* Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Rama VI Road, Bangkok 10400

 Abstract Sleep deprivation is a recent treatment method in psychiatry. Its antidepressant effect is attractive because it acts rapidly and causes few side effects. However most patients relapse with a night of sleep, other treatments should also be given.

Sleep deprivation เป็นการรักษาทางจิตเวชโดยการให้ผู้ป่วยงดการนอนหลับในช่วงกลางคืน พบว่าประสิทธิภาพในการรักษาผู้ป่วยโรคซึมเศร้าเป็นที่น่าพอใจ โดยเฉพาะเมื่อคำนึงถึงเวลาในการออกฤทธิ์ที่เร็ว และผลข้างเคียงที่มีน้อย แต่ผู้ป่วยมักกลับมีอาการอีกหลังการนอนตามปกติ จึงควรให้การรักษาในรูปแบบอื่นร่วมด้วย

รายงานนี้เป็นการทบทวนวารสารที่เกี่ยวข้องในด้านประสิทธิภาพในการรักษา รูปแบบของการตอบสนอง การคัดเลือกผู้ป่วย และการนำ partial sleep deprivation มาใช้กับผู้ป่วยใน

วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2539; 41(2) : 125-134.

 บทนำ

Sleep deprivation เป็นการรักษาทางจิตเวชที่เกิดขึ้นในช่วงสองทศวรรษหลังนี้ ปัจจุบันเป็นการรักษาซึ่งค่อนข้างแพร่หลาย โดยเฉพาะในประเทศทางทวีปยุโรป เนื่องจากวิธีการรักษาไม่ยุ่งยาก และเห็นผลการรักษาเร็วเมื่อเทียบกับการรักษาโดยการใช้ยาแก้เศร้าซึ่งกว่าจะเห็นผลต้องใช้เวลาเป็นสัปดาห์ จึงจัดได้ว่าเป็นทางเลือกหนึ่งที่น่าสนใจในการรักษาผู้ป่วยโรคซึมเศร้า

Sleep deprivation เป็นการรักษาทางจิตเวชโดยการให้ผู้ป่วยงดการนอนในช่วงกลางคืน ทั้งนี้โดยเชื่อว่าจะทำให้อาการของภาวะซึมเศร้าดีขึ้น การรักษาวิธีนี้เริ่มต้นจาก Schulte ¹ ตั้งข้อสังเกตว่าผู้ป่วยโรคซึมเศร้าบางคนเมื่อนอนน้อยลง วันต่อมาอาการอารมณ์เศร้ากลับดีขึ้น Pflug และ Toelle1 ได้รายงานผลการรักษาผู้ป่วยโรคซึมเศร้าด้วย sleep deprivation เป็นครั้งแรกเมื่อปี ค.ศ. 1971 หลังจากนั้นมีการศึกษาเกี่ยวกับการรักษาโดย sleep deprivation ในโรคทางจิตเวชโดยเฉพาะโรคซึมเศร้าอย่างมากมาย

การรักษาโดยการเปลี่ยนแปลงลักษณะของการนอนนี้ แบ่งออกเป็น 4 วิธี ดังต่อไปนี้

1. Total sleep deprivation (TSD) เป็นการรักษาโดยการให้ผู้ป่วยงดการนอนตลอดทั้งคืนจนถึงวันต่อไป เป็นเวลาอย่างน้อย 36-40 ชั่วโมง หลังจากการนอนตามปกติในครั้งสุดท้าย

2. Partial sleep deprivation (PSD) เป็นการรักษาโดยการให้ผู้ป่วยงดการนอนเฉพาะบางช่วง โดยอาจเป็นช่วงครึ่งคืนแรก หรือช่วงครึ่งคืนหลังจนถึงเช้าวันต่อไป

3. REM sleep deprivation2 รักษาโดยการวัดคลื่นสมองของผู้ป่วยในขณะหลับ และปลุกให้ตื่นเป็นช่วง ๆ ในขณะที่พบว่าผู้ป่วยมีคลื่นสมองเป็นแบบ REM

4. Phase-advance sleep manipulation3 เป็นการรักษาโดยเลื่อนเวลาในการนอนและตื่นให้เร็วขึ้นกว่าเดิม 6 ชั่วโมงเป็นระยะเวลา 14 วันติดต่อกัน

ในที่นี้จะกล่าวเฉพาะ 2 วิธีแรก เนื่องจากเป็นวิธีการรักษาที่ทำง่าย ไม่ต้องใช้เครื่องมือหรือมีวิธีการที่ซับซ้อน สามารถนำไปใช้ในการรักษาผู้ป่วยได้โดยสะดวก

จากการศึกษาในครั้งแรกโดย Pflug และ Toelle1 นั้น ผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาต่อ total sleep deprivation ตั้งแต่ดีถึงดีมากรวมร้อยละ 70 โดยค่าเฉลี่ยของ depression rating scale ระหว่างวันก่อนรักษากับหลังรักษาต่างกันร้อยละ 37 รายงานอื่นๆ ในระยะต่อมาพบเป็นเช่นเดียวกัน

การศึกษาถึงประสิทธิภาพในการรักษานั้นค่อนข้างเป็นปัญหา ทั้งนี้เนื่องจากวิธีการศึกษาไม่อาจทำให้เป็นแบบ double-blind ซึ่งเป็นรูปแบบมาตรฐานในการศึกษาผลการรักษาได้ อีกทั้งแต่ละรายงานก็มีเกณฑ์ระบุการตอบสนองต่อการรักษาแตกต่างกัน อย่างไรก็ตาม Wu และ Bunney4 ได้ทบทวนรายงานการรักษาโดย sleep deprivation 61 รายงานซึ่งมีจำนวนผู้ป่วยที่ศึกษาทั้งสิ้น 1,700 คน พบว่าได้ผลในการรักษาผู้ป่วย depressive disorders ประมาณร้อยละ 59

คนธรรมดาเมื่ออดนอนจะมีอาการเหนื่อย อ่อนเพลีย สมาธิลดลง แต่ผู้ป่วยโรคซึมเศร้ากลับไม่ค่อยพบอาการเหล่านี้ บางรายงานพบว่าช่วงเวลาระหว่าง 2:00-6:00 นาฬิกาในคืนที่ผู้ป่วยอดนอนเป็น critical time โดยผู้ป่วยบางคนมีอาการอ่อนเพลีย ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยเนื้อตัว หรืออาการด้านระบบประสาทอิสระ1,5-7 อาการด้านอารมณ์ของผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษา กับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาจะแตกต่างกันตั้งแต่ช่วง 4:00-5:00 นาฬิกา8,9 ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาบางคนพบมี psychomotor agitation เพิ่มขึ้น10 อาการด้านอารมณ์ของผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาจะดีขึ้นเรื่อย ๆ จนถึงจุดสูงสุดในช่วงบ่ายและคงที่ หลังจากช่วงเย็นอาการจะเริ่มแย่ลงอีก11 (ดูแผนภูมิที่ 1 ประกอบ)

แผนภูมิที่ 1. แสดงการเปลี่ยนแปลงด้านอารมณ์เทียบกับเวลา4

อย่างไรก็ตาม พบว่าผู้ป่วยมักกลับมามีอาการอีกในวันต่อไปหลังจากเข้านอนตามปกติ โดยพบถึงร้อยละ 83 เมื่อให้การรักษาด้วย sleep deprivation อย่างเดียว และร้อยละ 59 เมื่อให้ยาแก้เศร้าในการรักษาร่วมด้วย4 นอกจากนี้ ในผู้ป่วยบางรายการงีบช่วงสั้นๆ ในตอนกลางวันสามารถทำให้กลับมามีอาการอีกได้12-15 และยิ่งนอนนานนานยิ่งมีโอกาสกลับมามีอาการอีกมาก ⁴ บางรายงานพบว่าการกลับมีอาการอีกนี้สัมพันธ์กับระยะเวลานอนที่มี non-rapid eye movement ¹⁶

การตอบสนองต่อการรักษาพบแตกต่างกันหลายรูปแบบ ผู้ป่วยบางคนไม่ตอบสนองในวันแรก แต่วันต่อไปหลังจากเข้านอนตามปกติแล้วอาการด้านอารมณ์ถึงดีขึ้น17 นอกจากนี้หากทำซ้ำหลายครั้ง ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาในครั้งแรกอาจตอบสนองต่อการรักษาในช่วงต่อมา18,19 รวมทั้งมีผู้ป่วยบางคนที่ตอบสนองต่อการรักษาในช่วงแรกแต่กลับไม่ตอบสนองต่อการรักษาในช่วงต่อมา19,20

Schilgen และ Tolle21 ทดลองให้ผู้ป่วยงดนอนเฉพาะช่วงครึ่งคืนหลังตั้งแต่ 1:30 นาฬิกาเป็นต้นไป (late sleep deprivation) พบว่าได้ผลดีในการรักษาเช่นกันโดยค่าเฉลี่ยของ depression rating scale ระหว่างวันก่อนรักษากับหลังรักษาต่างกันร้อยละ 30 รายงานในช่วงต่อมาพบเช่นเดียวกัน22,23 บางการศึกษาปลุกผู้ป่วยที่เวลา 2:30 นาฬิกาพบว่าได้ผลเช่นกัน24 อย่างไรก็ตาม หากปลุกผู้ป่วยหลังเวลา 3:00 นาฬิกาผลการรักษาจะลดลงมาก25

การให้ผู้ป่วยงดนอนในช่วงครึ่งคืนแรก (early sleep deprivation) เช่น ให้เริ่มนอนตั้งแต่เวลา 1:30 นาฬิกาและตื่นนอนตามปกตินั้น พบว่าได้ผลน้อยมาก26,27

ผลการรักษาไม่ขึ้นอยู่กับอายุและเพศ27 บางรายงานศึกษาถึงการใช้ในผู้ป่วยเด็กซึ่งได้ผลเช่นกัน28

Course ของโรค6,21,29,30 ลักษณะของโรค27 (single หรือ recurrent unipolar depression หรือ depressive phase ใน bipolar disorder) ไม่มีผลต่อการตอบสนองต่อการรักษา

ผู้ป่วยที่มีอาการ diurnal variation of mood (อารมณ์เศร้าเป็นมากช่วงเช้า)จะตอบสนองดีต่อการรักษาโดยวิธีนี้7,31,32-34 ในขณะที่ผู้ป่วยที่มีอาการ inverse diurnal variation (อารมณ์เศร้าเป็นมากช่วงบ่าย) จะไม่ค่อยตอบสนองต่อ sleep deprivation หรืออาจยิ่งอาการแย่ลงกว่าเดิม35,36 อย่างไรก็ตาม มีหลายรายงานที่ศึกษาลักษณะอาการ diurnal variation of mood นี้ ^{37 -39} พบว่ามีความแตกต่างกันมากในผู้ป่วยแต่ละคน และเอาแน่นอนไม่ค่อยได้

Sleep deprivation นั้น นอกจากใช้รักษาผู้ป่วย depressive disorders แล้ว ผู้ป่วย schizoaffective disorder หรือ schizophrenia ที่มีอาการ postpsychotic depression พบว่าได้ผลดีจากการรักษาเช่นกัน 40,41

Parry และคณะ รายงานว่าได้ผลดีในผู้ป่วย premenstrual dysphoric disorder ^{42, 43} ที่น่าสนใจคือผู้ป่วยไม่ได้อาการดีขึ้นทันทีหลังงดการนอน แต่จะดีขึ้นในวันถัดไปหลังจากที่ได้เข้านอนตามปกติแล้ว และทำเพียงครั้งเดียวผู้ป่วยก็อาการดีขึ้นมากและผลคงอยู่นาน ในรายงานครั้งหลัง ⁴³ เขาใช้ early sleep deprivation เปรียบเทียบกับ late sleep deprivation โดยใช้ early sleep deprivation เป็นกลุ่มควบคุม เนื่องจากจากรายงานอื่นๆ พบว่า early sleep deprivation ให้ผลในการรักษาไม่ดี แต่ผลการทดลองกลับพบว่าทั้งสองกลุ่มให้ผลในการรักษาดีพอๆ กัน ในกรณีนี้จึงไม่สามารถแยกได้โดยเด็ดขาดว่าการที่ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นนี้ ไม่ได้เป็นจาก placebo effect

ผู้ป่วย panic disorder 44 และ obsessive-compulsive disorder 45ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีนี้ นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วย panic disorder มักมีอาการเลวลงหลัง sleep deprivation

มีรายงานการใช้ sleep deprivation ในการป้องกัน depressive cycle ในผู้ป่วย bipolar disorder ชนิด rapid cycling46-48 อย่างไรก็ตามการใช้ควรให้ความระมัดระวังเนื่องจาก sleep deprivation กระตุ้นให้เกิด mania หรือ hypomaniaได้

ในผู้ป่วยสูงอายุซึ่งบางครั้งมีปัญหาในการวินิจฉัยว่าอาการของผู้ป่วยเป็นจาก dementia หรือ depressive disorders การทำ sleep deprivation มีส่วนช่วยในการวินิจฉัย49-50 โดยผู้ป่วย depressive disorders อาการจะดีขึ้นหลังจากการทำ sleep deprivation และหากตรวจ cognitive function อาจพบว่าดีขึ้น จัดว่าเป็นวิธีการช่วยวินิจฉัยที่น่าใช้ เนื่องจากทำไม่ยากและ non-invasive

ผู้ป่วยบางคนอาจมีอาการอ่อนเพลีย ปวดเมื่อยตามตัวดังกล่าวมาแล้ว ในผู้ป่วยที่เป็น bipolar disorder นั้น sleep deprivation อาจไปกระตุ้นให้เกิดอาการ mania หรือ hypomania ได้6,12,31,51,52 โดยมีโอกาสเกิดประมาณร้อยละ 304 ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นอาการ hypomania การอดนอนนี้อาจเป็นสาเหตุหนึ่งของการกระตุ้นให้เกิด manic episode ในผู้ป่วยบางคน 52-54

อย่างไรก็ตามสำหรับผู้ที่ปกติไม่พบว่ามีอารมณ์ดีขึ้นจาก sleep deprivation55

sleep deprivation อาจกระตุ้นให้เกิดอาการโรคจิตได้แต่มีรายงานน้อยมาก27 นอกจากนี้ควรระวังการใช้ในในผู้ป่วยที่เป็นโรคลมชักหรือหยุดยาในกลุ่ม benzodiazepine

เนื่องจากผลของการรักษาด้วยวิธีนี้มักไม่คงอยู่นานดังกล่าวมาแล้ว ส่วนใหญ่แล้วจึงให้ยาแก้เศร้าร่วมไปด้วย ซึ่งทำให้ผลของ sleep deprivation เพิ่มขึ้น หรือคงอยู่นานขึ้น22,56-59 นอกจากนี้ หากมองในแง่ของการใช้ยาแก้เศร้าเป็นการรักษาหลักแล้ว sleep deprivation ทำให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้นเร็ว ลดเวลาที่ต้องรอผลการรักษาจากยาแก้เศร้า

Kuhs และคณะ (1996) ⁶⁰ ได้ทดลองเปรียบเทียบระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับ amitriptyline ตัวเดียวกับผู้ป่วยที่ได้รับ amitriptyline ร่วมกับ sleep deprivation พบว่าการรักษาได้ผลพอๆ กันในช่วง 2 สัปดาห์แรก แต่ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 3 ไป ผู้ป่วยที่ได้รับ amitriptyline ร่วมกับ sleep deprivation อาการยังคงดีขึ้นเรื่อยๆ ในขณะที่ผู้ป่วยที่ได้รับ amitriptyline อย่างเดียวอาการเริ่มคงที่ ซึ่งเป็นการศึกษาที่ได้ผลแตกต่างจากการศึกษาก่อนๆ ทั้งนี้อาจเนื่องจากการศึกษาก่อนๆ ระยะเวลาที่ทำการศึกษาไม่นานพอที่จะทำให้เห็นผลในระยะยาว

ในการใช้ยาแก้เศร้าร่วมกับ sleep deprivation นั้น ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาแก้เศร้าบางตัว เช่น maprotiline ทั้งนี้เนื่องจากอาจทำให้การเสี่ยงต่อการชักเพิ่มขึ้น20

บางรายงานพบว่าการให้ลิเทียม55,61 หรือไทรอยด์ฮอร์โมน11 ร่วมด้วยทำให้ผลการรักษาของ sleep deprivation คงอยู่นานขึ้น

มีผู้สนใจพยายามศึกษาหากลไกการออกฤทธิ์ของ sleep deprivation ในผู้ป่วย depressive disorders กันมาก ทั้งนี้เนื่องจากเป็นการรักษาที่เห็นผลเร็วมากและมีช่วงเวลาที่ได้ผลแค่สั้น ๆ ต่างไปจากการรักษารูปแบบอื่น ๆ ที่เคยมีมา sleep deprivation จึงเหมาะแก่การศึกษาการเปลี่ยนแปลงในแง่ pathophysiology ของ depression

การศึกษามีทั้งในด้าน psychophysiology , neuroendocrinology และ biochemistry เช่น body temperature, REM sleep, delta wave sleep, cortisol excretion, thyroid hormone excretion, urinary และ CSF monoamine เป็นต้น ซึ่งจะไม่กล่าวรายละเอียดในที่นี้ โดยรวมพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของ parameter ต่าง ๆ เหล่านี้ แต่ยังไม่สามารถหาข้อสรุปได้27 (ดูตารางที่ 1 ประกอบ) เนื่องจากกระบวนการการศึกษาในแต่ละการทดลองแตกต่างกัน ตราบจนปัจจุบัน ยังไม่มีรูปแบบที่สามารถอธิบายกลไกการออกฤทธิ์ได้อย่างเป็นที่น่าพอใจ ซึ่งเป็นเช่นเดียวกันกับการศึกษาผลของยาแก้เศร้าในยุคแรกที่นำมาใช้รักษาผู้ป่วย

ตารางที่ 1 สมมุติฐานกลไกการออกฤทธิ์ของ sleep deprivation ⁶²

การรักษาด้วย partial sleep deprivation นั้นเป็นที่นิยมใช้ในการรักษาผู้ป่วยในหอผู้ป่วย เนื่องจากทำไม่ยาก อีกทั้งผู้ป่วยได้นอนหลับพักผ่อนมาบ้างแล้วก่อนทำ จึงไม่ค่อยมีปัญหาว่าทนตื่นตลอดคืนไม่ไหวเหมือนใน total sleep deprivation

ตารางที่ 2. คำแนะนำในการทำ partial sleep deprivation

ตารางที่ 2. เป็นคำแนะนำการใช้ partial sleep deprivation ในการรักษาผู้ป่วย การรักษาในช่วงแรกควรทำขณะเป็นผู้ป่วยในเท่านั้น ทั้งนี้เพื่อจะได้สังเกตผลการรักษาตลอดจนอาการข้างเคียงที่เกิดขึ้น หากผู้ป่วยตอบสนองดีต่อการรักษาวิธีนี้ อาจปฏิบัติด้วยตนเองที่บ้านเป็นครั้งคราวโดยมีญาติคอยอยู่ร่วมด้วย ก่อนการรักษาควรชี้แจงให้ผู้ป่วยเข้าใจว่าเป็นการรักษาอย่างหนึ่ง อย่างไรก็ตาม ควรเลี่ยงการพูดให้ผู้ป่วยคาดหวังต่อผลการรักษามาก โดยทั่วไปแล้ว จะชี้แจงผู้ป่วยว่า การเปลี่ยนรูปแบบการนอนนี้ทำให้การควบคุมการทำงานของระบบสรีระวิทยาหรือระบบอื่น ๆ ในคนเราเปลี่ยนแปลงไป ซึ่งในผู้ป่วยบางคนทำให้อาการอารมณ์เศร้านี้ดีขึ้นได้เป็นระยะเวลาหนึ่ง

การทำการรักษาผู้ป่วยเป็นกลุ่มประมาณ 5-7 คนพบว่าสะดวกกว่า โดยเมื่อถึงเวลาพยาบาลจะปลุกผู้ป่วย หลังจากนั้นจะมาอยู่ในห้องกิจกรรมร่วมกันโดยมีบุคลากรคอยดูแล 1 คน ทั้งนี้ในขณะที่ผู้ป่วยตื่นควรจัดกิจกรรมต่าง ๆ ให้ผู้ป่วยด้วย เช่น ดื่มน้ำชาหรือกาแฟ ชมวิดีโอร่วมกัน การสนทนาในบางหัวข้อที่เกี่ยวเนื่องกับเรื่องที่ได้ดูไป หรือการทำกิจกรรมกลุ่มอื่น ๆ ที่เห็นว่าเหมาะสม

หากยาแก้เศร้าที่ผู้ป่วยรับประทานมีฤทธิ์ทำให้ง่วง ควรงดมื้อก่อนนอนในคืนที่ทำ partial sleep deprivation นอกจากนี้ ควรแนะนำผู้ป่วยว่าไม่ควรงีบหลับในช่วงกลางวัน เนื่องจากอาจทำให้ผลการรักษาหมดไป

ในด้านความถี่ห่างในการรักษา ยังมีความเห็นไม่แน่นอน อย่างไรก็ตาม มีหลายรายงานพบว่าการทำหลายครั้งทำให้ผลการรักษาคงนานขึ้น57 นอกจากนี้ ผู้ป่วยบางคนที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาในครั้งแรก ๆ อาจตอบสนองในครั้งหลัง ดังนั้น จึงอาจทำ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์โดยทำคืนเว้นคืน Vollmann และ Berger ⁶³ พบว่าการทำ sleep deprivation ร่วมกับใช้ sleep-phase advance ต่อไปเลย ทำให้ผู้ป่วยอาการดีขึ้นนาน อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ในทางปฏิบัติทำได้ยาก ต้องใช้เวลานาน และผู้ป่วยมักไม่ร่วมมือ

sleep deprivation เป็นวิธีการรักษาโรคซึมเศร้าชนิดหนึ่ง การพบว่า partial sleep deprivation โดยเฉพาะ late sleep deprivation ได้ผลในการรักษาไม่ต่างไปจาก total sleep deprivation ทำให้การรักษาวิธีนี้เป็นที่น่าสนใจ เนื่องจากทำได้สะดวกขึ้น และผู้ป่วยให้ความร่วมมือมากขึ้น อย่างไรก็ตาม จากการที่ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษา หรือมีอาการกลับคืนมาเร็ว ทำให้ไม่เหมาะที่จะใช้เป็นวิธีเดียวในการรักษา ในทางคลินิก มักนิยมใช้ partial sleep deprivation ร่วมไปกับยาแก้เศร้า โดยการรักษาด้วยยาเป็นการรักษาหลัก และอาจใช้ยาอื่น เช่น ลิเทียม ร่วมไปด้วย เพื่อให้ได้ผลในการรักษาเพิ่มขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1. Pflug B, Toelle R. Therapie endogener depressionen durch Schlafentzug. Nervenarzt 1971; 42: 117-124.

2. Vogel GW, Vogel F, McAbee RS, Thurmond AJ. Improvement of depression by REM sleep deprivation: new findings and a theory. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 247-253.

3. Wehr TA, Wirz-Justice A, Goodwin FK, Duncan WC, Gillin JC. Phase advance of the circadian sleep-wake cycle as an antidepressant. Science 1979; 206: 710-711.

4. Wu JC, Bunney WE. The biological basis of an antidepressant response to sleep deprivation and relapse: Review and hypothesis. Am J Psychiatry 1990; 147: 14-21.

5. Bhanji S Roy GA. The treatment of psychotic depression by sleep deprivation: A replication study. Br J Psychiatry 1975; 127: 222-226.

6. Pflug B. The effect of sleep deprivation on depressed patients. Acta Psychiatr Scand 1976; 53: 148-158.

7. Rudolf GAE, Toelle R. The course of the night with total sleep deprivation as antidepressant therapy. Waking Sleeping 1978; 2: 83-91.

8. Haug HJ, Faehndrich E. A turning point for mood during sleep deprivation therapy: Does it exist?. Pharmacopsychiat 1988; 21: 418-419.

9. Roy-Byrne PP, Uhde TW, Post RM. Antidepressant effects of one night's sleep deprivation: Clinical and theoretical implications. In: Post RM, Ballenger JC, eds. Neurobiology of mood disorders. Baltimore: Williams & Wilkins, 1984.

10. Kasper S, Katzinski L, Lenarz T, Richter P. Auditory evoked potentials and total sleep deprivation in depressed patients. Psychiatry Res 1988; 25: 91-100.

11. Southmayd SE, Kasurak P, MacDonald B, Waldron J. Therapeutic sleep deprivation in a depressed patient: Prolongation of response with concurrent thyroxin. Acta Psychiatr Scand 1992; 86: 84-85.

12. Knowles JB, Southmayd SE, Delva N, Maclean AW, Cairns F, Lete mendia FJ. Five variations of sleep deprivation in a depressed woman. Br J Psychiatry 1979; 135: 403-410.

13. Kraft AM, Wilner P, Gillin CG, et al. Changes in thought content following sleep deprivation in depression. Compr Psychiatry 1984; 25: 283-289.

14. Wiegand M, Berger M, Zulley J, Lauer Ch, von Zerssen D. The influence of daytime naps on the therapeutic of sleep deprivation. Biol Psychiatry 1987; 22: 389-392.

15. Wiegand M, Riemann D, Schreiber W, Lauer CJ, Berger M. Effect of morning and afternoon naps on mood after total sleep deprivation in patients with major depression. Biol Psychiatry 1993; 33: 467-476.

16. Reist C, Chen CC, Chhoeu A, Berry RB, Bunney WE. Effects of sleep on the antidepressant response to sleep deprivation. Biol Psychiatry 1994; 35: 794-7.

17. Kuhs H, Toelle R. Schlafentzug (Wachtherapie) als Antidepressivum. Fortschr Neurol Psychiat 1986; 54: 341-355.

18. Gill DS, Ketter TA, Post RM. Antidepressant response to sleep deprivation as a function of time into depressive episode in rapidly cycling bipolar patients. Acta Psychiatr Scand 1993; 87: 102-109.

19. Telger K, Toelle R, Rischer H. Zur Wiederholbarkeit der antidepressiven Wachtherapie (partieller Schlafentzug). Psychiatr Praxis 1990; 17: 121-125.

20. Kasper S. Indikation und Praxis des therapeutischen Schlafentzugs und der Lichttherapie. In: Moeller HJ, ed. Therapie psychiatrischer Erkrankungen. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag; 1993: 319-321.

21. Schilgen B, Toelle R. Partial sleep deprivation as therapy for depression. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 267-271.

22. Philipp M. Depressionsverlauf nach Schlafentzug. Nervenarzt 1978; 49: 120-123.

23. Sack DA, Duncan W, Rosenthal NE, Mendelson WE, Wehr TA. The timing and duration of sleep in partial sleep deprivation therapy of depression. Acta Psychiatr Scand 1988; 77: 219-224.

24. Fischer H, Toelle R, Telger K. Wachtherapie: Zur Zeitwahl beim partiellen Schlafentzug in der Depressionbehandlung. Schweiz Arch Neurol Psychiatr 1990; 141: 235-243.

25. Elsenga S, van den Hoofdakker RH. Clinical effects of several sleep/wake manipulations on endogenous depression. Sleep Res 1983; 12: 326-330.

26. Goetze U, Toelle R. Antidepressive Wirkung des partiellen Schlafentzuges waehrend der 1. Haelfte der Nacht. Psychiatr Clin 1981; 14: 129-149.

27. Kuhs H, Toelle R. Sleep deprivation therapy. Biol Psychiatry 1991; 29:1129-1148.

28. King Bh, Baxter LR, Stuber M, Fish B. Therapeutic sleep deprivation for depression in children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; 6: 928-931.

29. Gerner RH, Post RM, Fillin JCH, Bunney WE. Biological and behavioral effects of one night's sleep deprivation in depressed patients and normals. J Psychiatr Res 1979; 15: 21-40.

30. Larsen JK, Lindberg ML, Skovgaard B. Sleep deprivation as treatment for endogeneous depression. Acta Psychiatr Scand 1976; 54:167-173.

31. Cole MG, Mueller HF. Sleep deprivation in the treatment of elderly depressed patients. J Am Geriatr Soc 1976; 24: 308-313.

32. Haug HJ. Prediction of sleep deprivation outcome by diurnal variation of mood. Biol Psychiatry 1992; 31: 271-278.

33. Reinink E, Bouhuys AL, Wirz-Justice A. The prediction of the antidepressant response to total sleep deprivation by diurnal variation in mood. Psychiatry Res 1990; 32:113-124.

34. Reinik E, Bouhuys AL, Gordijn MCM, van den Hoofdakker RH. Prediction of antidepressant response to total sleep deprivation of depressed patients: longitudinal versus single day assessment of diurnal mood variation. Biol Psychiatry 1993; 34: 471-81.

35. Elsenga S, van den Hoofdakker RH. Response to total sleep deprivation and clomipramine in endogeneous depression. J Psychiatr Res 1987; 21:157-161.

36. Riemann D, Wiegand M, Berger M. Are there predictors for sleep deprivation response in depressed patients?. Biol Psychiatry 1991; 29:707-710.

37. Gordijn MCM, Beersma DGM, Bouhuys AL, Reinink E, van den Hoofdakker RH. A longitudinal study of diurnal mood variation in depression; characteristics and significance. J Affect Disord 1994; 31: 261-73.

38. Toelle R, Goetze U. On the daily rhythm of depression symptomatology. Psychopathology 1987; 20: 237-49.

39. Toelle R. Zur Tagesschwangung der Depressionsymptomatik. Fortscht Neurol Psychiatry 1991; 4:103-50.

40. Faehndrich E. Schlafentzugs-Behandlung depressiver Syndrome bei schizophrener Grunderkrankung. Nervenarzt 1982; 53: 279-283.

41. Hoechli D, Trachsler E, Luckner N, Woggon B. Partial sleep deprivation therapy of depressive syndromes in schizophrenic disorders. Pharmacopsychiatry1985;18:134-135.

42. Parry BL, Wehr TA. Therapeutic effect of sleep deprivation in patients with premenstrual syndrome. Am J Psychiatry 1987; 144: 808-810.

43. Parry BL, Cover H, Mostofi N, et al. Early versus late partial sleep deprivation in patients with premenstrual dysphoric disorder and normal comparison subjects. Am J Psychiatry 1995; 152: 404-12.

44. Roy-Byrne PP, Uhde TW, Post RM. Effects of one night's sleep deprivation on mood and behavior in panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 895-899.

45. Joffe RT, Swinson RP. Total sleep deprivation in patients with obsessive-compulsive disorders. Acta Psychiatr Scand 1988; 77: 483-487.

46. Papadimitriou GN, Christodoulou GN, Katsouyanni K, Stefanis C N. Therapy and prevention of affective illness by total sleep deprivation. J Affect Disord 1993; 27: 107-116.

47.Churchill CM, Dilsaver SC. Partial sleep deprivation to prevent 48-hour mood cycles. Acta Psychiatr Scand 1990; 81: 398-399.

48. Leibenluft E, Wehr TA. Is sleep deprivation useful in treatment of depression. Am J Psychiatry 1992; 149: 159-168.

49. Letemendia FJJ, Prowse AW, Southmayd SE. Diagnostic applications of sleep deprivation. Can J Psychiatry 1986; 31:731-736.

50. William CJ, Yeomans JD, Coughlan AK. Sleep deprivation as a diagnostic instrument. Br J Psychiatry 1994; 164: 554-556.

51. StoddardFJ, Post RM, Bunney WE. Slow and rapid psychobiological alterations in a manic depressive patient: clinical phenomenology. Br J Psychiatry 1977; 130: 72-78.

52. Wehr TA. Improvement of depression and triggering of mania by sleep deprivation. JAMA 1992; 267: 548-551.

53. Wehr TA. Sleep-loss as a possible mediator of diverse causes of mania. Br J Psychiatry 1991; 159: 576-578.

54. Porter KA, Rosenthal SH. Postoperative mania: A case report and review of the literature. Psychosomatics 1993; 34: 171-173.

55. Baxter LR, Liston EH, Schwartz JM, et al. Prolongation of the antidepressant response to partial sleep deprivation by lithium. Psychiatry Res 1986; 19: 17-23.

56. Elsenga S, van den Hoofdakker RH. Clinical effects of sleep deprivation and clomipramine in endogeneous depression. J Psychiatr Res 1983; 17: 361-374.

57. Holsboer-Trachsler E, Ernst K. Sustained antidepressive effect of repeated partial sleep deprivation. Psychopathology 1986; 19: 172-176.

58. Loosen PT, Merkel U, Amelung U. Combined sleep deprivation and clomipramine in primary depression. Lancet 1976; ii: 156-157.

59. Shelton RC, Loosen PT. Sleep deprivation accerelates the response to nortriptyline. Progress Neuro Psychopharm Biol Psychiatry 1992; 17: 113-23.

60. Kuhs H, Faerber D, Borgstaedt S, Mrosek S, Toelle R. Amitriptyline in combination with repeated late sleep deprivation versus amitriptyline alone in major depression. A randomised study. J Affect Disord 1996; 37: 31-41.

61. Szuba MP, Baxter LR, Altshuler LL, et al. Lithium sustains the acute antidepressants effects of sleep deprivation: Preliminary findings from a controlled study. Psychiatry Research 1994; 51: 283-95.

62. Kasper S, Wehr TA. The role of sleep and wakefulness in the genesis of depression and mania. Encephale 1992; 18; 45-50.

63. Vollmann J, Berger M. Sleep deprivation with consecutive sleep-phase advance therapy in patients with major depression: a pilot study. Biol Psychiatry 1993; 33: 54-7.

ตารางที่ 1 สมมุติฐานกลไกการออกฤทธิ์ของ sleep   deprivation ⁶²

- Placebo effect (intensive care)

- Psychological effect (self-punishment)

- Nonspecific stress

- Increased hypothalamic-pituitary activity

- Changes in monoaminergic activity

- Resynchronisation of biological rhythm

- Prevention of sleep during 'critical phase'

- Phase advance hypothesis

- Sleep released depressiogenic substance

- Antidepressive substance released during wakefulness

- Prevention of 'depressiogenic' REM

- Prevention of 'relative hyperthermia'

ตารางที่ 2. คำแนะนำในการทำ partial sleep deprivation

สถานที่ทำ ในช่วงแรกควรทำในหอผู้ป่วย หากได้ผลดีในระยะหลังผู้ป่วยอาจปฏิบัติเอง ที่บ้านเป็นครั้งคราวโดยมีญาติคอยอยู่ร่วมด้วย

การชี้แจงแก่ผู้ป่วย ชี้แจงว่าเป็นการรักษาร่วมกับการรักษาอื่น อาจทำให้ผู้ป่วยอาการดีขึ้นโดย ไปปรับเปลี่ยนระบบการทำงานต่าง ๆ ของร่างกาย

กิจกรรมขณะตื่น ควรจัดกิจกรรมต่าง ๆ ให้ผู้ป่วยตามความเหมาะสม

การนอนหลับ ผู้ป่วยไม่ควรนอนขณะกลางวัน ทั้งในวันก่อนและหลังทำการรักษา คืนต่อ จากการรักษาควรเข้านอนตามเวลาปกติ

การให้ยา ผู้ป่วยรับประทานยาตามปกติ ยกเว้นยาที่ทำให้ง่วงควรงดมื้อก่อนนอนในคืน ที่ทำการรักษา

ความถี่ห่าง ทำ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์

ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงที่ 19