PDF file

พิเชฐ อุดมรัตน์ พ.บ.* Pichet Udomratn, M.D.*

In the past, the term "panic" and “anxiety” has been applied to diverse phenomena in the psychoanalytic, behavioral, and neurobiological literature. However, the last 30 years of clinical research has led to progressive refinement of the criteria for clinical anxiety disorders. While these disorders were broadly conceptualized in the early twentieth century, narrower definitions have arisen, partially stimulated by Donald Klein’s observations on pharmacological distinctions between panic and nonpanic anxiety. Since then, many research papers on panic disorder have been published. This paper reviews all available articles focusing on our understanding of panic disorder and the development of that understanding both internationally and in Thailand. J Psychiatr Assoc Thailand 2001; 46(2): 153-168.

Key words : panic disorder, anxiety disorders, history, development, Thailand

* Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Prince of Songkla University, Hat Yai,

Songkhla 90110.

บทคัดย่อ

ในอดีตคำว่า "ตื่นตระหนก" และ “วิตกกังวล” ถูกประยุกต์ใช้ในปรากฏการณ์ที่หลากหลายทั้งในบทความทางจิตวิเคราะห์ พฤติกรรมศาสตร์ และประสาทชีววิทยา จากงานวิจัยทางคลินิกในช่วง 30 ปีที่ผ่านมา ทำให้มีการพัฒนาหลักเกณฑ์การวินิจฉัยในกลุ่มโรควิตกกังวลให้รัดกุมยิ่งขึ้น จากเดิมที่ในช่วงต้นของศตวรรษที่ 20 โรคในกลุ่มนี้ถูกให้คำจำกัดความอย่างหลวมๆ ก็ถูกปรับปรุงให้มีคำจำกัดความที่รัดกุมมากขึ้นกว่าเดิม โดยได้รับอิทธิพลจากผลการศึกษาของ Donald Klein ว่าสามารถจำแนกแยกความวิตกกังวลชนิดตื่นตระหนกออกจากความวิตกกังวลชนิดอื่นๆ ได้ด้วยการใช้ยาที่ต่างกลุ่มกัน นับจากนั้นก็ทำให้มีงานวิจัยเกี่ยวกับโรคตื่นตระหนกหรือโรคแพนิคเกิดขึ้นอย่างมากมาย บทความนี้จึงมีวัตถุประสงค์ที่จะทบทวนวารสารทั้งหมดเท่าที่สืบค้นได้ถึงประวัติความเป็นมาและพัฒนาการของโรคตื่นตระหนก ทั้งที่มีรายงานในต่างประเทศและในประเทศไทย วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2544; 46(2): 153-168.

คำสำคัญ โรคตื่นตระหนก โรคแพนิค โรควิตกกังวล ประวัติ พัฒนาการ ประเทศไทย

* ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา 90110

คำว่า โรคตื่นตระหนกหรือโรคแพนิค หรือในชื่อภาษาอังกฤษว่า panic disorder นี้เดิมมักเรียกชื่อเป็นอย่างอื่น เช่น เรียกว่าโรคประสาทหัวใจ (cardiac neurosis) บ้าง หรือโรคประสาทวิตกกังวล (anxiety neurosis) บ้าง เป็นต้น^1,2 ดังแสดงรายชื่อคำอื่นๆ ที่เคยใช้เรียกชื่อผู้ป่วยกลุ่มนี้ไว้ในตารางที่ 1

เพราะก่อนหน้านี้โรคตื่นตระหนกถูกจัดรวมไว้กับโรคประสาทวิตกกังวล จนกระทั่งในปี ค.ศ.1980 สมาคมจิตแพทย์อเมริกันจึงได้ยอมรับโรคตื่นตระหนกอย่างเป็น ทางการครั้งแรก โดยในคู่มือการวินิจฉัยและสถิติสำหรับความผิดปกติทางจิต ฉบับพิมพ์ครั้งที่ 3 ที่เรียกชื่อย่อว่า DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3^rd edition) นั้น สมาคมจิตแพทย์อเมริกันได้จัดโรคตื่นตระหนกแยกออกมาต่างหาก³ เพราะพบว่าโรคนี้มีลักษณะเฉพาะ ทั้งทางด้านอาการ และอาการแสดง ปัจจัยทางประสาทชีววิทยา (neurobiological factors) ปัจจัยที่ชวนให้เกิดโรค (predisposing factors) การดำเนินโรค ผลแทรกซ้อน และการสนองตอบต่อยาที่ใช้รักษา

Katschnig⁴ ได้ทบทวนความเป็นมาของโรคประสาทวิตกกังวลกับโรคตื่นตระหนก โดยอ้างถึงรายงานของ Westphal ในช่วงปี ค.ศ.1871-1872 ที่ได้นำเสนอผู้ป่วยชาย 3 รายที่ไม่สามารถไปไหนมาไหนตามลำพังได้ หรือถ้าจะเดินผ่านถนนไปได้ก็จะเกิดอาการวิตกกังวลอย่างมาก ซึ่ง Westphal เรียกภาวะนั้นว่าอะโกราโฟเบีย (agoraphobia)

ในระยะเวลาใกล้เคียงกันนี่เองคือ ในปี ค.ศ.1871 Da Costa⁵ ได้รายงานถึงอาการวิตกกังวลซึ่งเกิดขึ้นภายหลังจากมีความเครียด ลงในวารสาร American Journal of Medical Sciences โดยกล่าวถึงทหารคนหนึ่งซึ่งมีอาการใจสั่น เจ็บหน้าอกและมึนงง เกิดขึ้นภายหลังที่เข้าร่วมรบในสงครามกลางเมือง Da Costa คิดว่าความผิดปกตินี้เกิดจากสาเหตุทางด้านจิตใจแล้วแสดงออกโดยทำให้ระบบประสาทซิมพาเธติกทำงานมากผิดปกติจนเกิดความแปรปรวนของหัวใจขึ้น เขาจึงตั้งชื่อโรคนี้ว่า “irritable heart syndrome” ซึ่งต่อมาก็มีผู้เรียกชื่อภาวะนี้ต่างๆ กันออกไป เช่น soldier’s heart, effort syndrome, Da Costa’s syndrome และ neurocirculatory asthenia (NCA)⁵ เป็นต้น

ต่อมาในปี ค.ศ.1880 Beard (อ้างถึงในบทความของ Katschnig³) ได้ตีพิมพ์หนังสือชื่อ A Practical Treatise on Nervous Exhaustion (Neurasthenia) และเรียกโรคประสาทเปลี้ย (neurasthenia) นี้ว่าเป็นโรคแห่งความศิวิไลซ์ของคนอเมริกัน โดยเขาสันนิษฐานว่าการที่พบโรคนี้เพิ่มขึ้น เพราะมีการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตให้ศิวิไลซ์ขึ้น โดยเฉพาะคนที่อาศัยอยู่ในชุมชนเมืองและในประเทศอุตสาหกรรม

ในปี ค.ศ.1894 Freud⁷ ได้แยกโรคประสาทวิตกกังวลออกมาจากโรคประสาทเปลี้ย และกล่าวถึงโรคประสาทวิตกกังวลว่าเป็นความวิตกกังวลที่มีพยาธิสภาพ (pathological anxiety) เกิดขึ้นแบบทั่วๆ ไป (generalized) หรือเกิดโดยไม่รู้สาเหตุแบบลอยไปมาอย่างอิสระ (free-floating) มีลักษณะเรื้อรัง และอาจพบร่วมกับ anxiety attack หรือไม่ก็ได้ สำหรับ anxiety attack นั้น Freud กล่าวว่าเป็นความกังวลที่โผล่เข้าสู่จิตรู้สำนึกอย่างทันที โดยไม่มีความคิดใดๆ นำมาก่อน² จะเห็นว่าจากแนวคิดของ Freud นี้ได้แบ่ง anxiety neurosis ออกเป็น 2 ชนิด คือ ชนิดเรื้อรัง (chronic anxiety) และชนิดเฉียบพลัน (anxiety attack)

ต่อมาในปี ค.ศ. 1959 West และ Dally⁸ สังเกตว่าผู้ป่วยโรคประสาทกลุ่มหนึ่งที่มีอาการกลัว (phobia) และวิตกกังวลอย่างรุนแรงนั้น จะตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา monoamine oxidase inhibitors (MAOI) เนื่องจากยา MAOI ในขณะนั้นถูกจัดเป็นยาแก้ซึมเศร้า West และ Dally จึงเรียกผู้ป่วยกลุ่มนี้ว่าเป็น “atypical depression”

ในปีเดียวกันนั้นเอง Klein ได้ศึกษาผลทางคลินิกของ imipramine ซึ่งเป็นยาชนิดใหม่ที่ยังไม่ได้วางจำหน่าย เป็นยาที่สังเคราะห์ขึ้นมาโดยการเปลี่ยนโครงสร้างของยา phenothiazine ด้วยหวังว่าจะเป็นยารักษาโรคจิตที่มีประสิทธิภาพพอๆ กับ phenothiazine แต่ผลการศึกษากลับพบว่ายาไม่มีผลรักษาอาการทางจิตในผู้ป่วยโรคจิตเภท (schizophrenia) เลย แต่กลับทำให้อารมณ์ ซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคจิตเภทนั้นดีขึ้น และเมื่อนำไปทดลองรักษาผู้ป่วยที่มีอาการซึมเศร้าอย่าง รุนแรงแล้ว ก็พบว่าได้ผลดีอย่างยิ่ง

ในช่วงเวลานั้น Klein กำลังศึกษาผู้ป่วยที่ Hillside Hospital อยู่ด้วย เขาพบว่ามีผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งที่มีความวิตกกังวลอย่างรุนแรง ไม่มีอาการหูแว่วหรือประสาทหลอนอื่นใด และมักได้รับการรักษาด้วยจิตบำบัดระยะยาวเมื่อเป็นผู้ป่วยนอก หรือจิตบำบัดชนิดเข้ม (intensive psychotherapy) เมื่อเป็นผู้ป่วยในมาแล้ว แต่ก็ไม่ช่วยทำให้อาการดีขึ้น จึงมักถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคจิตเภท ทั้งนี้เพราะมีอาการรุนแรงและมีความเสื่อมทางสังคมอย่างมาก แต่เมื่อได้ให้ ยา chlorpromazine กับผู้ป่วยเหล่านี้กลับพบว่ามีอาการเลวลงกว่าเดิม ผู้ป่วยจะทนต่อผล ข้างเคียงของยาไม่ได้ และปฏิเสธที่จะกินยานี้ในที่สุด

Klein จึงได้ทบทวนประวัติดูพบว่าผู้ป่วยเหล่านี้สบายดีมาตลอด จนกระทั่งวันหนึ่งในขณะที่เขากำลังใช้ชีวิตอยู่ตามปกติ เช่น เดินอยู่ริมถนนหรือนั่งรับประทานอาหาร ก็จะประสบกับอาการที่ทำให้ตกใจอย่างที่สุดคือ มีอาการใจสั่นแน่นอึดอัดคล้ายหายใจไม่ออก รู้สึกว่าพื้นที่ยืนอยู่นั้นไม่มั่นคงหรือโคลงเคลง และเกิดความรู้สึกว่าตัวเองกำลังจะตาย ผู้ป่วยจะคิดว่าอาการดังกล่าวนั้นเป็นอาการของโรคหัวใจ หรือเกี่ยวกับเส้นเลือดในสมอง ซึ่งทำให้เขามาพบแพทย์ แต่เมื่อแพทย์ตรวจร่างกายแล้วไม่พบความผิดปกติใดๆ แพทย์ก็มักปลอบใจผู้ป่วยไปว่าอาการที่เกิดขึ้นนั้นอาจเกิดจากบางสิ่งบางอย่างที่เขากินเข้าไป หรือแพทย์บางคนบอกว่าเกิดจากเชื้อไวรัส และบอกผู้ป่วยว่าไม่ต้องกังวลใจ หลังจากนั้นผู้ป่วยก็ดำเนินชีวิตไปตามปกติ จนกระทั่งหลายวันหรือหลายสัปดาห์ต่อมา เขาก็ประสพกับอาการแบบเดิมนั้นขึ้นมาอีก เกิดขึ้นอย่างทันทีทันใด ซึ่งเรียกกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นทั้งหมดนี้ว่า อาการจู่โจมชนิดตื่นตระหนก (panic attack) หรือเรียกสั้นๆ ว่า อาการตื่นตระหนก เมื่อผู้ป่วยไปหาแพทย์คนใหม่ แพทย์ก็ตรวจไม่พบความผิดปกติอีกเช่นกัน ในคราวนี้ผู้ป่วยจะเริ่มไม่เชื่อใจแพทย์ ผู้ป่วยหลายรายจะขอร้องให้แพทย์ส่งตรวจพิเศษอื่นๆ เพิ่มเติม ซึ่งแน่นอนว่าผลการตรวจเหล่านั้นก็จะไม่พบความผิดปกติอีกเช่นกัน ถึงตรงนี้แพทย์ก็อาจให้ความมั่นใจ (reassurance) กับผู้ป่วยอีกครั้ง ซึ่งก็คงได้ผลอยู่ จนกระทั่งเมื่อเกิดอาการตื่นตระหนกขึ้นอีกในครั้งที่สาม คราวนี้ผู้ป่วยจะเชื่ออย่างแน่นอนว่า ตัวเองต้องมีความผิดปกติจริงๆ แต่อาจเป็นเพราะแพทย์ยังตรวจไม่ละเอียดหรือไม่ได้สนใจตนดีพอ

หลังจากนั้นผู้ป่วยก็จะมีอาการตื่นตระหนกเกิดขึ้นซ้ำแล้วซ้ำเล่า และในระหว่างการเกิดอาการแต่ละครั้ง ผู้ป่วยซึ่งแต่เดิมรู้สึกเป็นปกติดี คราวนี้จะกลับกลายเป็นว่าในระหว่างการเกิดอาการตื่นตระหนกแต่ละคราว เขาจะมีแต่ความวิตกกังวลตึงเครียดหวาดหวั่น เกิดความกังวลที่คาดไว้ล่วงหน้าว่าจะเกิดอาการตื่นตระหนกขึ้นมาอีก (interepisodic anticipatory anxiety) และเริ่มที่จะหลีกเลี่ยงต่อสถานการณ์บางอย่าง เช่น ไม่กล้าขับรถยนต์ไปคนเดียว ไม่กล้าขึ้นรถโดยสารประจำทางไปตามลำพัง ปฏิเสธที่จะไปรับประทานอาหารตามภัตตาคารที่มีคนอยู่หนาแน่น และพยายามเรียกร้องให้สมาชิกในครอบครัวคนใดคนหนึ่งติดตามเขาไปด้วยในทุกหนทุกแห่ง ซึ่งเรียกอาการนี้ว่า อะโกราโฟเบีย (agoraphobia) ในขณะนั้น Klein เรียกผู้ป่วยที่มีอาการเหล่านี้ว่า “phobic anxiety syndrome” โดยให้หลักเกณฑ์การวินิจฉัยไว้ ดังแสดงอยู่ในตารางที่ 2

1. มีอาการตื่นตระหนกเกิดขึ้นเองอย่างทันทีทันใด ซึ่งไม่สามารถอธิบายได้โดยมีลักษณะดังนี้คือ รู้สึกตื่นกลัว มีอาการทางระบบประสาทอัตโนมัติของความกังวล และเกิดการสนองตอบแบบ “หนี” (flight response)

2. อาการที่เกิดในขณะ attack

2.1 ความกังวล, ตื่นกลัว, ช่วยตัวเองไม่ได้

2.2 ในช่วงระยะของความกังวลนั้น จะมีอาการทางกายต่อไปนี้

2.2.1 อึดอัดหรือรู้สึกคล้ายหายใจไม่ออก รู้สึกหายใจลำบาก

2.2.2 มึนงงหรือเป็นลม

2.2.3 ตัวสั่น

2.2.4 ชา สะบัดร้อนสะบัดหนาว

2.2.5 เจ็บหรือแน่นหน้าอก

2.2.6 คลื่นไส้

2.2.7 ใจสั่น และหัวใจเต้นช้า

2.2.8 รู้สึกกระเพาะอาหารว่างเปล่าอย่างทันที

3. มีอาการกลัว

3.1 กลัวสถานที่สาธารณะ (ร้านอาหาร ร้านค้า รถโดยสาร ฯลฯ) ซึ่งเป็นที่ที่เกิดอาการ attack

3.2 กลัวว่าตัวเองไม่สามารถกลับไปสู่สถานที่ที่ปลอดภัยได้ เช่น บ้าน

Klein จึงได้ทดลองใช้ยา imipramine กับผู้ป่วยเหล่านี้ ในสัปดาห์แรกทั้งแพทย์ที่รักษาและผู้ป่วยเองต่างก็บอกว่ายานี้ใช้ไม่ได้ผล แม้จะไม่ทำให้เลวลงเหมือน chlorpromazine แต่ก็ไม่ทำให้ดีขึ้น Klein ซึ่งทราบแล้วว่า imipramine ใช้เวลาหลายสัปดาห์กว่าจะทำให้อาการซึมเศร้าดีขึ้น จึงคิดว่าในผู้ป่วยที่มีความกังวลมากอย่างนี้ก็อาจใช้เวลาหลายสัปดาห์เช่นกัน เขาจึงให้ความมั่นใจกับผู้ป่วย และเพิ่มขนาดยาขึ้นไปอีกในสัปดาห์ที่สองก็ยังไม่เห็นผล

จนมาถึงสัปดาห์ที่สาม ทั้งนักจิตบำบัดและผู้ป่วยต่างก็ยืนยันเช่นเดิมว่าไม่มีอะไรดีขึ้น แต่ทีมการรักษาในหอผู้ป่วยกลับมีความเห็นต่างกันออกไป คนที่ช่างสังเกตดีกล่าวว่า ตลอดระยะเวลา 10 เดือนที่ผ่านมานั้น ผู้ป่วยจะวิ่งมาที่เคาน์เตอร์พยาบาลทุกวัน วันละประมาณ 3 ครั้ง เพื่อมาบอกว่าตัวเองกำลังจะตาย และต้องการให้ช่วยเหลือ ซึ่งพยาบาลก็จะปลอบประโลมและให้ความมั่นใจกับ ผู้ป่วยเหล่านี้ และนั่งเป็นเพื่อนอยู่ประมาณ 20 นาที จนอาการสงบลง ในที่สุดเขาจะลุกกลับไปได้ แต่พอ 2-3 ชั่วโมงต่อมาเขาก็จะกลับมาหาอีกด้วยอาการแบบเดิม ซึ่งผู้สังเกตกล่าวว่าอาการเหล่านี้ได้หายไปในสัปดาห์ที่สามนี่เอง เมื่อ Klein ถามผู้ป่วยว่าเขารู้สึกดีขึ้นหรือไม่ ผู้ป่วยกลับตอบปฏิเสธ และเมื่อ Klein ถามถึงสาเหตุที่พวกเขาไม่ได้วิ่งไปหาพยาบาลที่เคาน์เตอร์อีก คำตอบที่ได้รับก็คือ พวกเขารู้แล้วว่าถึงบอกให้พยาบาลทราบก็คงช่วยอะไรเขาไม่ได้ Klein จึงถามกลับไปว่า “คุณหมายความว่าตลอดระยะเวลา 10 เดือนที่ผ่านมานั้น คุณเพิ่งจะมาเรียนรู้เอาในสัปดาห์นี้อย่างนั้นหรือ ?”

แน่นอนว่าเรื่องนี้เป็นสิ่งที่น่าฉงนทีเดียว

หลังจากนั้นอีก 2-3 สัปดาห์ ผู้ป่วยก็เริ่มมีอาการดีขึ้นเรื่อยๆ โดยบ่นถึงอาการน้อยลง และเริ่มที่จะเดินไปห้องอาหารตามลำพังได้ หรือบางครั้งก็สามารถออกไปเดินที่สนามคนเดียว โดยไม่ต้องให้พยาบาลตามไปเป็นเพื่อนอีก^10,11

จากการค้นพบดังกล่าว ทำให้ Klein ได้เสนอแนะว่าผู้ป่วยที่มีอาการตื่นตระหนกเกิดขึ้นซ้ำๆ (recurrent panic attack) นั้น ควรจัดแยกโรคออกมาต่างหากจากโรควิตกกังวลอื่นๆ เพราะ ผู้ป่วยที่มีอาการตื่นตระหนกนี้จะมีอุบัติการของ separation anxiety disorder ในวัยเด็กสูง โดยอาการตื่นตระหนกมักเกิดตามหลังการสูญเสียบุคคลที่มีความสำคัญต่อผู้ป่วย และมีความสัมพันธ์ทางชีววิทยาที่ใกล้ชิดกับ separation anxiety นอกจากนี้ Klein ยังแสดงให้เห็นว่าการใช้ยารักษาอาการตื่นตระหนกนี้แตกต่างไปจากการรักษาความวิตกกังวลทั่วๆ ไป (generalized anxiety) กล่าวคือ ขณะที่ความวิตกกังวลทั่วๆ ไปจะตอบสนองต่อยาคลายกังวล แต่อาการ ตื่นตระหนกกลับควบคุมได้ด้วยยาแก้ซึมเศร้า^10,11 ซึ่งผลการศึกษาต่อๆ มานั้นล้วนสนับสนุนแนวคิดของ Klein ที่จะแยกโรคตื่นตระหนกออกจากโรคกังวลไปทั่ว (generalized anxiety disorder, GAD)

ผู้เขียนได้สรุปที่มาของความคิดรวบยอดในปัจจุบัน (modern concept) ของโรคตื่นตระหนกไว้ในภาพที่ 1

อย่างไรก็ตาม ในช่วงปี ค.ศ.1980-1985 ก็ยังมีข้อโต้แย้งกันอยู่ โดยเฉพาะจากกลุ่มจิตแพทย์และนักจิตวิทยาในประเทศทางทวีปยุโรปที่นิยมการรักษาด้วยวิธีพฤติกรรมบำบัด (behavior therapy) และ cognitive therapy เนื่องจากกลุ่มนี้เชื่อว่าความวิตกกังวลทั้งหมดนั้นอยู่ในลักษณะเชื่อมต่อกัน (continuum theory of anxiety) และความวิตกกังวลแบบตื่นตระหนก (panic anxiety) หรืออาการ panic attack เป็นเพียงระดับของความวิตกกังวลที่มีปริมาณมากที่สุดเท่านั้น (quantitative continuum concept) มีการตั้งข้อสงสัยว่า โรคตื่นตระหนกนี้จะเป็นโรคของคนอเมริกัน (American’s disease) หรือไม่ และบางคนถึงกับสงสัยว่าอาจมีบริษัทยาในประเทศสหรัฐอเมริกาบางบริษัทที่ได้ประโยชน์จากแนวคิดนี้เพราะงานวิจัยที่ทางบริษัทสนับสนุนล้วนรายงานว่ายาของบริษัทมีประสิทธิภาพดีในการรักษาโรคตื่นตระหนก ในขณะที่กลุ่มจิตแพทย์อเมริกันที่เชื่อในสมมติฐานทางชีววิทยา (biological oriented psychiatrists) มองว่าความวิตกกังวลแบบตื่นตระหนกมีคุณภาพที่แตกต่างจากความวิตกกังวลทั่วๆ ไปอย่างชัดเจน และโรคตื่นตระหนกควรจัดแยกออกมาต่างหากโดยเฉพาะ (qualitative discontinuum concept)¹²

ในปี ค.ศ.1987 สมาคมจิตแพทย์อเมริกันได้ปรับปรุง DSM-III ขึ้นใหม่ โดยมีจุดประสงค์หลักคือ เพื่อปรับปรุงเกณฑ์การวินิจฉัย (diagnostic criteria) ของแต่ละโรคให้มีความเชื่อถือได้มากยิ่งขึ้น เรียกชื่อหนังสือดังกล่าวย่อๆ ว่า DSM-III-R (the revision of DSM-III)¹⁴ ปรากฏว่าใน DSM-III-R ได้มีการเรียงลำดับโรคในกลุ่มโรควิตกกังวล (anxiety disorders) เสียใหม่ โดยให้ความสำคัญของโรคตื่นตระหนกไว้เป็นอันดับต้น และยังแบ่งโรคตื่นตระหนกออกเป็นสองชนิดคือชนิดที่มี อะโกราโฟเบียกับชนิดที่ไม่มีอะโกราโฟเบีย

ในปี ค.ศ.1992 องค์การอนามัยโลกได้ออกหนังสือระบบการจำแนกโรคสากลฉบับปรับปรุงครั้งที่ 10 ขึ้น (International Classification of Disease 10^th revision) หรือที่รู้จักกันในชื่อย่อว่า ICD-10 โดยในส่วนของโรคทางจิตเวชนั้นได้ออกเป็นหนังสือชื่อ การจำแนกความผิดปกติทางจิตและพฤติกรรมของ ICD-10 (The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders)¹³ พบว่าได้มีการแยกโรคที่แต่เดิมในฉบับครั้งที่ 9 (ICD-9) เรียกว่า anxiety states นั้นออกเป็นโรคตื่นตระหนกกับโรคกังวลไปทั่วเช่นเดียวกัน โดย ICD-10 จัดโรคทั้งสองนี้ไว้ในกลุ่มของรหัส F41 (other anxiety disorders)

ในปี ค.ศ.1994 สมาคมจิตแพทย์อเมริกันได้ออกหนังสือคู่มือการวินิจฉัยและสถิติสำหรับความผิดปกติทางจิต ฉบับพิมพ์ครั้งที่ 4 ขึ้น ที่เรียกย่อๆ ว่า DSM-IV¹⁵ ในหนังสือฉบับนี้ได้คลายข้อกำหนดในเกณฑ์การวินิจฉัยโรคตื่นตระหนก จากเดิมที่กำหนดไว้ด้วยความถี่ของอาการ (frequency of panic attack) ว่าจะต้องมีอาการอย่างน้อย 3 ครั้งใน 3 สัปดาห์ หรือ 4 ครั้งใน 1 เดือน ก็ปรับเปลี่ยนว่ามีอาการอย่างน้อยที่สุดเพียง 1 ครั้งก็ได้ แต่จะต้องตามมาด้วยอาการต่อไปนี้อีกเป็นระยะเวลา 1 เดือน ได้แก่ กังวลอย่างต่อเนื่องว่าจะเกิดอาการขึ้นอีก หรือกังวลถึงผลที่จะตามมาเมื่อเกิดอาการ หรือมีการเปลี่ยนแปลงในพฤติกรรมอย่างมากที่สัมพันธ์กับอาการ

ต่อมาในปี ค.ศ.2000 สมาคมจิตแพทย์อเมริกันได้ออกหนังสือที่ปรับปรุงในส่วนเนื้อหาของ DSM-IV ขึ้นใหม่ (text revision) เรียกหนังสือเล่มนี้โดยย่อว่า DSM-IV-TR¹⁶ ในหนังสือเล่มนี้ยังคงให้ความสำคัญกับโรคตื่นตระหนกเหมือนเดิม แต่ให้รายละเอียดของการเกิดอาการตื่นตระหนก (panic attack) มากขึ้น ทั้งชนิดที่เกิดขึ้นโดยไม่ได้คาดคิดมาก่อน หรือไม่มีตัวชี้แนะ (unexpected or uncued) ชนิดที่มีตัวชี้แนะ (cued) และชนิดที่สถานการณ์ชวนให้เกิด (situationally predisposed)

เมื่อมาถึงปัจจุบันนี้ แนวคิดเรื่องโรคตื่นตระหนกก็ได้เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปแล้ว ว่าโรคตื่นตระหนกไม่ได้เป็นโรคเฉพาะของคนอเมริกัน อย่างที่เคยมีบางคนสงสัยในอดีต¹⁷ เนื่องจากผลการศึกษาทางระบาดวิทยาในหลายประเทศทั่วโลกต่างก็ยืนยันว่ามีโรคเช่นนี้อยู่จริง¹⁷ ซึ่งรวมทั้งการศึกษาในประเทศไทยด้วย¹⁸

เมื่อหนังสือคู่มือการวินิจฉัยและสถิติสำหรับความผิดปกติทางจิต ฉบับพิมพ์ครั้งที่ 3 หรือ DSM-III³ เริ่มแพร่หลายในประเทศไทยนั้น ทำให้การประชุมเพื่ออภิปรายปัญหาของผู้ป่วย (case conference) ในสถาบันฝึกอบรมทางจิตเวชศาสตร์หลายแห่งเริ่มนำหลักเกณฑ์การวินิจฉัยโรคใน DSM-III มาอภิปรายกันมากขึ้น และเริ่มมีการพูดถึงโรคตื่นตระหนกกันบ้างทั้งในการอภิปรายปัญหาของผู้ป่วยและในวารสารสโมสร (journal club) แต่ในขณะนั้นยังไม่มีการบัญญัติศัพท์ชื่อโรคเป็นภาษาไทย จึงนิยมเรียกทับศัพท์กันไปว่า panic disorder

ในปีที่ DSM-III ออกวางจำหน่ายนั้น อาจารย์นายแพทย์บุญนำ วงศ์เชาวน์วัฒน์ ได้เดินทางกลับจากประเทศสหรัฐอเมริกา มาปฏิบัติงานที่ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ อาจารย์นายแพทย์บุญนำได้นำแนวคิดของการวินิจฉัยโรคตาม DSM-III มาด้วย¹⁸ จึงมีผู้ป่วยหลายรายที่มารักษาที่คลินิกจิตเวชของโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ในขณะนั้น ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น panic disorder

ขณะที่อาจารย์นายแพทย์บุญนำกลับมานั้นผู้เขียนยังปฏิบัติงานเป็นแพทย์ประจำบ้านอยู่ที่กรุงเทพฯ ผู้เขียนได้พบผู้ป่วยรายหนึ่งซึ่งมีอาการและอาการแสดงเข้ากันได้กับเกณฑ์การวินิจฉัยโรคของ panic disorder ตาม DSM-III เมื่อผู้เขียนได้นำไปปรึกษาหารือกับอาจารย์ที่ปรึกษา (supervisor) อาจารย์ที่ปรึกษาก็ไม่ได้ชี้ชัดไปว่าเห็นด้วยหรือไม่ แต่อาจารย์กล่าวว่าหากยึดตามเกณฑ์ของ ICD-9 แล้ว ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น anxiety states ทำให้ผู้เขียนเกิดความครุ่นคิดว่า panic disorder เป็นอย่างไรกันแน่ คล้ายกับการอ่านหนังสือที่บรรยายคุณลักษณะของน้ำตาล แล้วเมื่อพบกับสารสีขาวชนิดหนึ่งอยู่ต่อหน้ากลับไม่แน่ใจว่าใช่น้ำตาลหรือไม่ หรืออาจเป็นเกลือ หรือผงชูรส และไม่มีใครมาช่วยยืนยันให้มั่นใจได้ว่า “นี่แหละใช่น้ำตาลจริงๆ”

เมื่อผู้เขียนกลับมาปฏิบัติงานเป็นอาจารย์ ที่ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์แล้ว จึงได้มีโอกาสพูดคุยปรึกษาหารือกับอาจารย์นายแพทย์บุญนำ วงศ์เชาวน์วัฒน์ และอาจารย์นายแพทย์วรัญ ตันชัยสวัสดิ์ ซึ่งทั้งสองท่านต่างก็มีประสบการณ์ในการวินิจฉัย panic disorder มาก่อน ทำให้มีความมั่นใจในการวินิจฉัยโรคนี้มากขึ้น และเกิดความสนใจในเรื่องนี้อย่างจริงจัง ทั้งอยากเผยแพร่ให้คนอื่นได้รับทราบด้วย เพื่อจะได้มีความมั่นใจในการวินิจฉัยโรคนี้เช่นเดียวกับผู้เขียน เนื่องจากในขณะนั้นเมื่อเอ่ยถึง panic disorder กับจิตแพทย์ในสถาบันอื่น ล้วนได้คำตอบว่า ไม่ค่อยพบ แต่เมื่อถามว่ามีผู้ป่วย anxiety states หรือ anxiety neurosis บ้างหรือไม่ กลับได้คำตอบว่าพบบ่อยมากในคลินิกผู้ป่วยนอก ทำให้ผู้เขียนเกิดความสงสัยว่าเป็นไปได้หรือไม่ที่ผู้ป่วย panic disorder ส่วนหนึ่งในสถาบันดังกล่าวจะถูกวินิจฉัยรวมๆ กันไปว่าเป็น anxiety states หรือ anxiety neurosis

ในปี พ.ศ.2527 ผู้เขียนได้พบผู้ป่วยรายหนึ่งที่ ศาสตราจารย์นายแพทย์ธาดา ยิบอินซอย ส่งต่อมาจากคลินิกโรคหัวใจ โดยอาจารย์เขียนเหตุผลที่ส่งต่อมาว่า “สงสัย panic?” ผู้เขียนจึงได้ซักประวัติ ตรวจร่างกายและตรวจสภาพจิตอย่างละเอียด พบว่าผู้ป่วยเป็น panic disorder จริงๆ จึงได้ให้การรักษาและติดตามผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ ผู้เขียนได้นำกรณีผู้ป่วยรายนี้ไปปรึกษากับ ศาสตราจารย์นายแพทย์ธาดา ยิบอินซอย และอาจารย์นายแพทย์ วรัญ ตันชัยสวัสดิ์ ว่าควรจะเขียนเป็นรายงานผู้ป่วยและทบทวนบทความที่เกี่ยวข้องกับ panic disorder ลงในวารสารการแพทย์ดีหรือไม่ ซึ่งอาจารย์ทั้งสองท่านก็เห็นด้วย ผู้เขียนจึงขอให้ศาสตราจารย์นายแพทย์ธาดา ยิบอินซอย เป็นผู้นิพนธ์ร่วม แต่อาจารย์ปฏิเสธโดยให้เหตุผลว่า อาจารย์ไม่ได้มีส่วนในการรักษาเลย แค่ส่งต่อผู้ป่วยมาให้เท่านั้น ผู้เขียนจึงขอเขียนคำขอบคุณในส่วนของกิตติกรรมประกาศ แต่อาจารย์ก็ปฏิเสธอีก อย่างไรก็ตาม ถือได้ว่าอาจารย์เป็นผู้มีพระคุณและเป็นผู้สนับสนุนให้มีบทความที่เกี่ยวกับ panic disorder เป็นบทความแรกตีพิมพ์ในประเทศไทย โดยตีพิมพ์ลงในสงขลานครินทร์เวชสาร เพื่อเผยแพร่ให้กับแพทย์ทั่วไปเมื่อ ปี พ.ศ.2528¹⁹

เมื่อจะเขียนเป็นบทความภาษาไทย ก็จำเป็นต้องมีชื่อโรคเป็นภาษาไทย และ เนื่องจากในขณะนั้นยังไม่มีการบัญญัติศัพท์ชื่อ panic disorder เป็นภาษาไทยมาก่อน จึงได้มีการหารือกันในที่ประชุมคณาจารย์แพทย์ของภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ผู้เขียนเสนอว่าน่าจะเขียนทับศัพท์ว่า “แพนิก” แต่อาจารย์นายแพทย์สุรชัย เกื้อศิริกุล เสนอให้เขียนว่า “แพนนิก” เพราะรากศัพท์ของคำว่า panic นี้มาจากชื่อของเทพเจ้าองค์หนึ่งที่มีนามว่า Pan ตามเทพนิยายของกรีก ซึ่งผู้เขียนเห็นด้วย ดังนั้นบทความที่เกี่ยวกับโรคนี้ในช่วงแรกๆ จะใช้คำว่า “แพนนิก” ตลอด ตั้งแต่โรคแพนนิก¹⁹, ประวัติความเป็นมาของโรคแพนนิก¹, จากแพนนิกสู่อะโกราโฟเบีย²⁰, โรคแพนนิก : ในแง่เศรษฐกิจและสังคม²¹ เป็นต้น รวมทั้งเอกสารชุดโรคแพนนิกลำดับต่างๆ (panic disorder series paper) ซึ่งผู้เขียนได้นำเอาบทความที่ได้ลงพิมพ์ในวารสารแล้ว มาพิมพ์ซ้ำเป็นเอกสารโรเนียวแจกจ่ายไปตามสถาบันการแพทย์หลายแห่งเพื่อเผยแพร่ความรู้เรื่องโรคนี้

ในปี พ.ศ.2529 อาจารย์นายแพทย์สุรชัย เกื้อศิริกุล ได้เขียนบทความชื่อ โฉมหน้าใหม่ในการรักษาผู้ป่วยวิตกกังวล²² ส่งไปลงพิมพ์ในแพทยสภาสาร ปรากฏว่าคำว่า โรคแพนนิกได้รับการแก้ไขจาก รองศาสตราจารย์นายแพทย์อดุลย์ วิริยะเวชกุล บรรณาธิการของแพทยสภาสารในขณะนั้นว่า โรคแพนิค เมื่อเห็นว่าอาจารย์ได้แก้ไขให้เช่นนั้น ทำให้บทความต่างๆ ที่เขียนโดยคณาจารย์ของภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ นับตั้งแต่บทความชื่อ หลักเกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคแพนิค : ข้อมูลใหม่จนถึง พ.ศ.2530²³ ก็จะใช้คำว่าโรคแพนิคมาโดยตลอด และพลอยทำให้บทความที่เขียนโดยจิตแพทย์จากสถาบันอื่น ใช้คำว่าโรค แพนิคตามมาด้วย

ในปี พ.ศ.2531 สมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทยได้ตั้งคณะทำงานขึ้นเพื่อ บัญญัติศัพท์ทางจิตเวชต่างๆ เป็นภาษาไทย และในหนังสือศัพท์จิตเวช²⁴ ดังกล่าวได้บัญญัติคำ panic disorder เป็นภาษาไทยว่าโรคตื่นตระหนก

แม้จะมีการบัญญัติศัพท์ออกมาแล้ว แต่ดูเหมือนว่าความนิยมในการเรียกชื่อ panic disorder ว่าโรคตื่นตระหนกก็ยังมีไม่มากนัก เห็นได้จากเมื่อผู้เขียนได้รับมอบหมายให้เขียนเกี่ยวกับโรคนี้ลงในตำราจิตเวชศาสตร์ของสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทยที่มีอาจารย์นายแพทย์เกษม ตันติผลาชีวะ เป็นบรรณาธิการ²⁵ และในตำราจิตเวชศาสตร์ที่มี รองศาสตราจารย์ นายแพทย์ไพรัตน์ พฤกษชาติคุณากร เป็นบรรณาธิการ¹² ปรากฏว่าอาจารย์ทั้งสองท่านยังให้คงชื่อโรค panic disorder เป็นภาษาอังกฤษตลอดทั้งบท

แม้ในช่วงระยะหลังที่ผ่านมา ตำราหรือหนังสือทางด้านจิตเวชศาสตร์เองก็ยังคงใช้คำภาษาไทยของ panic disorder ที่แตกต่างกัน เช่น ศาสตราจารย์นายแพทย์สมภพ เรืองตระกูล ใช้คำว่า โรคแพนิค ในตำราจิตเวชศาสตร์ ฉบับพิมพ์ครั้งที่ 6 ที่อาจารย์เป็นบรรณาธิการ²⁶, ศาสตราจารย์นายแพทย์สมพร บุษราทิจ²⁷ ก็ใช้คำว่า โรคแพนิค ในหนังสือจิตเวชปฏิบัติ 42, รองศาสตราจารย์นายแพทย์มานิต ศรีสุรภานนท์ และศาสตราจารย์นายแพทย์จำลอง ดิษยวณิช ในฐานะบรรณาธิการ ตำราจิตเวชศาสตร์²⁸ ที่จัดพิมพ์โดยโครงการตำราคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ คงชื่อโรค panic disorder เป็นภาษาอังกฤษไว้ในบทของโรควิตกกังวล, ศาสตราจารย์นายแพทย์สุชาติ พหลภาคย์ ใช้คำว่า ความผิดปกติชนิดตื่นตระหนก (panic disorder) ทั้งชนิดที่มีและชนิดที่ไม่มีความกลัวอย่างผิดธรรมดาต่อที่โล่ง (agoraphobia) ในตำราเรื่อง ความผิดปกติทางอารมณ์²⁹

รองศาสตราจารย์นายแพทย์มาโนช หล่อตระกูล ในฐานะบรรณาธิการให้ใช้คำว่า โรคแพนิก ในบทที่ผู้เขียนเขียนเรื่อง ผู้ป่วยวิตกกังวล ลงในหนังสือคู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวชสำหรับแพทย์ (ปรับปรุง 2544)³⁰ แต่ในหนังสือเล่มเดียวกันนี้ในบทที่ผู้เขียนเขียนเรื่อง การใช้ยา benzodiazepine บรรณาธิการกลับให้ใช้คำว่าโรคแพนิค³¹

ในปี พ.ศ.2543 คณะกรรมการบัญญัติศัพท์แพทยศาสตร์ของราชบัณฑิตยสถาน ได้ออกหนังสือศัพท์แพทยศาสตร์ อังกฤษ-ไทย ฉบับราชบัณฑิตยสถาน³² บัญญัติคำ disorder, panic ว่า “โรคตื่นตระหนก” ซึ่งผู้เขียนได้ยึดถือในการเขียนบทความเรื่องนี้

อย่างไรก็ตาม สำหรับคำว่า agoraphobia ที่คณะกรรมการบัญญัติศัพท์แพทย-ศาสตร์ ของราชบัณฑิตยสถาน บัญญัติว่า “อาการกลัวที่โล่ง” นั้น ผู้เขียนใคร่ขอทับศัพท์ว่าอะโกราโฟเบียไว้ก่อน เนื่องจากหากใช้คำว่าอาการกลัวที่โล่ง จะทำให้ได้ความหมายไม่ครอบคลุมกับที่ทางสมาคมจิตแพทย์อเมริกันระบุไว้ใน DSM-IV-TR¹⁶ ดังนี้

“อะโกราโฟเบีย เป็นความวิตกกังวลที่จะอยู่ในสถานที่หรือสถานการณ์บางอย่าง ซึ่งการหลบหนีอาจทำได้ลำบาก (หรือทำให้ขวยเขิน) หรือไม่สามารถหาความช่วยเหลือได้ในกรณีที่มีอาการตื่นตระหนก (panic attack) หรืออาการคล้ายตื่นตระหนก (panic-like symptoms) ซึ่งเกิดขึ้นโดยไม่ได้คาดคิดมาก่อน (unexpected) หรือมีสถานการณ์ชวนให้เกิด (situationally predisposed) ตัวอย่างของสถานการณ์ที่ทำให้เกิดความกลัวแบบ อะโกราโฟเบีย เช่น การออกไปนอกบ้านตามลำพัง การอยู่ในฝูงชนหรือยืนเข้าแถว การอยู่บนสะพาน การเดินทางโดยรถโดยสารประจำทาง รถไฟหรือรถยนต์ เป็นต้น โดยผู้ป่วยพยายามหลีกเลี่ยงสถานการณ์เหล่านี้ หรือหากจะต้องผ่านไปในสถานการณ์ดังกล่าวก็จะมีความอึดอัดอย่างมาก หรือมีความวิตกกังวลว่าจะเกิดอาการตื่นตระหนกหรืออาการคล้ายตื่นตระหนกหรือจะต้องหาใครให้ร่วมเดินทางไปด้วย” จะเห็นว่าคำจำกัดความของคำว่าอะโกราโฟเบียใน DSM-IV-TR ดังกล่าว มีความหมายมากกว่า “อาการกลัวที่โล่ง”

เนื่องจากคำว่า โรคตื่นตระหนก เพิ่งมาปรากฎในหนังสือศัพท์แพทยศาสตร์อังกฤษ-ไทย ฉบับราชบัณฑิตยสถาน เมื่อปี พ.ศ.2543 ดังนั้นการกล่าวถึงงานวิจัยต่อไปนี้จะใช้คำภาษาไทยตามที่ผู้วิจัยหรือผู้นิพนธ์ได้ใช้ในขณะนั้นๆ

หากนับว่ารายงานผู้ป่วยเป็นงานวิจัยด้วย บทความของพิเชฐ อุดมรัตน์ เรื่อง โรคแพนนิก¹⁹ จากแพนนิกสู่อะโกราโฟเบีย²⁰, โรคแพนนิก : ในแง่เศรษฐกิจและสังคม²¹ คงถือว่าเป็นงานวิจัยยุคแรกๆ ซึ่งถึงแม้จะเป็นการกล่าวถึงผู้ป่วยเพียงรายเดียว แต่ก็เป็นการกระตุ้นวงการจิตเวชศาสตร์และเวชปฏิบัติทั่วไปให้มีความสนใจในโรคนี้กันอย่างกว้างขวาง

แต่งานที่ถือว่าเป็นงานวิจัยตามแบบฉบับจริงๆ น่าจะเริ่มเมื่อปี พ.ศ.2529 ซึ่ง พิเชฐ อุดมรัตน์ และคณะ ได้รับทุนศาสตราจารย์หลวงวิเชียรแพทยาคม จากสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย ให้ดำเนินการวิจัยเรื่อง “ลักษณะทางคลินิกของโรคประสาทชนิดวิตกกังวล” โดยมีวัตถุประสงค์ที่จะเปรียบเทียบให้เห็นว่าโรคที่แต่เดิมเรียกว่า โรคประสาทชนิดวิตกกังวลนั้น ได้แบ่งออกเป็นโรคตื่นตระหนกกับโรคกังวลไปทั่ว แล้วมีความแตกต่างกันอย่างไร ซึ่งต่อมา พิเชฐ อุดมรัตน์ และคณะ ได้นำผลการวิจัยดังกล่าวไปรายงานเป็นสองรายงาน คือ Panic disorder และ generalized anxiety disorder : การศึกษาเปรียบเทียบใน Hamilton anxiety scale³³ กับโรคแพนิคที่โรงพยาบาลสงขลานครินทร์³⁴

ในปีเดียวกันนั่นเอง สุรชัย เกื้อศิริกุล และคณะ ได้รับทุนจากคณะกรรมการสภาวิจัยแห่งชาติ ให้ทำการวิจัยเรื่อง ประสิทธิภาพของยา alprazolam และ diazepam ในการรักษาผู้ป่วยโรคแพนิค: การศึกษาเปรียบเทียบ double-blind³⁵ ซึ่งต่อมาได้รายงานผลการวิจัยดังกล่าวลงในวารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย

ในวันที่ 18 มิถุนายน พ.ศ.2534 ผู้เขียนได้รับมอบหมายให้เป็นตัวแทนของประเทศไทยในการนำเสนอผลงานเรื่อง Clinical features of panic disorder in Thailand ในการประชุม International Symposium on Panic Disorder ร่วมกับตัวแทนจากประเทศอื่นๆ ในเขตภูมิภาคอาเซียนซึ่งต่อมาได้มีการรวบรวมบทคัดย่อของผู้นำเสนอทุกคนจัดพิมพ์เป็นหนังสือขึ้น³⁶ สำหรับการประชุมครั้งนี้มี Professor Graham Burrows และ Professor David V Sheehan ร่วมกันเป็นวิทยากรนำ โดยจัดขึ้น ณ โรงแรม Goodwood Park ประเทศสาธารณรัฐสิงคโปร์ ในการนำเสนอครั้งนี้ประเทศไทยได้รับคำชมว่าจิตแพทย์ไทยคงรู้จักโรคตื่นตระหนกมานานแล้ว จึงทำให้มีการเก็บรวบรวมและนำเสนอข้อมูลได้อย่างเป็นระบบ และทำให้เกิดการวิจารณ์ในที่ประชุมถึงขนาดยา alprazolam ที่ใช้รักษาผู้ป่วยโรคตื่นตระหนกในคนเอเชียด้วย เนื่องจากผู้เขียนได้รายงานไปว่าผู้ป่วยชาวไทยส่วนใหญ่มักตอบสนองต่อการรักษาในขนาดที่ต่ำกว่า 4 มิลลิกรัมต่อวัน ขณะที่ Professor Burrows ยืนยันว่าท่านได้รักษาผู้ป่วยคนไทยที่ไปอยู่ใน ออสเตรเลีย ซึ่งป่วยเป็นโรคตื่นตระหนกเช่นกัน พบว่าก็ใช้ขนาดยาที่เหมือนกับผู้ป่วยชาวตะวันตกคือ 4-6 มิลลิกรัม ต่อวัน

แม้ภายหลังจะได้พบกับ Professor Burrows อีกในปี พ.ศ.2539 ในการประชุม Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum (CINP) ที่เมืองเมลเบิร์น ประเทศออสเตรเลีย Professor Burrows ก็ยังยืนยันถึงการใช้ alprazolam ในขนาดสูงดังกล่าว และเล่าถึงงานวิจัยของท่านที่กำลังศึกษาถึงประสิทธิภาพของยา moclobemide ในการรักษาโรคตื่นตระหนก ผู้เขียนจึงแจ้งให้ท่านทราบว่าได้เคยรายงานไว้เมื่อ 3 ปีก่อนแล้วว่า moclobemide อาจจะมีประสิทธิภาพดีในการรักษาโรคตื่นตระหนก เพราะพบว่าสามารถทำให้อาการตื่นตระหนกที่พบร่วมในผู้ป่วยโรคซึมเศร้ารายหนึ่งหายไปได้³⁷

ต่อมาในปี พ.ศ.2536 ผู้เขียนได้รับมอบหมายจาก ศาสตราจารย์นายแพทย์สมพร บุษราทิจ นายกสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทยในขณะนั้น ให้เป็นตัวแทนของสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทยอย่างเป็นทางการ เพื่อเข้าร่วมประชุมวิชาการ World Congress of Psychiatry ครั้งที่ 9 ของ World Psychiatric Association (WPA) ที่กรุงริโอ เดอจาไนโร ประเทศบราซิล รวมทั้งให้เข้าประชุม General Assembly ในฐานะตัวแทนประเทศไทย โดยศาสตราจารย์นายแพทย์ สมพร บุษราทิจ มอบหมายให้ไปเสนอชื่ออาจารย์นายแพทย์ชูทิตย์ ปานปรีชา ให้เป็น candidate สำหรับตัวแทนของ WPA ในย่านภาคพื้นเอเชียแปซิฟิคด้วย ผู้เขียนจึงถือโอกาสนี้ส่งผลงานทางวิชาการเรื่อง Panic disorder in Thailand ไปนำเสนอในการประชุมวิชาการดังกล่าว จึงเป็นการนำผลงานการวิจัยเกี่ยวกับโรคตื่นตระหนกในประเทศไทยออกสู่สายตาประชมคมโลกเป็นครั้งแรก³⁸

การนำเสนอผลงานทางวิชาการในที่ประชุมต่างประเทศที่เกี่ยวข้องกับโรคตื่นตระหนกในประเทศไทย นอกจากที่กล่าวมาแล้ว พบว่ายังมีอีก 2 รายงาน คือ “Panic disorder in the menopause : A psychiatric illness that gynecologists should not overlooked” ในที่ประชุม 2^nd Pan-Pacific Congress of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology ที่เมืองปูซาน ประเทศสาธารณรัฐเกาหลี เมื่อ พ.ศ.2534³⁹ และ “Efficacy of SSRIs in panic disorder” ในการประชุม 5^th ASEAN Federation for Psychiatry and Mental Health Congress ที่เมืองบันดุง ประเทศสาธารณรัฐอินโดนีเซียเมื่อ พ.ศ.2538⁴⁰

นอกจากนี้ยังมีบทความทางวิชาการและงานวิจัยอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับโรคตื่นตระหนกในประเทศไทย ซึ่งผู้เขียนได้รวบรวมเท่าที่ค้นมาได้ทั้งหมด ดังแสดงไว้ในตารางที่ 3

เมื่อถึงปัจจุบันนี้ โรคตื่นตระหนกได้รับการยอมรับกันทั่วโลกแล้วว่าไม่ได้เป็นโรคเฉพาะของคนอเมริกัน แต่เป็นโรคที่พบได้ทั่วโลก รวมทั้งในประเทศไทยด้วย การที่ต้องแยกโรคตื่นตระหนกออกมาต่างหากจากโรควิตกกังวลอื่นๆ นั้น เพราะพบว่าโรคนี้มีลักษณะเฉพาะหลายอย่าง ทั้งทางด้านอาการและอาการแสดง ปัจจัยทางประสาทชีววิทยา ปัจจัยที่ชวนให้เกิดโรค การดำเนินโรค ผลแทรกซ้อน และการตอบสนองต่อยาที่ใช้รักษา ปัจจุบันนี้ก็ยังมีการศึกษาและงานวิจัยเกี่ยวกับแง่มุมต่างๆ ของโรคตื่นตระหนกอีกมาก ซึ่งคงทำให้เราจะได้เข้าใจโรคตื่นตระหนกได้มากยิ่งขึ้นอีกต่อไปในอนาคต

1. พิเชฐ อุดมรัตน์. ประวัติความเป็นมาของโรคแพนนิก. สงขลานครินทร์เวชสาร 2528; 3:452-6.

2. Crowe RR, Noyes R Jr. Panic disorder and agoraphobia. Chicago: Year book Medical

       Publishers, 1986:295-346.

3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders.

      3^rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1980:225-39.

4. Katschnig H. Anxiety neurosis, panic disorder or what?. In: Nutt DJ, Ballenger JC, Lepine

      JP, eds. Panic disorder: Clinical diagnosis, management and mechanisms. London:

      Martin Dunitz, 1999:1-8.

5. DaCosta JM. On irritable heart : A clinical study of a form of functional cardiac disorders

       and its consequences. Am J Med Sci 1871; 61:17-52.

6. Wheeler EO, White PD, Reed EW, et al. Neurocirculatory asthenia (anxiety neurosis, effort

       syndrome, neurasthenia): A twenty-year follow-up study of one hundred and seventy-three

       patients. JAMA 1950; 142:878-89.

7. Freud S. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud.

      vol 3. London : Hogarth Press, 1962:87-110.

8. West ED, Dally PJ. Effects of iproniazid in depressive syndrome. Br Med J 1959; 1:

       14914.

9. Klein DF, Fink M. Psychiatric reaction patterns to imipramine. Am J Psychiatry 1962;

      119:432-8.

10. Klein DF. Delineation of two drug-responsive anxiety syndromes. Psycho-pharmacologia

      1964; 5:397-408.

11. Klein DF. Anxiety reconceptualized. In: Klein DF, Rabkin J, eds. Anxiety: New research

      and changing concepts. New York : Raven Press, 1981;235-263.

12. พิเชฐ อุดมรัตน์. Panic and generalized anxiety disorders. ใน: ไพรัตน์ พฤกษชาติคุณากร,

      บรรณาธิการ. จิตเวชศาสตร์. พิมพ์ครั้งที่ 2. เชียงใหม่: ธนบรรณการพิมพ์, 2534:529-618.

13. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders :

      clinical description and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization, 1992;

14. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders.

      3^rd ed, revised. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1987:235-53.

15. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders.

      4^th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994:393-444.

16. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders.

      4^th ed. Text revision. Washington, DC : American Psychiatric Association, 2000:429-84.

17. Katschnig H, Amering M. Panic attacks and panic disorder in cross-cultural perspective.

      In: Ballenger JC, ed. Clinical aspects of panic disorder. New York: Wiley-Liss, 1990:67-80.

18. Udomratn P. Panic disorder in Thailand : a report on the secondary data analysis.

      J Med Assoc Thai 2000; 83:1158-66.

19. พิเชฐ อุดมรัตน์. โรคแพนนิก. สงขลานครินทร์เวชสาร 2528; 3:317-21.

20. พิเชฐ อุดมรัตน์. จากแพนนิกสู่อะโกราโฟเบีย. สงขลานครินทร์เวชสาร 2529; 4:126-32.

21. พิเชฐ อุดมรัตน์. โรคแพนนิก : ในแง่เศรษฐกิจและสังคม. บทคัดย่อการประชุมวิชาการ

      ประจำปีครั้งที่ 14 สมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 19-20 มิถุนายน 2529. กรุงเทพฯ :

      สมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2529:27.

22. สุรชัย เกื้อศิริกุล. โฉมหน้าใหม่ในการรักษาผู้ป่วยวิตกกังวล. แพทยสภาสาร. 2529; 15:151-4.

23. พิเชฐ อุดมรัตน์. หลักเกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคแพนิค : ข้อมูลใหม่จนถึง พ.ศ.2530. สงขลานครินทร์เวชสาร 2530; 5:321-6.

24. ชูทิตย์ ปานปรีชา, อัมพร โอตระกูล, สุพัฒนา เดชาติวงศ์ ณ อยุธยา, นงพงา ลิ้มสุวรรณ, เกษม ตันติผลาชีวะ, อัมพล สูอำพัน,  

       สมชาย จักรพันธุ์. ศัพท์จิตเวช สมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย. กรุงเทพฯ: ศูนย์คอมพิวเตอร์ โรงพยาบาลสมเด็จเจ้าพระยา,

       2531:48.

25. พิเชฐ อุดมรัตน์. Panic disorder. ใน: เกษม ตันติผลาชีวะ บรรณาธิการ. ตำราจิตเวชศาสตร์  

      สมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์มหาวิทยาลัย ธรรมศาสตร์, 2536:464-74.

26. สมภพ เรืองตระกูล, แสงจันทร์ วุฒิกานนท์. โรคแพนิค. ใน: สมภพ เรืองตระกูล บรรณาธิการ.

      ตำราจิตเวชศาสตร์. กรุงเทพฯ: เรือนแก้ว, 2542:18-22.

27. สมพร บุษราทิจ, พนม เกตุมาน. จิตเวชปฏิบัติ 42. กรุงเทพฯ : เรือนแก้วการพิมพ์, 2541:73-89.

28. วุฒิชัย บุณยนฤธี, มานิต ศรีสุรภานนท์. โรควิตกกังวล. ใน: มานิต ศรีสุรภานนท์, จำลอง ดิษยวณิช บรรณาธิการ.   

       ตำราจิตเวชศาสตร์. เชียงใหม่: เชียงใหม่โรงพิมพ์แสงศิลป์,2542:189-215.

29. สุชาติ พหลภาคย์. ความผิดปกติทางอารมณ์. ขอนแก่น: ศิริภัณฑ์ออฟเซ็ท, 2542:167.

30. พิเชฐ อุดมรัตน์. ผู้ป่วยวิตกกังวล. ใน: มาโนช หล่อตระกูล บรรณาธิการ.

      คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวชสำหรับแพทย์ (ปรับปรุง 2544). กรุงเทพฯ: เรดิเอชั่น, 2544:59-76.

31. พิเชฐ อุดมรัตน์. การใช้ยา benzodiazepine. ใน: มาโนช หล่อตระกูล บรรณาธิการ.

        คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวชสำหรับแพทย์ (ปรับปรุง 2544). กรุงเทพฯ: เรดิเอชั่น, 2544:219-30.

32. ราชบัณฑิตยสถาน. ศัพท์แพทยศาสตร์ อังกฤษ-ไทย ฉบับราชบัณฑิตยสถาน. กรุงเทพฯ : อรุณการพิมพ์, 2543:105.

33. พิเชฐ อุดมรัตน์, วรัญ ตันชัยสวัสดิ์. Panic disorder และ generalized anxiety disorder :  การศึกษาเปรียบเทียบใน

        Hamilton anxiety scale. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศ ไทย 2531; 33:17-23.

34. พิเชฐ อุดมรัตน์, วรัญ ตันชัยสวัสดิ์, สุรชัย เกื้อศิริกุล. โรคแพนนิคที่โรงพยาบาลสงขลานครินทร์.  

       วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2531; 33:107-18.

35. สุรชัย เกื้อศิริกุล, วรัญ ตันชัยสวัสดิ์. ประสิทธิภาพของยา alprazolam และ diazepam ในการรักษาผู้ป่วยโรคแพนิค :

        การศึกษาเปรียบเทียบแบบ double blind. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2531; 33:193-204.

36. Udomratn P. Clinical features of panic disorder in Thailand. In : Panic disorders, the

        role of alprazolam. Hong Kong: Excerpta Medica Asia, 1991:13.

37. Udomratn P. Moclobemide treatment in a depressed patient with panic attacks and

         obsessional thoughts. ASEAN J Psychiatry 1994; 4:29-35.

38. Udomratn P. Panic disorder in Thailand. Abstract of the 9^th World Congress of Psychiatry. Brazil: Rio de           Janeiro, 1993:197.

39. Udomratn P. Panic disorder in the menopause : a psychiatric illness that gynecologists should not

         overlooked. Abstract of the 2^nd Pan-Pacific Congress of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology. 

         Korea: Pusan, 1991:60.

40. Udomratn P. Efficacy of SSRIs in panic disorder. Abstract of the 5^th ASEAN

        Federation for Psychiatry and Mental Health Congress. Indonesia: Bandung, 1995:87.