุดใช้ยารักษาโรคจิต ผู้ป่วย Pisa syndrome เมื่อหยุดยารักษาโรคจิตที่ทำให้เกิดอาการแล้วอาการก็ยังคงอยู่หรือถ้าหายก็อาจจะใช้เวลานานมาก แต่ผู้ป่วย acute dystonia จะหายได้เร็วหลังจากหยุดยารักษาโรคจิต

สาเหตุ

กลุ่มอาการนี้พบน้อยมาก จึงยังไม่ค่อยมีการศึกษาถึงสาเหตุ เพียงแค่มีการเสนอว่า non dopamine 2 receptor site อาจเป็นตัวสำคัญที่ทำให้เกิดอาการนี้ ⁹ เพราะมีรายงานผู้ป่วยที่หายจากอาการนี้ด้วยการเปลี่ยนยารักษาโรคจิต จากเดิมที่เคยได้ haloperidol แล้วทำให้เกิดอาการมาเป็น pimozide ซึ่งเป็น selective dopamine D2 receptor agent

กลุ่มอาการนี้น่าจะมีสาเหตุในด้าน biochemistry, pathophysiology หรือ individual vulnerability ที่แตกต่างไปจาก acute dystonia ที่มี postsynaptic dopamine receptor supersensitivity ทั้งนี้เพราะอาการทางคลินิกของทั้งสองกลุ่มอาการแตกต่างกันมากดังที่กล่าวมาแล้ว และก็ไม่แน่ว่าจะมีความสัมพันธ์กับการเกิด tardive dyskinesia อย่างไรหรือไม่ ¹⁰

ยารักษาโรคจิตที่ทำให้เกิดอาการนี้ เท่าที่มีรายงานคือยาในกลุ่มของ phenothiazines และ butyrophenones ส่วนกลุ่มอื่นๆ จะมีผลด้วยหรือไม่คงต้องติดตามรายงานกันต่อไป

ความสำคัญทางคลินิก

เมื่อเปรียบเทียบกับ tardive dyskinesia แล้วพบว่า tardive dystonia อาจจะมีผลกระทบต่อผู้ป่วยมากกว่า เพราะผู้ป่วย tardive dyskinesia ในบางรายอาจไม่ค่อยได้สนใจอาการที่ตนเป็นเว้นแต่จะมีอาการมากจริงๆ แต่ tardive dystonia จะมีความผิดปกติในท่าทางที่ปรากฎต่อสายตาผู้อื่นอย่างชัดเจน มีการเดินไม่ปกติ ซึ่งผู้ป่วยมักไม่ชอบนัก นอกจากนี้ยังมีอาการปวดกล้ามเนื้อ และอาจมีความผิดปกติของสายตาในบางรายด้วย อันเนื่องมาจากท่าทางที่ผิดปกติไป ปัญหาเหล่านี้มีผลกระทบต่อผู้ป่วยเป็นเวลายาวนานถึงแม้บางรายหยุดยารักษาโรคจิตไปแล้วแต่อาการก็ยังคงอยู่ ⁵

รายงานผู้ป่วย

ผู้ป่วยหญิงไทยโสด อายุ 23 ปี ช่วยมารดาขายก๋วยเตี๋ยวที่บ้าน ภูมิลำเนากรุงเทพมหานคร เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลรามาธิบดี เมื่อพฤษภาคม 2536 บิดามารดาเป็นผู้ให้ประวัติ

1 เดือนก่อนที่จะเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลรามาธิบดี ผู้ป่วยเริ่มมีอาการเดินเข้าออกห้องน้ำเพื่อล้างมือบ่อยมาก บางครั้งนั่งนิ่งอยู่เป็นเวลานานๆ ต่อมาชอบนั่งเหม่ออยู่คนเดียว พูดคนเดียว ไม่ค่อยดูแลความสะอาดของตนเอง ไม่ค่อยสระผม หรือสระก็ไม่ค่อยสะอาดยังมีกลิ่นเหม็นตลอด และปล่อยให้ผมยุ่ง ซักเสื้อผ้าไม่สะอาด ไม่ช่วยงานบ้านเหมือนเดิม หลังจากนั้น 2 สัปดาห์บิดามารดาพาไปรักษาที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่งได้ยามากิน 2 วัน หลังจากกินยามีอาการลิ้นแข็ง น้ำลายไหลยืด พูดไม่ชัด ตัวแข็งเกร็ง สั่น เดินไปเดินมาไม่หยุด บิดามารดาจึงพามาโรงพยาบาล

ประวัติส่วนตัว

ปฏิเสธโรคประจำตัว ปฏิเสธสุรา ยา และสารเสพติดต่างๆ ไม่เคยมีอุบัติเหตุร้ายแรงใดๆ พัฒนาการในวัยเด็กอยู่ในเกณฑ์ปกติ การเรียนอยู่ในระดับปานกลาง สุขภาพแข็งแรงดีมาตลอด

มีประวัติ 5 ปีก่อนการเรียนเริ่มเลวลงขณะกำลังเรียนอยู่ชั้นมัธยมปีที่ 3 ครูบอกว่าดูผู้ป่วยขี้เกียจ การบ้านไม่ยอมส่ง ไม่ตั้งใจเรียน ครูคุยกับผู้ปกครองว่าสงสัยเด็กไม่อยากเรียน เลยให้ออกและแนะนำให้มาเรียนฝึกอาชีพเอาภายหลัง ผู้ป่วยออกจากโรงเรียนมาอยู่บ้านช่วยขายของ ช่วยงานบ้านได้

ประวัติครอบครัว

เป็นบุตรคนสุดท้องในจำนวนพี่น้องทั้งหมด 6 คน

ปฏิเสธโรคทางจิตเวชในครอบครัว

การตรวจร่างกายและตรวจสภาพจิต

ผู้ป่วยหญิงหน้าตาสมวัย ตาปรือ น้ำลายไหลยืด แต่งกายสกปรก ตัวแข็ง เดินไปเดินมา ผลุดลุกผลุดนั่งตลอด มี cogwheel rigidity ไม่มี tremor ตรวจร่างกายอื่นๆอยู่ในเกณฑ์ปกติ พูดจาโต้ตอบไม่ตรงคำถาม ไม่ค่อยแสดงสีหน้า บางครั้งมียิ้มแบบไม่สมเหตุผล ไม่มีอาการหลงผิด ปฏิเสธอาการประสาทหลอนชนิดต่างๆ ความจำ และ orientation ดี สมาธิไม่ดี มีความคิดค่อนข้าง concrete และ poor judgment

การวินิจฉัย ตาม DSM III-R

Axis I schizophrenia , catatonic type

Axis II mild mental retardation

Axis III extrapyramidal side effect

การรักษา

ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยการฉีด cogentin 2 มก. เข้าเส้น หลังจากนั้นได้รับ cogentin 6 มก./วัน, chropromazine 300 มก./วัน และให้กลับบ้าน สัปดาห์ต่อมาอาการเดินไปเดินมา ตัวแข็ง น้ำลายไหลยืดหายไป ไม่มีนั่งพูดคนเดียว แต่นอนทั้งวัน มารดากลัวว่าจะแย่ลงไปอีก แพทย์จึงได้ลดยา chropromazine ลงเหลือ 100 มก./วัน และต่อมาเปลี่ยนเป็น perphenazine 4 มก./วัน ซึ่งอาการก็ไม่ดีขึ้น ยังนอนทั้งวันอยู่ ไม่ค่อยช่วยเหลืองานบ้าน มี inappropriate affect นั่งยิ้มอยู่เรื่อยๆ มี poverty of speech จึงได้เริ่มให้ haloperidol 6 มก./วัน ได้ยาไป 2 วันก็เริ่มมีอาการตัวแข็ง ตัวสั่น น้ำลายไหลยืดอีก สุดท้ายจึงเปลี่ยนเป็น perphenazine 24 มก./วัน และ benzhexol 4 มก./วัน ผู้ป่วยเริ่มมีอาการดีขึ้น ไม่นั่งพูดคนเดียวแล้ว ช่วยเหลืองานบ้านได้มากขึ้น ช่วยขายของซื้อของได้ ดูแลตัวเองดีขึ้นแต่ก็ยังไม่สะอาดดี ไม่นอนมากเหมือนก่อน พูดน้อย

ผู้ป่วยได้รับยาขนาดนี้ตั้งแต่มกราคม 2537 อาการคงเดิมตลอด จนกระทั่งมกราคม 38 ผู้ป่วยเริ่มมีอาการเดินเอียงไหล่มาทางซ้าย บ่นเมื่อยต้นคอและปวดหลัง อาการอื่นๆ ยังคงเดิม คือ ดูแลตัวเองได้แต่ไม่ค่อยสะอาด ช่วยขายของและทำงานบ้านได้ พูดน้อย ปฏิเสธหูแว่ว ตรวจร่างกายไม่มี cogwheel rigidity ไม่มีความผิดปกติของการเคลื่อนไหวอย่างอื่น ผลตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ คือ ระดับ serum ceruloplasmin 30.36 มก./ดล. serum copper 77.97 ไมโครกรัม/ดล.

ส่งปรึกษาแพทย์ศัลยกรรมกระดูกไม่พบความผิดปกติใดๆ

ผู้ป่วยบ่นปวดหลังมาก จนไม่สามารถช่วยงานได้ จะนอนตลอดไม่ยอมทำอะไรเลย แพทย์บอกให้ยืดตัวตรง ผู้ป่วยก็สามารถทำได้เป็นระยะเวลาสั้นๆ ได้ลด perphenazine เหลือ 8 มก./วัน ให้ benzhexol 6 มก./วัน และ diazepam 8 มก./วัน หลังจากลดยาผู้ป่วยเริ่มยิ้มคนเดียวมากขึ้น บางครั้งมีนั่งหัวเราะคนเดียว และไม่ค่อยกินยา จึงเปลี่ยนยาเป็น haloperidol deconoas 50 มก. ฉีดเข้ากล้ามทุกเดือน ซึ่งผู้ป่วยยังคงมีอาการนั่งยิ้มหรือหัวเราะคนเดียวเป็นพักๆ แต่สิ่งที่บิดามารดาและตัวผู้ป่วยเองให้ความสนใจมากคืออาการตัวเอียง ซึ่งผู้ป่วยรู้สึกอาย และไม่อยากออกไปไหน นอนทั้งวันเพราะปวดหลัง ช่วยงานไม่ค่อยได้ บิดามารดารู้สึกสงสารอยากให้หายจากอาการตัวเอียงมากที่สุด

มกราคม 2539 อาการยังเหมือนเดิม ได้เปลี่ยนยาเป็น pimozide 3 มก./วัน, benzhexol 6 มก./วัน ก็ไม่ดีขึ้น

พฤษภาคม 2539 ได้พิจารณาเปลี่ยนยาเป็น risperidone 2 มก./วัน หลังจากนั้น 1 เดือน ผู้ป่วยอาการดีขึ้น อาการตัวเอียงน้อยลง และไม่มียิ้มคนเดียว หัวเราะคนเดียวอีก เริ่มช่วยเหลืองานบ้านได้มากขึ้น ไม่บ่นปวดหลัง ญาติๆพอใจกับผลของการรักษามากขึ้น

วิจารณ์

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยเป็น schizophrenia, catatonic type ได้รับการรักษาด้วยยารักษาโรคจิตซึ่งมีผลข้างเคียงในช่วงแรกคือ เกิด extrapyramidal symptoms ซึ่งเป็นปัญหาแรกที่นำผู้ป่วยเข้ามารับการรักษาตัวกับโรงพยาบาลรามาธิบดี ทั้งยังมีอาการของ Pisa syndrome เกิดขึ้นในช่วงที่รักษาด้วยยารักษาโรคจิตมานานถึง 2 ปี ทั้งนี้ได้ตรวจแยกโรคอื่นที่จะทำให้เกิดอาการเหล่านี้ออกไปแล้ว เช่น Parkinson’s disease, Huntington’s disease, Wilson’s disease ด้วยการซักประวัติของผู้ป่วย ประวัติทางครอบครัว การตรวจร่างกาย และการศึกษาทางห้องปฏิบัติการต่างๆ ซึ่งก็ไม่พบความผิดปกติใดที่จะทำให้คิดถึงโรคเหล่านี้ ผู้ป่วยรายนี้จึงได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Pisa syndrome ซึ่งเป็นผลข้างเคียงของยารักษาโรคจิตที่ผู้ป่วยใช้อยู่

Pisa syndrome ในผู้ป่วยรายนี้เกิดขึ้นในเวลา 2 ปีหลังการรักษาหรือ 1 ปีหลังจากที่ได้ยารักษาโรคจิตตัวเดียวกันในขนาดสม่ำเสมอคือ perphenazine 24 มก./วัน. ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม phenothiazines โดยยาอื่นๆ ที่ใช้ร่วมด้วย ซึ่งได้แก่ benzhexol 4 มก./วัน ไม่มีการเปลี่ยนแปลง

เมื่ออาการของโรคนี้เกิดขึ้นแล้วทำให้เกิดปัญหากับผู้ป่วยและครอบครัว รวมถึงการวางแผนการรักษาของแพทย์อย่างมาก ในด้านผู้ป่วยเองเมื่อมีอาการก็เริ่มบ่นว่าตัวเอียง ปวดหลัง เดินไม่ค่อยถนัด ทำอะไรไม่ค่อยได้ ซึ่งทำให้ผู้ป่วยไม่ค่อยช่วยเหลืองานบ้านดังเดิม มักจะนอนทั้งวัน ส่วนในด้านความรู้สึกผู้ป่วยบอกรู้สึกอาย ไม่อยากออกไปไหน มารดาผู้ป่วยให้ประวัติเสริมว่าผู้ป่วยพยายามหลบอยู่แต่ในบ้าน ใช้ให้ออกไปซื้อของในตลาดก็ไม่กล้าไป เมื่อแพทย์ได้ลดยารักษาโรคจิตลง และเพิ่ม anticholinergic กับ benzodiazepine ขึ้น ผู้ป่วยกลับมีอาการโรคจิตกำเริบและไม่ค่อยจะยอมกินยา จนแพทย์ต้องให้ยา long acting antipsychotic ฉีด เนื่องจากประเมินว่าผู้ป่วยยังมีความจำเป็นที่จะต้องใช้ยารักษาโรคจิตอยู่ ซึ่งดูเหมือนอาการของผู้ป่วยจะไม่ดีขึ้น ทั้งอาการทางจิตและอาการของ Pisa syndrome แพทย์ได้ตัดสินใจใช้ pimozide เพื่อรักษาผู้ป่วยในรายนี้เนื่องจากมีรายงานว่าใช้ยานี้แล้วสามารถคุมอาการทางจิตได้ ⁹ ในขณะเดียวกันอาการ Pisa syndrome ก็ดีขึ้น แต่สำหรับผู้ป่วยรายนี้อาการทางจิตดีขึ้นแต่อาการตัวเอียงยังไม่มีแนวโน้มว่าจะดีขึ้นในช่วงเวลา 4 เดือน จึงเปลี่ยนไปใช้ยา risperidone ซึ่งเป็นยารักษาโรคจิตตัวใหม่ที่เชื่อว่ามีผลข้างเคียงในด้าน extrapyramidal effect น้อย ^11,12

ในด้านครอบครัวบิดามารดาของผู้ป่วยรู้สึกตกใจ และไม่พอใจกับอาการที่ผู้ป่วยเป็น เพราะต้องหันมาดูแลผู้ป่วยมากขึ้น เนื่องจากผู้ป่วยมักจะนอนทั้งวันและบ่นปวดหลังตลอด บิดามารดาพาผู้ป่วยมาพบแพทย์บ่อยขึ้น และยังพาไปรักษาตามสถานที่ต่างๆ ที่ได้รับการบอกกล่าวมาว่าดี แต่ก็ยังไม่สามารถช่วยเหลือผู้ป่วยให้หายจากอาการนี้ได้และยังทำให้ทุกข์ใจอยู่จนถึงทุกวันนี้

ส่วนในด้านการวางแผนการรักษานั้น เมื่อเกิดอาการ Pisa syndrome ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของ tardive dystonia ขึ้น การรักษาจะค่อนข้างลำบาก การลดยาหรือหยุดยารักษาโรคจิตอาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นบ้างแต่อาจต้องใช้เวลานานมาก ซึ่งตรงนี้อาจทำให้อาการโรคจิตกำเริบได้ดังเช่นในผู้ป่วยรายนี้ ส่วนการใช้ anticholinergics ก็มีรายงานว่าได้ผลและมีหลายรายงานที่ไม่ได้ผล ทางออกอีกด้านหนึ่งของผู้ป่วยในกลุ่มนี้คือ atypical antipsychotics ซึ่งได้แก่ยาใหม่ๆ ที่ไม่ค่อยมีผลข้างเคียงในเรื่องของ extrapyramidal side effects เช่น risperidone, clozapine ซึ่งในขณะนี้ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาอยู่ด้วย risperidone 2 มก./วัน อาการทางจิตดีขึ้น ส่วนอาการของ Pisa syndrome มีแนวโน้มว่าจะดีขึ้น

กลุ่มอาการ Pisa syndrome นี้เป็นแล้วรักษายากมาก ยังไม่มีการรักษาที่ได้ผล จากรายงานที่ได้มีการทดลองใช้ ยาในกลุ่ม anticholinergic รักษาเหมือนใน acute dystonia พบว่าไม่ได้ผล มีการทดลองหยุดใช้ยาซึ่งอาจจะได้ผลแต่ต้องการระยะเวลาที่นานมาก มีรายงานต้องใช้เวลานานถึง 1 ปีหลังจากที่หยุดยารักษาโรคจิตแล้ว ⁴ ซึ่งไม่ว่าจะลดหรือจะหยุดยารักษาโรคจิตก็จะทำให้อาการทางจิตของผู้ป่วยเลวลง และหากมี tardive dyskinesia ร่วมด้วยการลดหรือหยุดยารักษาโรคจิตก็อาจจะทำให้อาการของ tardive dyskinesia เลวลงอีกเช่นกัน

การรักษาที่แนะนำ ¹³

1.ลดหรือเลิกยารักษาโรคจิต โดยเฉพาะยาที่มี high potency ต้องหยุดยาทั้งหมด แต่ถ้ามีอาการโรคจิตอยู่มากก็อาจจะต้องให้ยารักษาโรคจิตไว้บ้าง ทั้งนี้ให้ดูความรุนแรงของอาการทั้งสอง หากอาการโรคจิตยังรุนแรงมากและต้องการยารักษาโรคจิตต่อ โอกาสเกิดการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติก็จะมีมากขึ้น ซึ่งจะชี้แจงแก่ญาติและผู้ป่วยด้วย

2.ให้ยาในกลุ่ม anticholinergic

3.ให้ยารักษาโรคจิตชนิด low potency หรือ atypical neuroleptics ซึ่งมีผลข้างเคียงในด้านของ extrapyramidal effect น้อย

สรุป

การใช้ยารักษาโรคจิตที่ปัจจุบันใช้กันอยู่ในเวชปฏิบัตินั้น นอกจากจะมีประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วยแล้ว ยังควรต้องระวังผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นทั้งในระยะสั้นและระยะยาว เพราะมีตัวอย่างของการใช้ยาที่ไม่เหมาะสมให้เห็นอยู่เสมอ ^14,15 Pisa syndrome เป็นตัวอย่างหนึ่งของผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นเมื่อใช้ยารักษาโรคจิตเป็นเวลานาน และเมื่อเกิดขึ้นแล้วเป็นการยากที่จะรักษาเยียวยาผลข้างเคียงชนิดนี้ ซึ่งจะมีผลกระทบอย่างมากทั้งตัวผู้ป่วยเองและครอบครัว ดังนั้นแพทย์ทุกท่านไม่เพียงแต่จิตแพทย์เท่านั้นที่ใช้ยารักษาโรคจิต ควรตระหนักไว้เสมอถึงความจำเป็นในการใช้ยาสำหรับผู้ป่วย เพื่อป้องกันผลสืบเนื่องที่ไม่ต้องการ และควรให้ความสนใจเสมอเมื่อผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติเกิดขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1. Burke RE, Fahn S, Jankovic J, et al. Tardive dystonia : Late onset and persistent dystonia caused by anticholinergic drugs. Neurology 1982; 32: 1335-46.

2. Perminder S. Clinical characteristics of 15 patients with tardive dystonia. Am J Psychiatry 1993; 150: 498-500.

3. Turk J, Lask B. Pisa syndrome in an adolescent on neuroleptic medication. Br J Psychiatry 1991; 158: 422-3.

4. Saxena S. Tardive dystonia and Pisa syndrome (letter). Br J Psychiatry 1986; 149: 524.

5. Wojcik JD, Falk WE, Fink JS, Cole JO, Gelenberg AJ. A review of 32 cases of tardive dystonia. Am J Psychiatry 1991; 148: 1055-9.

6. Pilette WL. Pisa syndrome, or Pleurothotonus (letter). Am J Psychiatry 1987; 144: 969-70.

7. Yassa R. The Pisa syndrome: A report of two cases. Br J Psychiatry 1985; 146: 93-5.

8. Cunningham DGO. Dystonia-A potential psychiatric pitfall. Br J Psychiatry 1990; 156: 620-34.

9. Suzuki E, Kanba S, Nibuya M, et al. Use of pimozide in Pisa syndrome (letter). Am J Psychiatry 1992; 149: 1114-5.

10. Guy N, Raps A, Assael M. The Pisa syndrome during maintainance antipsychotic therapy (letter). Am J Psychiatry 1986; 143: 1492.

11. Borison RL. Clinical efficacy of serotonin-dopamine antagonists relative to classic neuroleptics. J Clin Psychopharmacol 1995; 15(suppl 1): 24s-9s.

12. Suthisisang C. Serotonin-dopamine antagoists concept in psychiatry. J Psychiatr Assoc Thailand 1996; 14: 55-63.

13. Van harten PR. Pisa syndrome- a confusing term (letter, comment). Br J Psychiatry 1991; 160 : 424-5.

14. Burke RE, Fahn S, Jankovic J, et al. Tardive dystonia and inappropriate use of neuroleptic drugs. Lancet. 1982; i(8284): 1299.

15. Fichtner CG, Pechter BM, Jobe TH. Pisa syndrome mistaken for conversion in an adolescent. Br J Psychiatry 1992; 161: 849-52.