วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย
Journal of the Psychiatrist Association of Thailand
ISSN: 0125-6985
บรรณาธิการ มาโนช หล่อตระกูล
Editor: Manote Lotrakul, M.D.

Self mutilation is the expression of violence which affect not only the individuals but also their families and society. The authors present a case of 16 years old male who intentionally cut his left index finger to reduce frustration occured when his separated mother remarried. The unconscious meanings were to cut out the introjected object from his life. The patient had average I.Q.score, depressed mood, pestimism, repressed emotional expression and had the tendency of impulsivity. He came from the broken family which can not play the role of protector and facilitator to adolescent development. As the consequence, the community reacted to the incidence negatively and rejected the patient due to the afraid of his violent acts. The psychodynamic factors, family problems and social support system were evaluated. Supportive psychotherapy, biofeedback assisted relaxation, rehabilitation and social treatment program had been done.The literatures related to the cause of self mutilation of hand and finger were also reviewed.

J Psychiatr Assoc Thailand 1996 ; 41(2) :

Key words: self amputation , finger, hand, self mutilation, self injurious.

การตัดนิ้วมือของตนเอง: รายงานผู้ป่วย 1 ราย และทบทวนบทความ *

การตรวจสภาพจิต

ชายไทยวัยรุ่น ผมสั้น สวมชุดผู้ป่วย ไม่สบสายตา มองต่ำ สีหน้าเศร้า ไม่ค่อยให้ความร่วมมือ โดยเฉพาะจะนั่งเงียบ เมื่อถามเรื่องเกี่ยวกับครอบครัว

depressed mood, crying, poverty of content of speech, low voice-tone, concerned about amputated finger, no suicidal idea, no delusion, no hallucination, decreased psychomotor activity, clear sensorium.

Insight : เสียดายนิ้วที่ตัดขาด คิดว่าน่าจะทำร้ายผู้ชายคนนั้นมากกว่าทำร้ายตนเอง

การตรวจคลื่นสมอง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ : ผลปกติ

การทดสอบทางจิตวิทยา

พบว่า ในระยะแรกผู้ป่วยไม่ค่อยเปิดเผยตัวเอง ต่อมาเมื่อคุ้นเคยมากขึ้นจะแสดงลักษณะเรียกร้องต่อผู้ทดสอบมาก

Intellectual quotient: Average (IQ=100) มีความสนใจต่อสิ่งแวดล้อมน้อย

Projective Test: ไม่พบ psychotic sign มีอารมณ์เศร้า กังวลกับอนาคต มองโลกในแง่ร้าย รู้สึกผิดและลงโทษตนเองง่าย การแสดงอารมณ์สุดขั้วระหว่างเก็บกดและก้าวร้าว มี dependency need ต่อเพศหญิงมากกว่าเพศชาย

ตัวอย่างบันทึกของผู้ป่วยเกี่ยวกับความรู้สึกที่มีต่อบิดามารดา

“ความรู้สึก ที่ผมมีต่อพ่อแม่ ผมรักท่าน เคารพท่านเหมือนลูกทั่ว ๆ ไป ที่พึงจะมีให้ท่าน แต่กับผมนะครับ ความรักที่ผมมีให้ท่านมันน้อยมากครับ ส่วนมากจะเป็นความเคารพมากกว่าครับ แต่ผมก็ไม่ได้บอกว่าไม่รักท่านนะครับ ถึงยังไง ลูกทุกคนก็ต้องรักและเคารพท่านนะครับ เพราะท่านเป็นผู้ให้ชีวิตเราครับ แต่ถ้าท่านให้เราเกิดมาแล้วควรจะดูแลให้ความรักกับเรา คอยให้ความอบอุ่นแก่เรานะครับ คุณหมอ ว่าจริงไหมครับ”

การวินิจฉัยโรค

Physical diagnosis: Traumatic amputation of left index finger

Psychiatric diagnosis: Dysthymic disorder, early onset ²

( ตามเกณฑ์การวินิจฉัยของ DSM-IV )

ในแง่บุคลิกภาพ พบลักษณะของ

1. poor impulse control

2. passive aggressive behavior

3. sensitive to rejection

4. recurrent self harm to relieve emotional distress

Psychodymamic formulation

จากการที่ต้องแยกจากบิดามารดา ตั้งแต่อายุ 1 ปี ทำให้เกิดภาวะ maternal deprivation ลักษณะการเลี้ยงดูในวัยเด็กส่วนใหญ่จะได้รับการตามใจ แต่ขาดการอบรมในด้านของการมีวินัยและการควบคุมตนเอง ซึ่งจะมีความสำคัญในช่วงแรกเกิดถึง 5-6ปี ผลคือ ทำให้ผู้ป่วยมีลักษณะของ affect hunger ³ ขาดความสามารถในการปรับความต้องการของตนเองกับโลกภายนอก สัมพันธภาพกับผู้ดูแลเป็นแบบ hostile-dependence, passive aggressive เนื่องจากมีปัญหาในระยะ separation-individuation proper โดยเฉพาะ rapproachment subphase (16-24 เดือน) ความสัมพันธ์กับ object จึงไม่มั่นคง ทำให้มี sensitive ต่อ rejection และ low self-esteem จากการที่มารดาแต่งงานใหม่ เป็น precipitating factor เกิดความรู้สึกสูญเสียรุนแรง มี severe separation anxiety ผู้ป่วยขาดความสามารถที่จะจัดการกับความคับข้องใจที่เกิดขึ้น จึงใช้ immature defense mechanism ได้แก่ displacement ความรู้สึกที่มีต่อ introjected object ไปที่นิ้วมือของตนเอง และใช้ turning against the self และ acting out ทำให้เกิดพฤติกรรม self amputation และ depression ในที่สุด

การรักษา

การรักษาทางชีวภาพ

1. Replantation surgery and Redo operation (fail)

2. ยาปฏิชีวนะ ยาแก้ปวด

3. Finger prosthesis

4. Amitryptyline 50 มก. ก่อนนอน

5. Diazepam 5 มก. ก่อนนอน

การรักษาทางจิตใจ

1. Supportive Psychotherapy ^4,5

1.1 สร้าง therapeutic relationship ให้มี consistent nonthreatening, acceptance, safe ในปฏิสัมพันธ์กับผู้รักษาและทีม

1.2 Ventilation ทั้งโดยการพูด การวาดภาพ เขียนจดหมายเล่าเรื่อง โคลงกลอน โดยผู้รักษามีบทบาทเป็นผู้สนับสนุน

1.3 empathic understanding ต่อความรู้สึกทั้งทางลบ และทางบวกของผู้ป่วย ช่วยผู้ป่วยให้แยกแยะความรู้สึกต่าง ๆ และ เพื่อให้สามารถ integrate ความรู้สึกทั้ง 2 ด้านของตนเองได้

1.4 ส่งเสริมให้มีพฤติกรรมในทางที่เหมาะสมและสร้างสรรค์

2. กลุ่มจิตบำบัดผู้ป่วยใน

3. Biofeedback โดยทำ heart rate biofeedback ร่วมกับ relaxation technique ช่วยให้ผู้ป่วยเพิ่มการควบคุมตนเองต่อความวิตกกังวลที่แสดงออกทางกาย (somatic anxiety) ได้ดีขึ้น ⁶

4. Behavior therapy : social skill training (การสบตา การสื่อสารทางภาษา) และ assertive training

การรักษาทางสังคม

1. เยี่ยมบ้านผู้ป่วย 2 ครั้ง เพื่อประเมินสภาพทางเศรษฐกิจสังคม พบและทำความเข้าใจกับเพื่อนบ้านที่มีท่าที่ปฏิเสธและหวาดกลัวต่อพฤติกรรมก้าวร้าวรุนแรงของผู้ป่วย และหาข้อสรุปร่วมกันในการช่วยเหลือ

2. ให้การสงเคราะห์ค่ารักษา

3. ติดต่อสถานฝึกอาชีพ

4. ติดต่อบิดามารดาและติดตามผลการรักษา

ผลการรักษาและการติดตามผล

ในระหว่างการรักษาที่โรงพยาบาล ( 2 มกราคม- 22 กุมภาพันธ์ 2538 )ผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาในเกณฑ์ดี คือ อาการของ somatic anxiety และ depression ลดลง นอนหลับและรับประทานอาหารได้เป็นปกติ สามารถเข้าร่วมกลุ่มกิจกรรมผู้ป่วย มีการแสดงออกน้อย ขี้อาย มักจะซุกนิ้วที่ขาดไว้ในกระเป๋าเสื้อ เวลาพูดไม่ค่อยสบตา สีหน้าครุ่นคิด หลังจากที่มีสัมพันธภาพต่อทีมผู้รักษา ผู้ป่วยให้ความไว้วางใจและเปิดเผยความรู้สึกคับข้องใจได้มากขึ้น การฝึกทักษะทางสังคมช่วยให้ผู้ป่วยสามารถแสดงความต้องการของตนได้เหมาะสมขึ้น เริ่มมองแนวทางของชีวิตในทางที่สร้างสรรค์และมีความหวังต่ออนาคตที่ดี อย่างไรก็ตามผู้ป่วยมักจะมีท่าทีเรียกร้องต่อผู้รักษามาก ถ้าไม่ได้ดังใจจะมีพฤติกรรมต่อต้านไม่ร่วมมือ

หลังจากที่ได้เตรียมความเข้าใจของชุมชนที่มีต่อผู้ป่วย แล้วได้ให้ผู้ป่วยกลับเยี่ยมบ้าน จากการติดตามถามความเห็นของญาติและชาวบ้าน ต่างเห็นว่าผู้ป่วยมีนิสัยดีขึ้นคือ ยิ้มแย้ม เชื่อฟัง ไม่ทำตาขวางใส่คนอื่น

1 เดือนต่อมาบิดาได้มารับไปอยู่กับป้าที่จังหวัดระยอง และให้ได้เข้าเรียนต่อเพราะผู้ป่วยสมัครใจที่จะเรียนต่อจนจบ บิดาว่าผู้ป่วยมีการปรับปรุงตัวดีขึ้นกว่าก่อนมาก ความประพฤติคงยังต้องปรับปรุงเพราะเป็นคนที่ใจร้อน ไม่ยอมใคร มีนิสัยที่ชอบพูดโกหก

ทบทวนเอกสารที่เกี่ยวข้อง

การจงใจทำอันตรายต่อมือหรือนิ้วของตนเอง (self Mutilation of hand or fingers) นั้น อาจเกิดจากพยาธิสภาพทางสมองและจิตใจได้หลายแบบ สามารถจำแนกได้เป็น 2 กลุ่ม คือ

1. Stereotypic self mutilation from organic brain syndrome

2. Functional causes

1. Stereotypic self mutilation

ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพทางสมอง ทำให้เกิดการเคลื่อนไหวซ้ำ (stereotype) เกิดการกัด แทะนิ้วและมือของตนเอง โดยที่ไม่สามารถบังคับให้หยุดกระทำได้หรือหยุดได้เพียงชั่วครู่ การวินิจฉัยแยกโรคของผู้ป่วยในกลุ่มนี้ ⁷ ได้แก่

1) Lech-Nyhan syndrome เป็นความผิดปกติแบบ inborn error metabloism ทำให้มี complete deficiency of hypoxanthine guanine phosphoriboxyl transferase ในเซลล์เม็ดเลือดแดง เกิดการพัฒนาการล่าช้าของระบบประสาท ระดับ uric acid สูงขึ้น มี self-finger mutilation เป็นพฤติกรรมผิดปกติที่สำคัญ

2) Severe mental retardation ภาวะปัญญาอ่อนจากสาเหตุอื่น ๆ ในกรณีที่เป็นรุนแรง เช่น จาก cerebral palsy, hypothyroidism ทำให้มี self mutilation ได้ ซึ่งเป็นผลจากปัจจัยทางชีวภาพของสมองที่เกี่ยวข้องกับ opiate และ dopaminergic receptor mechanism ⁸ และปัจจัยทางครอบครัวและสิ่งแวดล้อม เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถสื่อสารกับคนอื่นได้ จึงใช้พฤติกรรมนี้เป็นการแสดงออกเพื่อลดความคับข้องใจ

3) Pervasive developmental disorder ได้แก่ Autism, Rett’s syndrome ⁹ ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีการเคลื่อนไหวของมือที่ผิดปกติ เช่น twirling ดูดและกัดมือ จนถึงการดึงผม และใบหูของตนเอง ลักษณะการเคลื่อนไหวดังกล่าวเป็นการทำแบบซ้ำ ๆ โดยไม่มีจุดมุ่งหมาย มักจะไม่รุนแรงเท่ากับ Lesch-Nyhan syndrome แต่ก็พบผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมทำร้ายตนเองรุนแรงมากไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาและพฤติกรรมบำบัดจนต้องได้รับการรักษาโดย stereotaxis amygdalotomy ¹⁰

4) Tourette’s syndrome กลุ่มอาการที่มี vocal และ multiple motor tic disorder ผู้ป่วยจำนวนน้อย ประมาณร้อยละ 5 ที่จะมี self injurious behavior ได้แก่ การตี การต่อยใบหน้าของตนเอง กัดมือ หรือในบางรายจะขยี้ตารุนแรงจนบอด

5) Others Aaron (1994) รายงานผู้ป่วย cervical myelomeningocele ที่ได้ทำผ่าตัดแล้วตั้งแต่เป็นทารก 1 ราย มีพฤติกรรมกัดแทะ ข่วนเกามือของตนเอง จนเกิด osteomyelitis มี distal autoamputation และภาวะ iron deficiency anemia ¹¹

Dahlin (1985) รายงานผู้ป่วย C₄ complete spinal cord injury 2 ราย ที่กัดนิ้วของตนเองจนมี multiple finger amputation โดยผู้ป่วยทั้ง 2 มิได้เป็นโรคจิต แต่มี neurotic personality และประวัติกัดเล็บตนเองอยู่ก่อน การกัดนิ้วนั้นสัมพันธ์กับความวิตกกังวลและอารมณ์เศร้า ¹²

2. Functional causes

1) โรคจิตเภท การทำร้ายร่างกายตนเองอย่างรุนแรงในผู้ป่วยโรคจิตมีชื่อเรียกว่า Van Gogh syndrome ¹³ และหากมีการตัดอวัยวะเพศของตนเองร่วมด้วย เนื่องจาก religious delusion จะเรียกว่า Klingsor syndrome¹⁴ ในผู้ป่วยโรคจิต การทำร้ายตนเองมีลักษณะที่สำคัญ ได้แก่

(1) กระทำอย่างรุนแรงในอวัยวะหลายแห่ง ได้แก่ ควักลูกตา ตัดมือ ตัดใบหู เต้านม

(2) มีพฤติกรรมที่แปลกประหลาดร่วมด้วย เช่น กลืนชิ้นส่วนของอวัยวะที่ตัดออกมาแล้วเข้าไป ¹⁵

(3) มีการกระทำซ้ำ ๆ

(4) ตอบสนองต่อความคิดหลงผิดและประสาทหลอน

(5) ปล่อยให้มีเลือดออกจากบาดแผลเป็นเวลานาน

2) Psychotic depression ในผู้ป่วย major depressive episode with psychotic features จะมีความคิดหลงผิด หรือประสาทหลอนที่สัมพันธ์กับอารมณ์เศร้า ความรู้สึกผิดคิดว่าตนสมควรจะได้รับการลงโทษ หรือมีเสียงสั่งให้ทำร้ายตัวเอง หรือฆ่าตัวตาย ⁵

3) Factitious hand disorders Grunert และคณะ (1991) ได้แยกรูปแบบการทำร้ายมือของตนเองในผู้ป่วย factitious disorder เป็น 3 ลักษณะคือ¹⁶

(1) การทำให้เกิดบาดแผลที่มือโดยตรง

(2) Charcot’s blue edema โดยใช้ tourniquet รัดข้อมือ จนเกิด cyanosis ทำให้แพทย์ที่ดูแลเข้าใจผิดว่าเป็น lymphatic obstruction¹⁷

(3) การทำให้มี finger และ hand deformities แบบต่างๆ

จากการศึกษาลักษณะของบุคลิกภาพด้วยแบบทดสอบ MMPI พบว่าผู้ป่วย factitious disorder มักจะมีลักษณะ emotionally dependent, anger และ hostility

4) Borderline personality disorder การมีพฤติกรรมพยายามฆ่าตัวตาย หรือทำร้ายตนเองเป็นเกณฑ์ข้อหนึ่งในการวินิจฉัย Simeon (1992) พบว่า ความรุนแรงของ self mutilation จะสัมพันธ์กับ impulsivity, chronic anger และ somatic anxiety ซึ่งสนับสนุนสมมติฐานเรื่อง serotonergic dysfunction ในผู้ป่วยกลุ่มนี้¹⁸

5) Malingering เป็นการจงใจแกล้งทำให้เกิดการบาดเจ็บที่มือ เพื่อผลประโยชน์บางอย่าง เช่น ใช้ขวานหรือเลื่อยตัดนิ้วของตนเองจนขาด เพื่อเรียกร้องเงินชดเชยจากการประกันชีวิต ซึ่งจะเป็นปัญหาในการพิสูจน์ว่า การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นเป็นจากอุบัติเหตุหรือการจงใจ ^19,20

จากสาเหตุทั้งหมดที่กล่าวมา พอที่จะรวบรวมลักษณะของ motivation ของ self mutilation of hands and fingers ได้ดังนี้

1. Biological influences

2. Reduce personal distress

3. Manipulate significant others

4. Response to psychotic process

5. Attempted insurance fraud

สรุป

ได้รายงานผู้ป่วย 1 รายที่ทำ self amputation of finger โดยผู้ป่วยนั้นมิได้เป็นโรคจิต(non-psychotic) ซึ่งการกระทำนั้นเพื่อลดความคับข้องใจต่อความรู้สึกสูญเสียมารดา ที่เปรียบเสมือนเป็น introjected object การตัดนิ้วเป็นสัญลักษณ์ของการแยกขาดออกจากกัน จากประวัติอดีต พบว่า มีลักษณะของ psychodynamic factor ที่อธิบายที่มาของปัญหาทางจิตใจของผู้ป่วยได้ การช่วยเหลือต้องอาศัยความเข้าใจปัจจัยทาง ชีว-จิตใจ-สังคม ร่วมกับการทำงานเป็นทีมของผู้รักษา ซึ่งนอกจากการรักษาแล้วการฟื้นฟูสภาพทางจิตใจ การฝึกฝนอาชีพ การแสวงหาความร่วมมือของชุมชนก็เป็นส่วนสำคัญในกระบวนรักษา ผู้ป่วยสามารถพึ่งพาตนเองเพื่อช่วยให้ได้ และสามารถอยู่ในสังคมอย่างปกติสุข

กิตติกรรมประกาศ

คณะผู้รายงานขอขอบคุณ แพทย์ พยาบาล และทีมเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ทุกท่านที่ได้ร่วมมือกันดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นอย่างดี

เอกสารอ้างอิง

1. Herpertz S. Self-injurious behavior. Psychopathological and nosological characteristics in subtypes of self-injurers. Acta Psychiatr Scand 1995; 91: 57-68.

2. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4^th ed. Washington, DC : American Psychiatric Association, 1994: 345-9.

3. นงพงา ลิ้มสุวรรณม, ธนา นิลชัยโกวิทย์, เพ็ญแข ลิ่มศิลา. หิวรัก. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2528; 30: 152-61.

4. Ursano RJ, Silberman EK. Individual psychotherapies. In : Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC, eds, Textbook of Psychiatry. Washington DC : American Psychiatric Press, 1988 : 855-89.

5. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences and Clinical Psychiatry. 7th ed. Baltimore: Williams&Wilkins, 1994.

6. Schwartz MS. Biofeedback: A Practitioner’s Guide. New York: The Guilford Press, 1987.

7. Rutter M, Taylor E, Hersov L. Child and Adolescent Psychiatry. 3rd ed.Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1994: 668-70.

8. Ball TS, Datta PC, Rios M, Constantine C. Flexible arm splints in the control of a Lesch-Nyhan victim’s finger biting and a profoundly retarded client’s finger sucking. J Autism Dev Dis 1985; 15: 177-84.

9. Iwata BA, Pace GM, Willis KD etal. Operant studies of self-injurious hand biting in the Rett syndrome. Am J Med Genet 1986; 24 (suppl 1): 157-66.

10. เพ็ญแข ลิ่มศิลา, สุภา ศักดิ์สมบูรณ์. การดูแลรักษา “ เด็กออทิสติก “ ที่ทำร้ายตนเองอย่างรุนแรง:รายงานผู้ป่วย 2 ราย. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2532; 34: 199-203.

11. Aron MS, Lattanzi WE, Levy LL, Rifkin B. Severe self-mutilation of hands in a non psychotic, nonretarded patient. Plast Reconstr Surg 1984; 74: 282-6.

12. Dahlin PA, Van-Buskirk NE, Novotny RW, et al. Self-biting with multiple finger amputations following spinal cord injury. Paraplegia 1985; 23: 306-18.

13. สมชาย จักรพันธ์, ปรีชา อินโท, สาวิตรี จิวังกูร. Van Gogh Syndrome : รายงานผู้ป่วย 2 รายแรกในประเทศไทย. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2529; 31: 131-40.

14. Schweitzer I. Genital self-amputation and the Klingsor syndrome. Aust N Z J Psychiatry 1990; 24: 566-9.

15. Koops E, Puschel K. Self-mutilation and autophagia. Arch Kriminol 1990; 186: 29-36.

16. Grunert BK, Sanger JR, Matloub HS, Yousif NJ. Classification system for factitious syndromes in the hand with implications for treatment. J Hand Surg Am 1991; 16: 1027-30.

17. Flechet ML, Priollet P, Consoli S, Vayssairat M, Housset E. Charcot’s blue edema, a case. Ann Med Interne Paris 1983; 139: 35-7.

18. Winchel RM, Stanley M. Self-injurious behavior : a review of the behavior and biology of self-mutilation. Am J Psychiatry 1991; 148: 306-17.

19. Bonte W. Self mutilation and private accident insurance. J Forensic Sci 1983; 28: 70-82.

20. Bonte W, Schnug G. Morphology findings in intentional hand amputation. Arch Kriminol 1985; 176: 101-8.