** Department of Psychiatry, Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital, Mahidol University.

** ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

ผู้ป่วยหญิงไทยโสดอายุ 18 ปี การศึกษาประถมศึกษาปีที่ 4 อาชีพรับจ้าง เป็นผู้ช่วยคลินิก ภูมิลำเนา จังหวัดพิษณุโลก ผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยอาการไม่นอน กินน้อย พูดเพ้อเจ้อ ด่าว่าแม่ไม่ใช่แม่ที่แท้จริง หลงผิดว่าตนถูกขโมยมาจากแม่ที่แท้จริง และแม่ที่แท้จริงเพิ่งตายไป อาการเป็นมากมา 4 วัน ขณะตรวจผู้ป่วยร้องไห้ พูดซ้ำซากว่า แม่เพิ่งตายไป คนที่พามาไม่ใช่แม่ ด่าว่าและจะทำร้ายแม่ ถอดสายสร้อยพร้อมพระเครื่องออกวาง เพราะว่าไม่ใช่ของตน หลงผิดคิดว่าตนเองอายุ 23 ปี ไม่ใช่อายุ 18ปี ถูกโกงอายุ ชื่อก็ไม่ใช่ชื่อตน สมาธิไม่ดี ส่วนการรับรู้เวลาสถานที่ปกติ ความจำดี

4 ปีก่อนมีไข้ตัวร้อน พูดเพ้อเจ้อ เป็นอยู่ 10 วัน รักษาที่คลินิก อาการหายเป็นปกติ จะมีอาการทุกปี เริ่มต้นด้วยอาการซึม ไม่พูด ต่อมาร้องไห้ อาละวาด พูดเพ้อเจ้อ อาการเป็นอยู่นานประมาณครึ่งเดือน ถึงหนึ่งเดือนก็หาย และทำงานได้เป็นปกติ

ผู้ป่วยเป็นบุตรคนที่ 4 ในจำนวนพี่น้อง 5 คน มารดาเป็นคนที่เข้มงวด ไม่ค่อยให้อิสระ ถือความคิดของตนเป็นใหญ่ ไม่ค่อยรับฟังเหตุผล ส่วนบิดาเป็นคนเฉยๆ ไม่ค่อยสนิทกับลูก

ปฏิเสธโรคจิตในครอบครัว

การตรวจร่างกายตามระบบและการตรวจทางระบบประสาท ไม่พบความผิดปกติ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมอง คือ paroxysmal sharp transient which aggravated by hyperventilation การตรวจทางรังสีวิทยา CT-scan พบ mild cerebral atrophy การตรวจน้ำไขสันหลัง อยู่ในเกณฑ์ปกติ ให้การวินิจฉัย Complex partial seizure เริ่มการรักษาด้วย carbamazepine 400 mg และ haloperidol 1 mg ต่อวัน นานประมาณ 3 สัปดาห์ อาการหลงผิดของผู้ป่วยเริ่มเปลี่ยนแปลง เชื่อว่าตนมีแม่ 2 คน แม่ที่แท้จริงเป็นแม่เลี้ยง ไม่ใช่ผู้ให้กำเนิด ส่วนคนที่ผู้ป่วยเคยหลงผิดคิดว่าเป็นแม่และตายไปแล้วนั้น มีส่วนคล้ายคลึงกับผู้ที่คิดว่าเป็นแม่เลี้ยงมาก โดยเฉพาะคำพูดและวิธีการอบรมสั่งสอนผู้ป่วย เมื่อเพิ่ม carbamazepine 600 mg ต่อวัน อาการหลงผิดหายเป็นปกติในเวลา 1 สัปดาห์ และเมื่อติดตามการรักษานาน 6 เดือน ไม่พบอาการผิดปกติ โดยที่ผู้ป่วยรับประทานยากันชักต่อเนื่อง

Capgras delusion จัดเป็นความหลงผิดที่สำคัญที่พบใน delusional misidentification syndromes ซึ่งได้แก่ Capgras’ syndrome, Fregoli syndrome และ intermetamorphosis ได้มีความ พยายามที่จะอธิบายกระบวนการในการเกิด delusion misidentification โดยอาศัย information-processing model ที่เกี่ยวข้องกับ face recognition process ⁽³⁾ ซึ่งเสนอโดย Bruce และ Young⁽⁴⁾ ทฤษฎีของ Bruce และ Young อย่างชัดเจนเป็นหลักฐานทางคลินิกจากผู้ป่วยโรคหลอด เลือดสมอง ที่มีอาการของ prosopagnosia ผู้ป่วยจะไม่สามารถจำคนที่เคยรู้จักมาก่อนโดยการเห็นหน้าเพียงอย่างเดียว แต่ต้องอาศัยการเดิน น้ำเสียงที่พูด และเสื้อผ้า เพื่อช่วยในการจำแนกบุคคล⁽⁵⁾ ในการตรวจศพผู้ป่วยที่มีอาการ prosopagnosia จะพบรอยโรคที่บริเวณ right occipitotemporal lobe ⁽⁶⁾ ซึ่งเป็นส่วนของ cerebral cortex ที่เชื่อมระหว่าง striate และ parastriate areas ตลอดจนส่วนที่อยู่ลึกคือ optic radiation หลักฐานนี้ทำให้มีผู้ตั้งสมมุติฐานว่า Capgras delusion อาจจะเกิดจากรอยโรคในสามองส่วนที่เกี่ยวกับ visual recognition ในระดับที่มีการ ประมวลภาพร่วมกับอารมณ์และความรู้สึกที่คุ้นเคย⁽⁷⁾

อย่างไรก็ตามมีข้อมูลที่แย้งกับสมมุติฐานที่ว่า prosopagnosia เป็นสาเหตุของ Capgras delusion เนื่องจากความหลงผิดของผู้ป่วย Capgras’ syndrome ไม่ได้เกิดกับทุกคน แต่จะเกิด เฉพาะผู้ที่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยมากเท่านั้น อาการมักจะเป็นครั้งคราว ต่างจาก prosopagnosia ซึ่งจะ เป็นอยู่นานเกือบถาวร และจะเกิดกับบุคคลทั่วไปและสิ่งของ ไม่จำกัดเฉพาะใครคนหนึ่ง นอกจากนี้ยังมีการรายงานผู้ป่วยตาบอดที่มีอาการ Capgras delusion⁽⁸⁾ จึงเชื่อว่า Face recognition process ไม่ใช่ปัจจัยหลักในการเกิดอาการหลงผิดดังกล่าว ทฤษฎีด้านจิตพลวัต (psychodynamic theory) เชื่อว่าผู้ป่วยมีความรู้สึกสองอย่างที่ตรงกันข้ามกัน (ambivalence) ต่อบุคคลที่ผู้ป่วยมีความหลงผิดเกิดขึ้น คือมีทั้งความรักและความเกลียด โดยเฉพาะก่อนที่จะปรากฏอาการ⁽²⁾ ความหลงผิดชนิดนี้เกิดขึ้นเพื่อแก้ปัญหาความรู้สึกขัดแย้งที่มีอยู่ “The double” เป็นสิ่งที่ผู้ป่วยสามารถแสดงความเกลียดและความก้าวร้าวได้โดยไม่มีความรู้สึกผิดเกิดขึ้น แม้ว่าจะเกิดกับบุคคลที่รักและเคารพก็ตาม ทั้งนี้เนื่องจากสิ่งที่ดีและรักนั้น แม้จะมีอยู่แต่ผู้ป่วยก็ไม่ตระหนักถึงความมีอยู่ของบุคคลนั้น

ในปัจจุบันการรายงานผู้ป่วยที่มีสาเหตุทางกายมากขึ้นเรื่อยๆ เช่น dementia⁽¹, hypothyroid, head injury⁽⁹⁾ , epilepsy, migraine⁽¹⁰⁾ , และจากยาเช่น lithium toxicity⁽¹¹⁾ , แต่ไม่พบหลักฐานที่ชี้ชัดว่าส่วนใดส่วนหนึ่งของสมองเป็นสาเหตุที่แท้จริง บางรายงานเชื่อว่า ความผิดปกติที่ amygdala nucleus ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของ lymbic system และทำหน้าที่เกี่ยวกับพฤติกรรมทางสังคมและอารมณ์ อาจะเป็นสาเหตุ Capgras’ syndrome⁽¹²⁾ การตรวจ ทางรังสีวิทยา เช่น CT-scan หรือ MRI ส่วนใหญ่จะปกติ แต่ก็มีบางรายงาน ที่ผู้ป่วยที่มีอาการ Capgras delusion หลังประสบ อุบัติเหตุรุนแรงที่ศีรษะ และตรวจพบว่ามี frontal และ temporal lobe ฝ่อ อย่างไรก็ดีผู้ป่วยเหล่านี้ จะมีอาการที่แตกต่างไปจาก Capgras’ syndrome ทั่วไป คือมีลักษณะ apathetic affect ซึ่งเป็น ลักษณะของ frontal lobe syndrome

การตรวจคลื่นสมองบางรายมีความผิดปกติคือ พบ paroxysmal bitemporal slow wave activity เช่นในผู้ป่วย temporal lobe epilepsy⁽¹³⁾

Capgras’ syndrome พบได้ทั้งชายและหญิง ไม่จำกัดวัย Berson ได้ทบทวนรายงานผู้ป่วย จำนวน 133 ราย ส่วนใหญ่พบในผู้ป่วย schizophrenia, paranoid type ประมาณร้อยละ 225 มี organic basis⁽¹⁴⁾

ผู้ป่วยรายที่รายงาน เป็นตัวอย่างผู้ป่วยที่มีอาการ Capgras delusion โดยมีสาเหตุจาก ความผิดปติทางสมอง คือ temporal lobe epilepsy ซึ่งจัดเป็นโรคลมชักชนิดที่เป็นสาเหตุทำให้เกิด Capgras delusion ได้บ่อย⁽¹⁵⁾ การตรวจคลื่นสมองของผู้ป่วยขณะมีอาการ ก็พบความผิดปกติดัง กล่าวไปแล้ว

ในแง่ของจิตพลวัต ผู้ป่วยรายนี้มีสัมพันธภาพกับแม่ไม่ดี ความสัมพันธ์เป็นไปในลักษณะที่แม่ควบคุม ไม่รับฟังความคิดเห็น ขณะเดียวกันผู้ป่วยก็ยังต้องใกล้ชิดกับแม่ เพราะพ่อค่อนข้างห่างเหิน ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถแสดงความรู้สึกก้าวร้าวได้อย่างเหมาะสม เกิดเป็นความขัดแย้งในจิตใจขึ้น อาการ Capgras delusion ช่วยให้ผู้ป่วยได้แสดงความรู้สึกก้าวร้าวออกมาได้โดยไม่รู้สึก ผิด เนื่องจากแม่จริงในความรู้สึกของผู้ป่วยได้ตายไปแล้ว

Capgras delusion ไม่เพียงแต่เกิดขึ้นกับบุคคลเท่านั้น มีรายงานอาการหลงผิดนั้นเกิดกับสิ่งของ โดยที่สิ่งของนี้จะเป็นสิ่งที่รักและใช้ในชีวิตประจำวัน เช่น นาฬิกา แว่นตา ซึ่งถือว่าเป็น variant form ของ Capgras’syndrome⁽¹⁶⁾ สำหรับผู้ป่วยรายนี้ สร้อยคอเป็นสิ่งที่ผู้ป่วยรักและ ภูมิใจ เนื่องจากได้มาจากน้ำพักน้ำแรงของผู้ป่วยเอง ซึ่งโดยปกติไม่เคยถอดสร้อยคอเลย

Capgras’ syndrome จะมีอาการหลงผิดต่อตนเองได้ ดังนั้นการสรุปคำจำกัดวามของ Capgras’ syndrome เพียงแค่อาการหลงผิดต่อผู้ใกล้ชิด โดยไม่รวมอาการที่เกิดกับตนเองนั้นคงจะไม่ถูกต้องนัก เมื่อ Capgras และ Reboul Lachaux รายงานผู้ป่วยรายแรก ก็พบว่ามีอาการหลงผิดต่อตนเอง นอกเหนือไปจากที่เกิดอาการหลงผิดต่อสามีและลูก⁽¹⁴⁾ ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ก็มีอาการหลงผิด ต่อตนเองเช่นกัน นอกจากนี้ Todd และคณะเสนอให้ขยายขอบเขตการวินิจฉัย Capgras’ syndrome กว้างขึ้น ไม่จำกัดว่า impostor จะต้องเหมือนตัวจริงทุกประการ⁽¹⁷⁾

ได้นำเสนอตัวอย่างผู้ป่วยโรคลมชักชนิด temporal lobe epilepsy ที่มีอาการ Capgras delusion โดยมีอาการหลงผิดต่อตนเอง ต่อคนใกล้ชิดคือแม่ และวัตถุคือสร้อยคอ ผู้ป่วยตอบสนอง ดีต่อการรักษาด้วยยา carbamazepine และ haloperdol ขนาดต่ำ ผู้ป่วยไม่มีอาการหลงผิดเมื่อ ติดตามการรักษานาน 6 เดือน

ขอขอบพระคุณนายแพทย์ธนู ชาติธนานนท์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลสวนปรุง (ตำแหน่งในขณะนั้น ปัจจุบันเป็นนายแพทย์ใหญ่ กรมสุขภาพจิต) ที่อนุญาตให้นำเสนอผู้ป่วยรายนี้ในที่ประชุม และขอขอบพระคุณรองศาสตราจารย์แพทย์หญิงศิวาพร จันทร์กระจ่าง หัวหน้าหน่วย ประสาทวิทยา คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ เป็นอย่างสูงที่ให้ความอนุเคราะห์ในการอ่านผลคลื่นสมอง และการส่งตรวจ CT-scan

 เอกสารอ้างอิง

1. Lipkin B. Capgras’ syndrome heralding the development of dementia. Br J Psychiatry 1988;153: 117-8.
2. Enoch MD, Trethowan W. Uncommon psychiatric syndromes. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1991; 1-23.
3. Ellis HD, Young AW. Accounting for delusional misidentifications. Br J Psychiatry 1990; 157: 239-48.
4. Bruce V, Young AW. Understanding face recognition. Br J Psychology 1986; 77: 305-27.
5. Hayman MA, Abrams R. Capgras’ syndrome and cerebral dysfunction. Br J Psychiatry 1977; 130: 68-71.
6. Meadows JC. The anatomical basis of prosopagnosia. J Neurol Neurosur Psychiatry 1974; 37: 489-501.
7. Anderson DN. The delusion of inanimate doubles: implications for understanding the Capgras phenomenon. Br J Psychiatry 1988; 153: 694-9.
8. Rojo VI, Caballero L, Iruela LM, Baca E. Capgras’ syndrome in a blind patient (letter). Am J Psychiatry 1991; 148: 1271.
9. Bienenfeld D, Brott T. Capgras’ syndrome following minor head trauma. J Clin Psychiatry 1989; 50: 68-9.
10. Bhatia MS. Capgras’ syndrome in a patient with migraine. Br J Psychiatry 1990;157:917-8.
11. Canagasabey B, Katona CLE. Capgras’ syndrome in association with lithium toxicity. Br J Psychiatry 1991;159:879-81.
12. Procter AW. Capgras’ syndrome and the amygdala(letter). Br J Psychiatry 1988;153:566-7.
13. Lewis SW. Brain imaging in a case of Capgras’ syndrome. Br J Psychiatry 1987;150:117-21.
14. Berson RJ. Capgras’ syndrome. Am J Psychiatry 1983;140:969-78.
15. Cummings JL. Organic delusions: Phenomenology, anatomical correlations and review. Br J Psychiatry 1985;146:184-97.
16. Rastogi SC. A variant of Capgras’ syndrome with substitution of inanimate objects. Br J Psychiatry 1990;156:883-4.
17. Todd J, Dewhurst K, Wallis G. The syndrome of Capgras. Br J Psychiatry 1981;1396:319-27.