 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
สนับสนุนการจัดทำโดย
|
วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย การถอนพิษผู้ป่วยติดเฮโรอีนในปัจจุบัน พ.ต.
พิชัย แสงชาญชัย พ.บ.* บทคัดย่อ จากการทบทวนเอกสารทางการแพทย์ในปัจจุบัน พบว่ามีวิธีการถอนพิษผู้ป่วยติดเฮโรอีนในหลายรูปแบบทั้งแบบผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน methadone maintenance ยังคงเป็นวิธีการที่ดีที่สุดแม้ว่าจะมีข้อจำกัดอยู่หลายประการก็ตาม และมักต้องให้การฟื้นฟูสมรรถภาพร่วมไปด้วยจึงจะได้ผลดี LAAMเป็น opioid agonistที่มีค่าครึ่งชีวิตยาวกว่าmethadone ทำให้ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องมาสถานบำบัดทุกวันเพื่อรับประทานยา มีการศึกษาโดยนำ buprenorphine ซึ่งเป็น partial mu-opioid agonist มาใช้รักษาผู้ป่วยติดเฮโรอีนทั้งในระยะถอนพิษยาและฟื้นฟูสมรรถภาพ ส่วน clonidine ซึ่งไม่ใช่ยาในกลุ่ม opioid มีฤทธิ์ในการลดอาการขาดยาบางอาการของการหยุดเสพเฮโรอีนได้ lofexidine มีผลข้างเคียงน้อยกว่า clonidine โดยเฉพาะความดันต่ำ naltrexone เป็นopioid antagonist ที่มีบทบาทในการบำบัดรักษาผู้ป่วยติดเฮโรอีนในขั้นฟื้นฟูสมรรถภาพ แต่อัตราการหยุดยาของผู้ป่วยค่อนข้างสูง rapid opiate detoxificationเป็นวิธีการใหม่ในการย่นระยะเวลาการถอนพิษยา โดยอาศัยเทคนิคของการดมยาหรือ clonidineในการลดอาการขาดยาที่เกิดจากการได้รับopioid antagonist ได้แก่ naloxone naltrexone เป็นต้น อย่างไรก็ตามยังไม่พบวิธีการที่เป็นมาตรฐาน วิธีการถอนพิษแต่ละวิธีที่กล่าวถึงมีประสิทธิภาพและข้อจำกัดที่แตกต่างกันสามารถนำไปประยุกต์ใช้และศึกษาต่อไป วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2541; 43(2):173-83. คำสำคัญ การถอนพิษ เฮโรอีน * กองจิตเวชและประสาทวิทยา ร.พ. พระมงกุฎเกล้า ถนนราชวิถี เขตพญาไท กรุงเทพฯ10400 Heroin Detoxification Update Maj. Pichai Saengcharnchai, M.D.* Col. Vira Khuangsirikul, M.D.* Abstract At the present time, there are many strategies to detoxify heroin addicted patients in multi-setting. Methadone maintenance remains the best-established pharmacologic treatment for heroin dependence in spite of its limitation. The rehabilitation program should be provided in conjunction with methadone treatment. The advantage of LAMM, a new opioid agonist, over methadone is that its long half-life eliminates the requirement for daily dosing. Buprenorphine, the partial mu-opioid agonist, has been studied for the treatment of heroin dependence both in detoxification and maintenance phase. Clonidine has been found to block effectively the autonomic hyperactivity of heroin withdrawal so it is a non-opioid medication for heroin detoxification. Lofexidine has fewer side effects than clonidine especially hypotension. Naltrexone, an oral opioid antagonist, is useful in maintenance phase of heroin abstinence but the major problem of treatment is poor compliance. The rapid opiate detoxification is a new strategy for shortening the opiate withdrawal period. Anesthetic techniques and clonidine have been used in this method to minimize the severity of withdrawal symptoms induced by opioid antagonists such as naloxone, naltrexone. The standard method of the rapid opiate detoxification needs to be further investigated. J Psychiatr Assoc Thailand 1998; 43(2): 173-83. Key words : heroin, detoxification * Department of Psychiatry and Neurology, Phramongkutklao Army Hospital, Rajavithi Rd., Bangkok10400. ปัญหาผู้ป่วยติดสารเสพติดเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญ โดยเฉพาะผู้ป่วยติดเฮโรอีนได้ก่อให้เกิดปัญหาต่างๆตามมาอีกมากมายในทุกระดับ ตั้งแต่ตัวผู้เสพเอง ครอบครัว ประเทศชาติ และสังคมโลก เป็นการสูญเสียทางเศรษฐกิจและทรัพยากรมนุษย์ ก่อให้เกิดปัญหาสังคม กระทบต่อความมั่นคงของชาติ และเพิ่มการแพร่ระบาดของโรคเอดส์ในปัจจุบัน ผู้ป่วยติดเฮโรอีนรักษาให้หายขาดได้ยาก ผู้ป่วยมักกลับไปเสพเฮโรอีนซ้ำหลังจากผ่านการบำบัดรักษาด้วยวิธีการต่างๆ ถือได้ว่าการติดเฮโรอีนเป็นchronic relapsing disorder การดำเนินโรคที่เป็นๆหายๆไม่ได้หมายความว่าเป็นความล้มเหลวในการรักษา การที่ผู้ป่วยยังมารับการรักษาแสดงว่าผู้ป่วยยังมีความต้องการที่จะเลิกสารเสพติด และเรียนรู้ที่จะควบคุมตนเองมากขึ้น การที่ผู้ป่วยพยายามควบคุมตนเองมากขึ้นเป็นความก้าวหน้าในการรักษาอย่างหนึ่ง(1) การบำบัดรักษาเริ่มมีประสิทธิภาพมากขึ้นหลังจากที่ Dole และ Nyswander ได้นำ methadone ซึ่งเป็น opiate agonist มาใช้รักษาผู้ติดเฮโรอีน โดยใช้ร่วมกับการฟื้นฟูสมรรถภาพทางด้านร่างกาย จิตใจและสังคม สามารถทำให้ผู้ป่วยหยุดเสพเฮโรอีนและสามารถกลับไปดำรงชีวิตตามปกติได้(2) ร่วมกับความสำเร็จของการฟื้นฟูสมรรถภาพสำหรับผู้ติดสารเสพติดในแนวทางชุมชนบำบัด (therapeutic community)(3) ทำให้มีความหวังว่าผู้ป่วยติดเฮโรอีนสามารถรักษาให้ดีขึ้นได้ ดังนั้นเพื่อการรักษาที่มีประสิทธิภาพผู้ป่วยควรได้รับทั้งการถอนพิษยา (detoxification) และ การฟื้นฟูสมรรถภาพทางร่างกาย จิตใจและสังคม (rehabilitation) การถอนพิษยา(detoxification) เป็นการช่วยให้ผู้ป่วยทนต่อการขาดเฮโรอีนได้ โดยอาจใช้สารที่อยู่ในกลุ่มเดียวกับเฮโรอีนเป็นสารทดแทน หรือใช้สารต่างกลุ่มแต่มีฤทธิ์ในการระงับอาการขาดยาของการหยุดเสพเฮโรอีน หากประสบความสำเร็จในการถอนพิษยา ผู้ป่วยสามารถเข้ารับการบำบัดรักษาในขั้นฟื้นฟูสมรรถภาพต่อไป ทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสหยุดสารเสพติดได้ในระยะยาว ดังนั้นวิธีการถอนพิษเฮโรอีนที่มีประสิทธิภาพ นับได้ว่าเป็นบันไดขั้นแรกในการประสบความสำเร็จในการบำบัดรักษา จากการทบทวนเอกสารทางการแพทย์ พบว่าได้มีการพัฒนาวิธีการถอนพิษเฮโรอีนในหลายรูปแบบ ดังจะได้กล่าวต่อไปดังนี้
ได้แก่ naloxone, naltrexone Methadone detoxification and maintenance methadone จัดเป็นสาร mu-agonist ฤทธิ์คล้าย morphine ค่าครึ่งชีวิตประมาณ 24-36 ชม.ทำให้ออกฤทธิ์ได้นาน สามารถรับประทานวันละครั้ง ในระยะยาวทำให้เกิดภาวะทนยา(tolerance) ต่อฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลางได้แต่ช้ากว่า morphine(4) Dole และ Nyswander(2) ใช้methadoneในการรักษาผู้ป่วยติดสารเสพติด พบว่าสามารถระงับอาการอยากยา และสามารถยับยั้งอาการเคลิบเคลิ้ม( euphoria )ที่เกิดจากการใช้เฮโรอีนได้methadone สามารถใช้รักษาผู้ป่วยทั้งในระยะถอนพิษและฟื้นฟูสมรรถภาพ ซึ่งเรียกว่า methadone maintenance ในประเทศไทย methadone ถูกจัดเป็นยาเสพติดประเภทที่2 ดังนั้นสถานพยาบาลที่จะใช้ methadoneต้องได้รับอนุญาตเป็นสถานที่ทำการบำบัดรักษาผู้ติดยาเสพติดให้โทษก่อน และการใช้ยาต้องอยู่ในการควบคุมดูแลของกระทรวงสาธารณสุขอย่างใกล้ชิด(5) methadone detoxification เป็นการให้ methadone แก่ผู้ป่วยติดเฮโรอีน เพื่อชดเชยเฮโรอีนหลังหยุดเสพทันที เมื่ออาการผู้ป่วยคงที่จึงจะค่อยๆลดปริมาณของ methadone ลง เริ่มด้วยการให้ methadone 10 มก. รับประทานทุก 2-4 ชม. ตามอาการขาดยาของผู้ป่วย ควรติดตามอาการที่เป็นอาการทางกายของอาการขาดยา เช่น สัญญาณชีพ ขนาดของม่านตา ขนลุก เหงื่อแตก เป็นต้น ปกติขนาดยาที่ใช้ใน 24 ชม.แรกประมาณ 10-40 มก. ขนาดยาอาจมากกว่านี้ได้ หากขนาดมากกว่า 40 มก.ควรระมัดระวังการสะสมของตัวยา เนื่องจาก methadoneมีค่าครึ่งชีวิตยาว อาจให้ยาในขนาดนี้ต่ออีก 2-3 วัน แล้วค่อยๆลดลงในอัตรา 5 มก.ต่อวัน ระยะเวลาในการถอนพิษยาในโรงพยาบาลโดยทั่วไปประมาณ 7-14 วัน สำหรับผู้ป่วยนอกมักใช้เวลานานกว่า การลดขนาดของ methadoneอย่างช้าๆจะทำให้ผู้ป่วยปลอดจากอาการขาดยาได้ดีกว่า การรักษาแบบผู้ป่วยนอกจะพบปัญหาการแอบเสพสารเสพติดระหว่างการรักษา และผู้ป่วยมักเลิกการรักษากลางคันได้มากกว่า อัตราการกลับไปเสพติดซ้ำค่อนข้างสูงมาก หากไม่มีการฟื้นฟูสมรรถภาพหลังจากได้รับ methadone detoxification(6,7,8) methadone maintenance เป็นการให้ methadone แก่ผู้ป่วยต่อเนื่องระยะยาว เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยไม่ต้องหันกลับไปเสพเฮโรอีนอีก โดยอาศัยฤทธิ์ของ methadone ทำให้เกิดภาวะดื้อต่อเฮโรอีนที่เป็นสารกลุ่มเดียวกัน ( cross tolerance ) เมื่อผู้ป่วยเสพเฮโรอีนเข้าไปก็ไม่ได้รับผลของสารเท่าที่ควร ทำให้เฮโรอีนไม่เป็นตัวเสริมแรงให้เกิดพฤติกรรมเสพติดยาอีกต่อไป(9) หากคำนึงถึงผลการรักษาในแง่ทางเศรษฐกิจและสังคมแล้ว methadone maintenance ช่วยลดอาชญากรรม การค้าสารเสพติด การค้าประเวณีเพื่อแลกกับสารเสพติด ผู้ป่วยสามารถทำงานได้และลดการเป็นภาระกับครอบครัว ลดความเจ็บป่วยทางด้านร่างกาย และป้องกันการแพร่ระบาดของโรคเอดส์โดยลดพฤติกรรมเสี่ยงลง(10) สำหรับการคัดเลือกผู้ป่วยผู้รักษาควรพิสูจน์ให้ได้ว่าผู้ป่วยติดเฮโรอีนจริง เช่น มีอาการขาดยา การตรวจปัสสาวะ หรือใช้ naloxone testแล้วพบอาการขาดยา เป็นต้น และมีประวัติติดเฮโรอีนมาหลายปี หรือเคยได้รับการรักษาหลายวิธีแล้วไม่ได้ผล ควรให้ผู้ป่วยมารับประทานยาที่สถานบำบัดทุกวันแทนการจ่ายยากลับบ้านเพื่อป้องกันปัญหานำยาไปใช้ในทางที่เกิดโทษ(drug abuse) อาจใช้การจ่ายยากลับบ้านในช่วงวันหยุดเป็นรางวัลสำหรับผู้ป่วยที่มีความก้าวหน้าในการบำบัดรักษา ขณะที่ได้รับ methadone maintenance ผู้ป่วยควรได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพไปด้วย เช่น จิตบำบัดรายบุคคล กลุ่มบำบัด อาชีวบำบัด ครอบครัวบำบัด เป็นต้น(11) ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจปัสสาวะหาสารเสพติดเป็นระยะตลอดการรักษา การให้ยาควรเริ่มต้นในขนาด 25-35 มก.ต่อวันเพื่อลดอาการถอนเฮโรอีน แล้วค่อยๆเพิ่มขนาดจนได้ขนาดที่เกิดภาวะทนยาต่อเฮโรอีน(cross tolerance) ขนาดยาที่ได้ผลดีคือ 60-120 มก.ต่อวัน ผู้ป่วยควรได้รับยาต่อเนื่องอย่างน้อย 2 ปี เพื่อช่วยให้การฟื้นฟูสมรรถภาพมีประสิทธิภาพมากขึ้น บางรายอาจต้องได้รับ methadone ไปตลอดชีวิต(12,13,14) มีการศึกษาถึงประสิทธิภาพของ methadone maintenance พบว่าหนึ่งในสามของผู้ป่วยหยุดการรักษาภายใน 1 ปี 1 ปีหลังจากการสัมภาษณ์ครั้งแรกผู้ป่วยร้อยละ 58ยังไม่กลับไปเสพยา หลังจากหยุดรับประทาน methadone อัตราการกลับไปเสพสารซ้ำมักจะสูง(15) LAAM ( L-alpha--acetylmethadol ) LAAM เป็นอนุพันธ์ของ methadone ที่ออกฤทธิ์ยาว ออกฤทธิ์ภายใน 2-4 ชม.หลังรับประทาน และอยู่ได้นาน 72 ชม.(4) ดังนั้น LAAM ได้เปรียบ methadone ในแง่ของความถี่ในการมารับประทานยาที่สถานบำบัด ขนาดที่ใช้รักษาคือ 20-140 มก.โดยเฉลี่ยประมาณ 60 มก. พบว่าขนาดสูงดีกว่าขนาดต่ำ ขนาดที่ได้ผลดีที่สุดคือ 100 มก.โดยสามารถลดการใช้เฮโรอีนลงได้ร้อยละ 90เมื่อเทียบกับช่วงก่อนรักษา(16) ผู้ป่วยสามารถรับประทานยา 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ผู้รักษาไม่ต้องจ่ายยาให้ผู้ป่วยนำกลับบ้านในช่วงวันหยุดสุดสัปดาห์ ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องมาสถานบำบัดทุกวัน เช่น ให้ยาขนาด 100 มก.ในวันจันทร์และวันพุธ ขนาด 140 มก.ในวันศุกร์ การรับประทาน LAAMในช่วงเริ่มต้นผู้ป่วยมีโอกาสกลับไปเสพสารได้มากเนื่องจากระดับยายังไม่คงที่ จากการศึกษาพบว่า LAMM ได้ผลใกล้เคียงกับ methadone maintenance(17) กลุ่มที่ได้รับLAAM มีอัตราการแอบเสพเฮโรอีนต่ำกว่ากลุ่มที่ใช้ methadone (18) ปัจจุบันยังไม่มี LAMM จำหน่ายในประเทศไทย Buprenorphine Buprenorphine มีฤทธิ์เป็น partial mu-opioid agonist ในขนาดต่ำมีฤทธิ์คล้าย methadone. ในขนาดสูงจะคล้าย naltrexone. ยาขนาด 0.4 มก.มีฤทธิ์แก้ปวดเท่ากับ morphine 10 มก.ฉีดเข้ากล้าม แต่ออกฤทธิ์ได้นานกว่า การที่ buprenorphineจับกับ receptorได้นานทำให้ naloxoneไม่สามารถแก้ฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลางของยาได้ ยาถูกดูดซึมได้ดีทางเยื่อบุปากและ ออกฤทธิ์หลังอมใต้ลิ้น 2 ชม. ขนาดยาที่เหมาะสมคือ 2-8 มก.ต่อวัน ผู้ป่วยเกิดอาการขาดยาได้หลังจากหยุดการใช้ยา 2-14 วันแต่อาการไม่รุนแรง(4) จากการศึกษาพบว่า buprenorphine 2 มก.ต่อวันมีประสิทธิภาพไม่แตกต่างจาก methadone 30 มก.ต่อวันในการถอนพิษในผู้ป่วยติดเฮโรอีนแบบผู้ป่วยนอก (19) ในแง่ของการลดการเสพสารเสพติดและอัตราการคงอยู่ในการรักษา(retention rate)โดยติดตามผู้ป่วยเป็นเวลา 25 สัปดาห์ buprenorphine 8 มก.ต่อวันมีประสิทธิภาพเท่ากับ methadone 60 มก.ต่อวัน(20) buprenorphine ยังมีบทบาทในช่วงฟื้นฟูสมรรถภาพ เมื่อใช้ในระยะยาวจะช่วยป้องกันฤทธิ์ของเฮโรอีนที่ฉีดเข้าเส้นได้ มีการศีกษาพบว่า buprenorphine maintenance มีผลดีใกล้เคียง methadone maintenance อย่างไรก็ตามการใช้ buprenorphine maintenance ยังไม่ผ่านการรับรองจากองค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกา(21,22) ปัญหาที่อาจตามมาหลังการใช้ buprenorphine อย่างแพร่หลาย คือการใช้ยาในทางที่เกิดโทษ(drug abuse) Clonidine hydrochloride clonidine มีฤทธิ์เป็น alpha-2 adrenergic agonist กระตุ้น presynaptic alpha-2 adrenergic receptorsในก้านสมอง ทำให้norepinephineถูกหลั่งออกจากเซลล์ประสาทน้อยลง กระแสประสาทsympatheticจึงลดลง เดิมใช้เป็นยาลดความดันเนื่องจากทำให้หลอดเลือดขยายตัว(23) มีการศึกษาพบว่า clonidine ลดอาการขาดยาในผู้ป่วยที่หยุดการใช้ opiateได้ ตำแหน่งสมองที่เกี่ยวข้องน่าจะเป็นบริเวณ locus coeruleusซึ่งเกี่ยวข้องทั้ง alpha-2 adrenergic และ opiate receptors(24) clonidineคุมอาการของ autonomic hyperactivityได้ดี แต่บางอาการของการขาดยาเช่น anxiety, restlessness, insomnia, muscle cramps ยาจะคุมได้ไม่ดี(25) ขนาดยาที่เหมาะสมคือ 0.1-0.2 มก. รับประทานทุก 4-6 ชม เมื่ออาการคงที่อาจให้ต่ออีก 3 วัน แล้วค่อยๆลดลง0.2 มก.ต่อวัน ระยะเวลาที่ใช้รักษาประมาณ 5-7 วัน ผลข้างเคียงที่อาจพบได้คีอ sedation, hypotension ในปัจจุบันมีการนำ lofexidine ซึ่งเป็น alpha-2 adrenergic agonist เช่นเดียวกันมารักษาผู้ป่วย พบว่าได้ผลดีเหมือน clonidine แต่มีผลข้างเคียงน้อยกว่า โดยเฉพาะ hypotension(26) เนื่องจากมีบางอาการที่clonidineคุมได้ไม่ดี แพทย์อาจใช้ยาอื่นๆเช่น benzodiazepine, analgesic ร่วมด้วยเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการถอนพิษยา clonidineไม่มีบทบาทในการป้องกันการเสพซ้ำเนื่องจากไม่ได้เป็นยาในกลุ่มopiate(27) การศึกษาโดยใช้clonidineในการถอนพิษผู้ป่วยที่ได้รับ methadone แบบผู้ป่วยใน พบว่าร้อยละ 80ของผู้ป่วยสามารถหยุด methadone ภายใน 2 สัปดาห์(28) clonidineยังสามารถใช้ถอนพิษผู้ป่วยติดสารopiateแบบผู้ป่วยนอกได้ผลดี ร้อยละ 80ของผู้ป่วยกลุ่มที่ใช้methadoneสามารถหยุดการใช้methadoneได้ภายใน 10 วัน อย่างไรก็ตามในกลุ่มที่เสพเฮโรอีนได้ผลเพียงร้อยละ36 และการหยุดmethadone ทันทีและได้รับ clonidineได้ผลดีกว่ากลุ่มที่ใช้วิธีค่อยๆลดขนาดmethadoneลง(29) จากการศึกษาของOConnorและคณะพบว่าclonidineได้ผลในการถอนพิษผู้ป่วยติดเฮโรอีนแบบผู้ป่วยนอกถึงร้อยละ 65 และมีอัตราการคงอยู่ในการรักษา(retention rate)เท่ากับร้อยละ 65 ผู้รักษาใช้ยาอื่นๆร่วมด้วยในการบรรเทาอาการที่clonidineคุมได้ไม่ดี ได้แก่ oxazepam, ibuprofen, prochlorperazine และผู้ป่วยต้องมาพบแพทย์ทุกวัน(30) Naltrexone naltrexone เป็น opioid antagonist ชนิดรับประทานและออกฤทธิ์ยาว กลไกในการออกฤทธิ์โดยแย่งจับกับ opiate receptor. naltrexone สามารถกระตุ้นให้เกิดอาการถอนยาในผู้ป่วยติดเฮโรอีนได้เนื่องจากแย่งจับกับopioid receptorsจากเฮโรอีน ทำให้มีบทบาทในการรักษาผู้ติดเฮโรอีนในช่วงฟื้นฟูสมรรถภาพ การเริ่มใช้ naltrexone ต้องรอให้สารประเภทopioidsหมดไปจากร่างกาย โดยใช้ระยะเวลา 5-7 วันในกรณีของการหยุดเฮโรอีน และใช้เวลา 10-14 วันในกรณีของ methadone ชึ่งในระยะเวลาดังกล่าวผู้ป่วยมีโอกาสกลับไปเสพยาสูงมาก ดังนั้น ควรใช้ naltrexone ตามหลังวิธีการถอนพิษยาที่มีประสิทธิภาพ เนื่องจาก naltrexone ออกฤทธิ์ได้ยาวประมาณ 24-72 ชม. ดังนั้นสามารถให้ยา 3 ครั้งต่อสัปดาห์ โดยแบ่งให้ขนาด 100 มก.ในวันจันทร์และวันพุธ และขนาด 150 มก.นวันศุกร์เพื่อคุมในช่วงวันเสาร์และอาทิตย์ ผลข้างเคียงที่พบได้คือ dysphoria, anxiety, nausea และ vomiting เป็นต้น(31) naltrexone จะช่วยให้ผู้ป่วยไม่ได้รับผลจากการเสพเฮโรอีน ในทางทฤษฎียาจะช่วยทำให้เฮโรอีนไม่เป็นตัวเสริมแรงของพฤติกรรมการเสพยาอีกต่อไป(9,32) จากการศึกษาประสิทธิภาพของ naltrexone โดยติดตามผู้ป่วยที่ผ่านการถอนพิษยาแล้วและได้รับ naltrexoneเป็นระยะเวลา 8 เดือน พบว่าอัตราการคงอยู่ในการรักษา(retention rate)ต่ำมาก เมื่อครบ 8 เดือนคงเหลือผู้ป่วยประมาณร้อยละ 10(33) ดังนั้นปัญหาใหญ่ของการรักษาด้วย naltrexone คือการเลิกการรักษากลางคัน อาจเนื่องจากผู้ป่วยไม่พึงพอใจต่อสภาพที่ไม่ตอบสนองต่อการเสพเฮโรอีน กลุ่มผู้ป่วยที่อาจได้ประโยชน์จาก naltrexone คือกลุ่มที่มีแรงจูงใจสูงและผ่านการบำบัดในขั้นฟื้นฟูสมรรถภาพแล้ว หรือใช้naltrexone เป็นส่วนหนึ่งในช่วงฟื้นฟูสมรรถภาพ Rapid opiate detoxification เป็นวิธีการย่นระยะเวลาการถอนพิษเฮโรอีน โดยอาศัย opioid antagonist เช่น naltrexone, naloxone. naltrexone สามารถทำให้เกิดอาการขาดยาในผู้ป่วยติดสารopioidsได้ เนื่องจากเข้าไปแย่งจับกับopiate receptorจากopioids พบว่าระยะเวลาของอาการถอนที่เกิดขึ้นสั้นกว่าอาการขาดยาที่เกิดขึ้นโดยไม่ได้รับการรักษา มีการศึกษาโดยใช้ naltrexone ร่วมกับ clonidine ในการถอนพิษผู้ป่วยที่ได้รับmethadone maintenanceโดยรับการบำบัดเป็นแบบผู้ป่วยใน ผู้ศึกษาค่อยๆเพิ่มขนาดของnaltrexoneขึ้น ขณะเดียวกับการใช้clonidineในขนาดสูง ประมาณ 0.3-0.4 มก.ทุก 4 ชม.ใน2-3 วันแรก ในวันที่4 ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถรับ naltrexone 50 มก.ต่อวันโดยไม่มีอาการขาดยา มากกว่าร้อยละ 90ของผู้ป่วยถอนพิษยาสำเร็จภายใน 4-5 วัน ใช้เวลาอยู่โรงพยาบาลเพียง 7 วัน ผลข้างเคียงที่พบได้แก่ ความดันโลหิตต่ำเนื่องจากการใช้clonidineในขนาดสูงแต่ไม่รุนแรงถึงขั้นหมดสติไป(34,35) บางการศึกษาพบว่าสามารถลดระยะเวลาการอยู่โรงพยาบาลลงไปได้อีกคือประมาณ 3 วันโดยยังมีประสิทธิภาพที่ดีอยู่ โดยการให้naltrexone ร่วมกับclonidineตั้งแต่วันแรก และมีการใช้diazepamร่วมด้วย(36) OConnorและคณะ(30)ทำการศึกษาเปรียบเทียบการถอนพิษยา 3 วิธีในผู้ป่วยติดเฮโรอีนแบบผู้ป่วยนอก วิธีแรกใช้clonidine ขนาด 0.1-0.2 มก.ทุก 4 ชม.เพียงอย่างเดียว วิธีที่สองใช้clonidineร่วมกับnaltrexoneตั้งแต่วันแรก โดยให้ขนาด 12.5 มก.ในวันแรก ขนาด 25 มก.และ50 มก.ในวันถัดมา วิธีที่สามใช้buprenorphine ขนาด 3 มก.ต่อวันใน3วันแรกต่อมาให้clonidineร่วมกับnaltrexone ติดตามผู้ป่วย 8 วันและหากผู้ป่วยสามารถรับยาnaltrexone 50 มก.ได้โดยไม่มีอาการขาดยาถือว่าประสพความสำเร็จ พบว่ากลุ่มที่สองร้อยละ 81 และกลุ่มที่สามร้อยละ 81ถอนพิษสำเร็จมากกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่หนึ่งร้อยละ 65 อัตราการคงอยู่ในการรักษา(retention rate)ใกล้เคียงกันทั้งสามกลุ่มคือประมาณร้อยละ 50-60 ข้อดีของการถอนพิษด้วยclonidineร่วมกับnaltrexone ได้แก่ ทำให้ระยะเวลาในการถอนพิษสั้นลง อัตราการถอนพิษสำเร็จดีพอสมควร และสามารถนำไปใช้ในสถานบำบัดรักษาทั่วไปได้ naloxone เป็น opioid antagonist ที่ออกฤทธิ์เร็วและสั้น เริ่มออกฤทธิ์หลังฉีดเข้าเส้น 2 นาที อยู่ได้นาน 1-4 ชม. ปกติใช้ในการรักษาผู้ป่วย acute opioid overdose โดยตัวยาเข้าไปแย่งจับopiate receptorsจากopiate(4) หากให้naloxoneในผู้ป่วยติดเฮโรอีน จะกระตุ้นให้เกิดอาการขาดยาได้ สามารถนำมาใช้ประโยชน์ในการพิสูจน์ว่ายังมีเฮโรอีนในร่างกายของผู้ป่วยหรือผู้ป่วยยังมีการเสพเฮโรอีนอยู่( naloxone test ) naloxoneช่วยขับไล่เฮโรอีนได้เร็ว ทำให้ระยะเวลาในการถอนพิษสั้นลงมาก แต่อาการขาดยาค่อนข้างมาก ดังนั้นจึงมีวิธีการต่างๆเข้ามาช่วยระงับอาการขาดยาที่เกิดขึ้น Riodan และ Kleber(37)ได้ทดลองโดยนำclonidineมาใช้ร่วมกับnaloxoneฉีดเข้ากล้ามในผู้ป่วยติดเฮโรอีนจำนวน 4 ราย พบว่าสามารถถอนพิษยาโดยใช้เวลาประมาณ 4 วัน วิธีการปรับยาคล้ายคลึงวิธีการใช้naltrexoneร่วมกับclonidine Loimer และคณะ(38)ใช้วิธีการดมยาผู้ป่วยโดยฉีด methohexitoneซึ่งเป็นshort-acting barbiturateเข้าหลอดเลือดดำและใส่ท่อช่วยหายใจ ตามด้วยการถอนพิษเฮโรอีนด้วยnaloxone 10 มก.ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ และให้naloxoneขนาด 0.8 มก.ต่อชม.เป็นเวลา 48 ชม. พบว่าสามารถคุมอาการขาดยาได้อย่างดี และหลังการรักษา 72 ชม.ผู้ป่วยทั้ง18 รายตรวจไม่พบเฮโรอีนในปัสสาวะ ทั้งหมดใช้เวลาในการอยู่โรงพยาบาลประมาณ 7 วัน และผู้ศึกษาได้ให้ความคิดเห็นว่า การให้naloxoneขนาดสูงกลับพบผลตรงข้าม(paradoxical action) คือช่วยป้องกันอาการขาดยาในผู้ป่วยติดเฮโรอีน อย่างไรก็ตามการดมยาต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญ และการติดตามอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดทำให้เป็นข้อจำกัดอยู่บ้าง Loimer และคณะ(39)ยังได้ทดลองใช้ midazolam ฉีดเข้าหลอดเลือดดำแทนการดมยา โดยใช้methadoneทดแทนเฮโรอีนในตอนเริ่มต้นอย่างน้อย 12 วัน และถอนพิษด้วยnaloxone ขนาด 4 มก.ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ และตามด้วย naltrexone 50 มก.ต่อวันจนกระทั่งตรวจไม่พบสารopioidsในปัสสาวะ พบว่าอาการขาดยาไม่มากและถอนพิษสำเร็จทั้ง 7 ราย ผู้ศึกษากลุ่มเดียวกันพยายามปรับปรุงวิธีการดังกล่าวให้ง่ายขึ้น โดยให้ผู้ป่วยรับประทานmidazolamขนาด 60 มก. clonidine0.3 มก. odansetron 5 มก. และnaltrexone 50 มก. ตามด้วยการถอนพิษด้วย naloxone 4 มก.พ่นทางจมูก และลดอาการคลื่นไส้อาเจียนด้วย odansetron ทุก 12 ชม. และให้ naltrexone 50 มก.ต่อวันเป็นเวลา 2 วันก่อนจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล ผลการศึกษาพบว่าผู้ป่วยทั้งหมด 20 รายมีอาการขาดยาไม่มากและถอนพิษสำเร็จ(40) วิธีการนี้ทำให้ระยะเวลาของการถอนพิษสั้นลงมากใช้เวลาเพียงไม่กี่ชั่วโมง จนมีการใช้คำว่าultrashort opiate detoxification อย่างไรก็ตามจำนวนผู้ป่วยที่ใช้ศึกษายังค่อนข้างน้อย การใช้naloxoneขนาดสูงในการถอนพิษ อาการขาดยาที่เกิดขึ้นอาจรุนแรง ร่วมกับการใช้ยากล่อมประสาทในขนาดสูงทำให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะง่วงซึม อาจมีผลข้างเคียงที่รุนแรงได้ เช่น การสำลักสิ่งที่อาเจียนออกมา หรือpulmonary edema เป็นต้น(41) เมื่อปีค.ศ.1995 Seoane และคณะ(42)ทดลองทำการถอนพิษผู้ป่วยติดเฮโรอีนที่ถอนพิษไม่สำเร็จด้วยวิธีอื่นๆจำนวนมากถึง 300ราย ผู้ศึกษาทำการถอนพิษผู้ป่วยที่ห้อง ICU โดยทำให้ผู้ป่วยให้อยู่ในภาวะง่วงซึมด้วย propofol ขนาด 0.3 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ร่วมกับmidazolam ขนาด 0.04 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมและให้propofolและmidazolamหยดเข้าหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องเพื่อให้อยู่ในภาวะง่วงซึมต่อเนื่องเป็นเวลา 6-8 ชั่วโมง ผู้ศึกษาได้แบ่งผู้ป่วยออกเป็นสองกลุ่ม ได้แก่กลุ่มที่ได้ deep sedation และ light sedation โดยแยกกันที่คะแนนของ Glasgow Coma Score scale คุมอาการขาดยาด้วยclonidineฉีดเข้าใต้ผิวหนัง และmetoclopramideฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ให้การถอนพิษด้วยnaloxoneขนาด 0.06-0.08 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมหยดเข้าหลอดเลือดดำอย่างช้าๆ ร่วมกับการให้ naltrexone 50 มก.ทางท่อให้อาหาร เมื่อผู้ป่วยรู้สติดีจึงย้ายออกจากห้อง ICU พบว่าถอนพิษสำเร็จทุกราย ผู้ป่วยร้อยละ 97.3สามารถจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลได้หลังอยู่โรงพยาบาลครบ 24 ชม ผู้ป่วยในกลุ่มlight sedation 2 รายและdeep sedation 4 รายต้องใส่ท่อช่วยหายใจ มีอยู่ 1 รายในกลุ่ม deep sedation ที่มี aspirated pneumonia และต้องอยู่โรงพยาบาลนาน 5 วัน ผู้ป่วยร้อยละ 93ไม่กลับไปเสพยาได้นานถึง 1 เดือน วิธีการนี้เป็นการถอนพิษยาที่ได้ผลดี ระยะเวลาสั้น แต่ต้องอาศัยเครื่องมือและผู้เชี่ยวชาญมากพอสมควร และอาจเกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงได้ สรุป ปัจจุบันวิธีการถอนพิษในผู้ป่วยติดเฮโรอีนมีความหลากหลายมากขึ้น สามารถกระทำได้ทั้งแบบผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน มีการใช้ยากลุ่มอื่นๆที่ไม่ใช่ opioid agonist มากขึ้น methadone detoxificationเป็นวิธีการที่ได้ผลดี แต่มีปัญหาในด้านการควบคุมการใช้สารเพื่อป้องกันการนำยาไปใช้ในทางที่เกิดโทษ ผู้ป่วยต้องมารับประทานยาที่สถานบำบัดทุกวัน methadone maintenanceควรใช้ร่วมไปกับการฟื้นฟูสมรรถภาพ โดยจะช่วยให้การฟื้นฟูสมรรถภาพมีประสิทธิภาพมากขึ้น LAMMช่วยให้ผู้ป่วยไม่ต้องมาสถานบำบัดทุกวัน แต่ยังไม่มีใช้ในประเทศไทย ยา buprenorphineผู้ป่วยสามารถนำกลับไปรับประทานที่บ้านได้ ซึ่งหากมีการนำมาใช้รักษาอย่างแพร่หลายอาจทำให้เกิดการใช้ยาในทางที่เกิดโทษเพิ่มมากขึ้น clonidineเป็นยาที่ไม่ใช่opioid agonist และสามารถลดอาการขาดยาของเฮโรอีนได้ โอกาสในการใช้ยาในทางที่เกิดโทษมีต่ำกว่า แต่คุมบางอาการของการขาดยาได้ไม่ดี มักต้องใช้ยาอื่นๆร่วมด้วยเพื่อเพื่มประสิทธิภาพ ในทางปฏิบัติอัตราการหยุดการรักษาในผู้ป่วยที่ใช้ naltrexoneมีค่อนข้างสูง ดังนั้นnaltrexoneถูกจำกัดบทบาทให้ใช้ในการย่นระยะการถอนพิษยา และเป็นส่วนหนึ่งของการฟื้นฟูสมรรถภาพ วิธีการ rapid opiate detoxificationซึ่งใช้opioid antagonist สามารถช่วยย่นระยะเวลาการถอนพิษยา ลดค่าใช้จ่ายในการรักษา และนำผู้ป่วยเข้าสู่การฟื้นฟูสมรรถภาพได้เร็วขึ้น แต่ยังต้องการการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อให้ได้วิธีการที่เป็นมาตรฐาน เอกสารอ้างอิง
Series, DHHS Publication (ADM) 85-1286. Rockville, Md, National Institute on Drug Abuse, 1984. Basis of Therapeutics, Ninth edition. McGraw-Hill, 1995; 521-55.7 แพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. 6th ed. William & Wilkins,1995. 7. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with substance abuse disorders: Alcohol, cocaine, opioids. Am J Psychiatry 1995;152:11S. 8. Fultz JM, Senay EC. Guidelines for the management of hospitalized narcotic addicts. Ann Intern Med 1975; 82:815-8 9. Goldstein A. Heroin addiction and the role of methadone in its treatment. Arch Gen Psychiatry 1972; 26:291-7. 10. Camacho LM, Bartholomew NG, Joe GW,et al. Maintenance of HIV risk reduction among injection opioid users: a 12 month posttreatment follow-up. Drug Alcohol Depend 1997; 47(1):11-8. 11. De Leon G, Staines GL, Perlis TE, Sacks S, McKendrick K, Hilton R, Brady R: Therapeutic community methods in methadone maintenance (Passages): an open clinical trial. Drug Alcohol Depend 1995; 37 (1):45-57. 12. The Council on Addiction Psychiatry. Position statement on methadone maintenance treatment. Am J Psychiatry 1994; 151: 792-4. 13. Report of the Task Force on Methadone Maintenance and Narcotic Blocking Drugs. Am J Psychiatry 1974; 131:745-6. 14. McLellan AT, Arndt IO, Metzger DS, Woody GE, OBrien CP. The effects of psychological services in substance abuse treatment . JAMA 1993; 269:1953-9. 15. Ball JC, Ross A. The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment. New York, Springer-Verlag, 1991. 16. Eissenberg T, Bigelow GE, Strain EC,et al. Dose-related efficacy of levomethadyl acetate for treatment of opioid dependence. A randomized clinical trial. JAMA 1997; 277(24):1945-51. 17. Glanz M, Klawansky S, McAullife W, Chalmers T. Methadone vs. L-alpha-acetylmethadol (LAAM) in the treatment of opiate addiction. A meta-analysis of the randomized, controlled trials. Am J Addict 1997;6(4):339-49. 18. Zangwell BC, McGahan P, Dorozynsky L, McLellan AT. How effective is LAAM treatment? Clinical comparison with methadone. NIDA Res Monogr 1986; 67:249-55. 19. Bickel WK, Stitzer ML, Bigelow GE, et al. A clinical trial of buprenorphine: Comparison with methadone in the detoxification of heroin addicts. Clin Pharmacol Ther 1988;43:72-8. 20. Johnson RE, Jaffe JH, Fudala PJ. A controlled trial of buprenorphine treatment for opioid dependence. JAMA 1992; 267(20):2750-5. 21. Schottenfeld RS, Pakes JR, Kosten TR. Prognostic factors in Buprenorphine- versus methadone- maintained patients. J Nerv Ment Dis 1998 Jan;186(1):35-43. 22. Schottenfeld RS, Pakes JR, Oliveto A, Ziedonis D, Kosten TR. Buprenorphine vs methadone maintenance treatment for concurrent opioid dependence and cocaine abuse. Arch Gen Psychiatry 1997; 54(8):713-20 23. Oates JA. Antihypertensive agents and the drug therapy of hypertension. In: Alfred GG, eds. Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics, Ninth edition. McGraw-Hill, 1995; 780-808. 24. Gold MS, Redmond DE, Kleber HD. Clonidine blocks acute opiate-withdrawal symptoms. Lancet 1978; 2:599-601. 25. Jasinski DR, Johnson RE, Kocher TR. Clonidine in morphine withdrawal. Arch Gen Psychiatry 1985; 42:1063-6. 26. Kahn A, Mumford JP, Rogers GA, Beckford H. Double-blind study of lofexidine and clonidine in the detoxification of opiate addicts in hospital. Drug Alcohol Depend 1997; 44(1): 57-61. 27. OConnor PG, Samet JH, Stein MD. Management of hospitalized intravenous drug users: Role of the internist. Am J Med 1994; 96: 551-8. 28. Charney DS, Sternberg DE, Kleber HD, et al: The clinical use of clonidine in abrupt withdrawal from methadone. Arch Gen Psychiatry 1981; 38:1273-7. 29. Washton AM, Resnick RB. Clonidine for opiate detoxification: Outpatient clinical trials. Am J Psychiatry 1980; 137:1121-2. 30. OConnor PG, Carrall KM, Shi JM, Schottenfeld RS, Kosten TR, Rounsaville BJ. Three methods of opioid detoxification in a primary care setting: a randomized trial. Ann Intern Med 1997; 127(7):526-30. 31. Gonzalez JP, Brogden RD. Naltrexone: a reveiw of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy in the management of opioid dependence. Drugs 1988; 35:192-213. 32. Wikler A. Dynamics of drug dependence: implications of a conditioning theory for research and treatment. Arch Gen Psychiatry 1973; 28:611-6. 33. National Research Council committee on Clinical Evaluation of Narcotic Antagonists. Clinical evaluation of naltrexone treatment of opiate-dependent individuals. Arch Gen Psychiatry 1978; 35:335-40. 34. Charney DS, Heninger GR, Kleber HD. The combined use of clonidine and naltrexone as a safe, rapid and effective treatment of abrupt withdrawal from methadone. Am J Psychiatry 1986; 143: 831-7. 35. Charney DS, Riordan CE, Kleber HD, et al: Clonidine and naltrexone: a safe, effective, and rapid treatment of abrupt withdrawal from methadone. Arch Gen Psychiatry 1982; 39:1327-32. 36. Brewer C, Rezae H, Bailey C. Opioid withdrawal and naltrexone induction in 48-72 hours with minimal drop-out, using a modification of the naltrexone-clonidine technique. Br J Psychiatry 1988; 153:340-3. 37. Riordan CE, Kleber HD. Rapid opiate detoxification with clonidine and naltrexone. Lancet 1980; 7:1079-80. 38. Loimer N, Schmid R, Lenz K, Presslich O, Grunberger J. Acute blocking of naloxone precipitated opiate withdrawal symptoms by methohexitone. Br J Psychiatry 1990; 157:748-52. 39. Loimer N, Lenz K, Schmid RW, Presslich O. Technique for greatly shortening the transition from methadone to naltrexone maintenance of patients addicted to opiates. Am J Psychiatry 1991; 148:933-5. 40. Loimer N, Hofmann P, Chaudhry H. Ultrashort Noninvasive Opiate Detoxification. Am J psychiatry 1993; 150: 839-40. 41. San L, Puig M, Bulbena A, Farre M. High risk of ultrashort noninvasive opiate detoxification. Am J Psychiatry 1995; 152:956. 42. Seoane A, Carrasco G, Cabre L, et al. Efficacy and safety of two new method of rapid intravenous detoxification in heroin addicts previously treated without success. Br J Psychiatry 1997; 171, 340-5.
|
©
Copyright The
Psychiatric Association of Thailand. All Rights
Reserved.1999-2001