PDF file

Abstract

Anesthetic techniques have evolved to improve the safety and comfort of modern electroconvulsive therapy (ECT). The author reviews the literature pertaining to the practical uses of anesthetic drugs, muscle relaxants, anticholinergics, and agents modifying cardiovascular responses during ECT. Particular focus is given to interference with a seizure by these medications. J Psychiatr Assoc Thailand 2001; 46(2):137-152.

Key words: electroconvulsive therapy, anesthetic agents, muscle relaxants, anticholinergics, sympatholytics

* Department of Psychiatry, Srinakharinwirot University, Samsen, Dusit, Bangkok 10300, Email: worch@loxinfo.co.th

การรักษาด้วยไฟฟ้าในปัจจุบันมีการพัฒนาเทคนิคการรักษาต่างจากเดิมไปมากเพื่อให้มีความปลอดภัยและความสะดวกมากขึ้น รายงานนี้ทบทวนวารสารเกี่ยวกับยาต่างๆ ที่ใช้ในการรักษาด้วยไฟฟ้า ทั้ง 4 กลุ่ม ได้แก่ ยาสลบ ยาคลายกล้ามเนื้อ ยากลุ่มแอนติโคลิเนอร์จิก และยาควบคุมความดันเลือดและการเต้นหัวใจ หลักการสำคัญต่างๆ ในเวชปฏิบัติได้ถูกสรุปไว้ในหัวข้อของยาแต่ละชนิด โดยเน้นความสำคัญที่ผลของยาที่มีต่อการรักษา วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2544; 46(2): 137-152.

คำสำคัญ การรักษาด้วยไฟฟ้า ยาสลบ ยาคลายกล้ามเนื้อ ยาควบคุมความดันเลือดและการเต้นหัวใจ anticholinergics

* ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ สามเสน ดุสิต กรุงเทพมหานคร 10300 E-mail: worch@loxinfo.co.th

การให้การรักษาด้วยไฟฟ้าดำเนินไปด้วยดีได้จะต้องมีการร่วมมือกันใกล้ชิดระหว่างจิตแพทย์ วิสัญญีแพทย์ และแพทย์สาขาอื่น ร่วมกันตัดสินใจแก้ปัญหาต่างๆ ตลอดช่วงการรักษาผู้ป่วย เพื่อลดความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น โดยมีการประเมินสภาพร่างกายผู้ป่วยก่อนเริ่มการรักษา เลือกใช้ยาสลบและยาอื่นๆ ที่จำเป็น ใช้เทคนิคการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย และให้การดูแลผู้ป่วยใกล้ชิดตลอดระยะที่ให้การรักษา ดังนั้นแพทย์ผู้ให้การรักษาไม่เพียงแต่จะต้องมีความรู้เป็นอย่างดีในเรื่องโรคจิตเวช การรักษาด้วยยาจิตเวชและวิธีการอื่นๆ แต่ยังต้องมีความรู้เกี่ยวกับเทคนิคการรักษาด้วยไฟฟ้า การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาต่างๆ ที่เกิดขึ้นจากการรักษาด้วยไฟฟ้า และเภสัชวิทยาของยาที่ใช้ในการรักษา ด้วยเหตุที่การรักษาด้วยไฟฟ้าควรกระทำโดยแพทย์ที่ได้รับการฝึกฝนมาเป็นอย่างดีแล้วเท่านั้น และลักษณะการทำงานมีความต่อเนื่องกันอย่างมาก จึงไม่ควรใช้ระบบหมุนเวียนให้แพทย์ให้การรักษาผู้ป่วยเป็นครั้งคราว เพราะอาจทำให้เกิดผลเสียต่อประสิทธิภาพการรักษาและการดูแลผู้ป่วย^1-8

ในปัจจุบันมีการใช้ยาหลายชนิดในขณะให้การรักษาด้วยไฟฟ้า ได้แก่ ยาสลบ ยาคลายกล้ามเนื้อ ยากลุ่มแอนติโคลิเนอร์จิก (anticholinergics) และยาควบคุมความดันเลือดและการเต้นหัวใจ ซึ่งได้สรุปรายละเอียดที่สำคัญไว้ในบทนี้ การใช้ยาเหล่านี้ร่วมกับการให้ออกซิเจนผู้ป่วยทั้งก่อนและขณะรักษา และภายหลังการรักษา ประกอบกับการใช้เทคนิคการรักษาที่ถูกต้อง ทำให้การรักษาด้วยไฟฟ้ามีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสูง จึงส่งผลให้ผู้ป่วยและญาติยอมรับการรักษามากขึ้น^9-11

สิ่งสำคัญที่สุดที่แพทย์พึงระวังคือ ยาต่างๆ ที่ใช้นี้มีฤทธิ์ต้านการชักหรือไม่ เพราะการยับยั้งการชักที่เกิดขึ้นจากการรักษาด้วยไฟฟ้าจะทำให้ประสิทธิภาพของการรักษาลดน้อยลง^12-16 เกณฑ์สำคัญที่แสดงว่ามีการยับยั้งการชักเกิดขึ้นคือ ความรุนแรงของการชักลดน้อยลง และลักษณะคลื่นสมองที่แสดงว่าการชักไม่เกิดขึ้นทั่วๆ ไปทั้งสมองหรือเกิดขึ้นอย่างไม่สมบูรณ์ ส่วนระยะเวลาของการชักไม่เกี่ยวข้องกับประสิทธิภาพการรักษา^12,16-20

ยาที่ให้ก่อนการรักษาเพื่อให้ผู้ป่วยสงบลง (pretreatment sedatives) ซึ่งมักให้ก่อนการรักษาครั้งแรก ช่วยลดความกังวลและความกลัวต่อการรักษาของผู้ป่วยได้ และอาจช่วยให้ ผู้ป่วยร่วมมือดีขึ้นกับการรักษา แพทย์พึงระวังไม่ควรใช้ยาที่มีฤทธิ์ต้านการชัก เช่น เบนโซไดอะเซปีน บาร์บิทูเรท b -blockers เนื่องเพราะทำให้ประสิทธิภาพของการรักษาลดลง ยาที่ควรใช้ ได้แก่ hydroxyzine หรือ promethazine 25-50 มก. ฉีดเข้ากล้าม หรือให้ droperidol 2.5-5 มก. ฉีดเข้ากล้าม และควรใช้เฉพาะกรณีที่จำเป็นเท่านั้น^8,21

เพื่อให้ผู้ป่วยหลับขณะได้รับการรักษา เพื่อไม่ต้องทนทรมานจากภาวะกล้ามเนื้อทั่วร่างกายอ่อนแรงและหายใจไม่ได้จากฤทธิ์ยาคลายกล้ามเนื้อ และให้ผู้ป่วยไม่รับรู้ถึงการผ่านกระแสไฟฟ้าเข้าสู่สมอง โดยยาสลบที่ใช้นี้ต้องไม่มีฤทธิ์ต้านการชัก²²

ควรใช้ยาสลบขนาดน้อยที่สุดที่ทำให้ผู้ป่วยหลับช่วงสั้นๆที่พอเหมาะกับระยะเวลาที่ใช้รักษา (ultra-brief, light general anesthesia) ซึ่งเป็นความแตกต่างสำคัญระหว่างเทคนิคการให้ยาสลบผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วยไฟฟ้ากับผู้ป่วยที่รับการผ่าตัด^1,9

การใช้ยาสลบขนาดสูงเกินไปทำให้เกิดผลเสียหลายอย่าง ได้แก่ ทำให้ผู้ป่วยหลับนานเกินไป อาจหยุดหายใจนาน ฤทธิ์ต้านการชักเพิ่มขึ้นทำให้ต้องใช้ปริมาณไฟฟ้าสูงขึ้นในการกระตุ้นผู้ป่วยเนื่องเพราะการใช้ยาสลบขนาดสูงทำให้ปริมาณไฟฟ้าต่ำสุดที่ใช้กระตุ้นให้เกิดการชัก (seizure threshold) สูงขึ้นไปด้วย ทำให้ระยะเวลาการชักสั้นลง และยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนของระบบหัวใจและหลอดเลือด นอกจากนั้นการใช้ยาสลบขนาดสูงยังทำให้ผู้ป่วยมีการสูญเสียความจำมากขึ้นด้วย^1,17,23-26

ยาสลบที่ใช้ในการรักษาด้วยไฟฟ้าควรมีคุณสมบัติดังนี้ ได้แก่ ออกฤทธิ์เร็ว ฤทธิ์ยาคงอยู่ไม่นาน ไม่มีฤทธิ์ต้านการชัก ไม่มีผลต่อระบบไหลเวียนของเลือด (ไม่มีผลต่อ hemodynamic) ราคาถูก และไม่ควรทำให้เกิดอาการปวดจากการฉีดยาเข้าเส้น ซึ่งในปัจจุบันยังไม่มียาสลบชนิดใดที่มีคุณสมบัติครบทุกประการดังกล่าว^5,8

ชนิดของยาสลบ ยาสลบที่มักใช้ในการรักษาด้วยไฟฟ้า ได้แก่

1. Methohexital เป็นบาร์บิทูเรทชนิดออกฤทธิ์สั้น ออกฤทธิ์ได้เร็ว ฤทธิ์ยาคงอยู่ไม่นานทำให้ผู้ป่วยฟื้นตัวเร็ว มีฤทธิ์ต้านการชักน้อย พบอาการปวดจากการฉีดยาเข้าเส้นได้บ่อย^24,27-29 เป็นยาที่สมาคมจิตแพทย์อเมริกันแนะนำให้ใช้ ขนาดยาที่เหมาะสมคือ 0.5-1 มก./กก.⁹
2. Thiopental เป็นบาร์บิทูเรทชนิดออกฤทธิ์สั้น ฤทธิ์ยาคงอยู่นานกว่า และฤทธิ์ต้านการชักมากกว่า methohexital พบอาการปวดจากการฉีดยาเข้าเส้นได้บ้าง นอกจากนี้พบการเต้นผิดปกติของหัวใจภายหลังการชักได้บ่อยกว่า methohexital^26,28-30 ใช้กันแพร่หลายทั่วไป ราคาถูก ขนาดยาที่เหมาะสมคือ 2-4 มก./กก.⁹
3. Ketamine ยับยั้ง glutamate และ N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptors^25,31,32 ออกฤทธิ์ช้ากว่า ฤทธิ์คงอยู่นานกว่า และเนื่องจากมีฤทธิ์ sympathomimetic ผู้ป่วยจึงอาจมีอาการคลื่นไส้ เดินเซ ตื่นกลัว หรือเห็นภาพหลอนในช่วงฟื้นจากยาสลบ^33--35 และยังอาจทำให้มีการเพิ่มขึ้นของความดันภายในกะโหลกศีรษะและกล้ามเนื้อหัวใจต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น^36,37 อาการข้างเคียงเหล่านี้อาจทำให้ยาไม่เป็นที่นิยมใช้กันแพร่หลาย แต่ไม่พบในการศึกษาของ Brewer³³, McInnes³⁵ และ Rasmussen²⁵ สมาคมจิตแพทย์อเมริกันแนะนำให้ใช้ ketamine ในผู้ป่วยที่มีการเพิ่มขึ้นของ seizure threshold มากจนกระตุ้นให้ชักได้ยาก^25,38 และแนะนำให้ใช้ขนาดยา 0.5-2 มก./กก.¹
4. Propofol ออกฤทธิ์เร็ว ฤทธิ์ยาคงอยู่ระยะสั้นทำให้ผู้ป่วยฟื้นตัวเร็ว พบอาการปวดจากการฉีดยาเข้าเส้นได้บ่อย ราคาแพง มีฤทธิ์ต้านการชักสูงมาก⁹ มีการศึกษาจำนวนมากรายงานการใช้ propofol (0.75-2.5 มก./กก.) ทำให้เกิดผลต่างๆ ดังนี้ 1) ความรุนแรงของการชักน้อยลง และระยะเวลาการชักสั้นลงจนอาจไม่เห็นการชักเลย^39-52 2) อาจต้องใช้จำนวนครั้งของการรักษามากขึ้น⁵³ 3) ชีพจรและความดันเลือดมีการเปลี่ยนแปลงน้อย^41,45,54 4) ยับยั้งการหลั่งฮอร์โมน prolactin และ adrenocorticotropic (ACTH)⁵⁵ และ 5) ใช้ propofol รักษา status epilepticus ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยไดอะเซแพม, phenytoin, carbamazepine, และ phenobarbital ได้⁵⁶ อย่างไรก็ดีขณะนี้ยังไม่มีการศึกษาใดพบความแตกต่างของผลการรักษาเมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ methohexital หรือ thiopental และก็ยังไม่พบว่าการใช้ propofol ทำให้ผู้ป่วยฟื้นตัวเร็วขึ้นหรือมีอาการสับสนหลังการชักน้อยกว่ายาสลบชนิดอื่นๆ¹
5. Etomidate สมาคมจิตแพทย์อเมริกัน แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีการเพิ่มขึ้นของ seizure threshold มากจนกระตุ้นให้ชักได้ยาก¹ และในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเนื่องเพราะมีผลเพียงเล็กน้อยต่อกล้ามเนื้อหัวใจและปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจ³⁷ อาจพบอาการปวดและกล้ามเนื้อกระตุกขณะฉีดยาเข้าเส้น⁵⁷ ราคาแพง ขนาดยาที่เหมาะสมคือ 0.15-0.3 มก./กก.¹

ยาสลบชนิดอื่นๆ ที่มีการศึกษา ได้แก่ propanidid ซึ่งไม่พบผลข้างเคียงต่อความดันเลือดและ

การเต้นหัวใจ⁵⁸ แต่ฤทธิ์ยาคงอยู่สั้นเกินไป ช่วงหยุดหายใจนานขึ้น 1-2 นาที พบอาการปวด

ศีรษะได้บ่อย อาจพบอาการ depersonalization และแพ้ยา^59-61 ยังไม่มีการศึกษาถึงผลต่อการ

ชัก สำหรับการใช้ althesin พบว่าการชักรุนแรงน้อยลงและระยะเวลาสั้นลงกว่า methohexital

หรือ etomidate⁶² และมีรายงานว่าการใช้ alfentanil ร่วมกับ methohexital ทำให้ระยะเวลาการ

ชักยาวขึ้น⁶³ ไม่ควรใช้ midazolam ซึ่งเป็นเบนโซไดอะเซปีนชนิดออกฤทธิ์สั้นเป็นยาสลบใน

การรักษาด้วยไฟฟ้าเนื่องเพราะมีฤทธิ์ยับยั้งการชักสูง⁶⁴ เช่นเดียวกับไดอะเซแพม นอกจากนี้

ไดอะเซแพมออกฤทธิ์ช้า และฤทธิ์คงอยู่นานทำให้ผู้ป่วยฟื้นตัวช้า^21,22,65

เพื่อลดความรุนแรงของการชัก ป้องกันอันตรายต่อกล้ามเนื้อและกระดูก และเพื่อให้สามารถดูแลการหายใจของผู้ป่วยขณะให้การรักษาได้ดีขึ้น⁹

ควรใช้ยาคลายกล้ามเนื้อเพื่อลดความรุนแรงของการชักให้มากพอควรเท่านั้น ไม่จำเป็นต้องให้กล้ามเนื้อคลายตัวอย่างเต็มที่ยกเว้นในผู้ป่วยบางราย เนื่องเพราะลักษณะและความรุนแรงของการชักเป็นสิ่งสำคัญที่แพทย์ต้องสังเกตดู และการให้ยาขนาดสูงทำให้ผู้ป่วยหยุดหายใจนาน^9,10 การลดความรุนแรงของการชักส่งผลให้มีการนำออกซิเจนไปสู่กล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อทั่วร่างกายได้ดีขึ้น จึงป้องกันภาวะขาดออกซิเจนขณะชักได้⁸ นอกจากนี้ยังอาจช่วยป้องกันการเกิดอาการสับสนวุ่นวายหลังชักและอาการปวดศีรษะหลังการรักษาได้⁶⁶

ก่อนให้ยาคลายกล้ามเนื้อควรแน่ใจว่าได้ให้การดูแลทางเดินหายใจผู้ป่วยดีแล้ว และยาสลบออกฤทธิ์เต็มที่ก่อนผู้ป่วยจะหยุดหายใจ ก่อนเริ่มรักษาควรตรวจดูว่ากล้ามเนื้อคลายตัวดีพอ ซึ่งจะพบว่า fasciculation ที่เกิดจาก succinylcholine หายไปทั้งหมด ความตึงของกล้ามเนื้อและรีเฟล็กซ์เอ็นลึกลดลงหรือหายไป ฤทธิ์คลายกล้ามเนื้อขึ้นกับขนาดยาที่ใช้ ในผู้ป่วยที่ได้รับยาขนาดสูง ควรใช้ peripheral nerve stimulator ช่วยตรวจดูว่าการคลายตัวของกล้ามเนื้อได้เกิดขึ้นเต็มที่แล้ว^1,10,11

ชนิดของยาคลายกล้ามเนื้อ มี 2 ชนิด ได้แก่

1. 1. Depolarizing agentยาที่นิยมใช้กันมากที่สุดได้แก่ succinylcholine ออกฤทธิ์เร็ว ได้ผลเต็มที่ใน 1-3 นาที ฤทธิ์คงอยู่ไม่นาน (3-5 นาที) ราคาถูก ใช้ในการรักษาด้วยไฟฟ้าตั้งแต่ปี ค.ศ. 1951 จนถึงปัจจุบัน สมาคมจิตแพทย์อเมริกันแนะนำให้ใช้ขนาด 0.5-1 มก./กก.⁹ ผู้ป่วยที่มีโรคกระดูกซึ่งเสี่ยงต่อการเกิดภาวะกระดูกหักจากการรักษาด้วยไฟฟ้า เช่น เคยมีกระดูกหักมาก่อน ได้รับการผ่าตัดใส่ Harrington rods, severe osteoporosis, severe degenerative joint disease เป็นต้น ควรใช้ขนาดยาสูงขึ้น อาจสูงถึง 2.3 มก./กก.ให้กล้ามเนื้อคลายตัวเต็มที่^67,68 สำหรับผู้ป่วยที่มี cholinesterase activity ต่ำซึ่งเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น พันธุกรรม ภาวะทุพโภชนาการ โรคตับ หัวใจวาย ไตวาย โรคเลือด ได้รับสาร organophosphate เป็นต้น การใช้ succinylcholine อาจทำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้หยุดหายใจนาน⁶⁹ ผู้ป่วยที่มีซีรั่มโปแตสเซียมสูงและผู้ป่วย severe burn อาจทำให้ระดับโปแตสเซียมสูงขึ้นไปอีกบ้าง⁷⁰ แต่จากการทบทวนวารสารยังไม่มีรายงานว่ามีอันตรายต่อผู้ป่วย⁷¹ ผู้ป่วยที่มีประวัติหรือประวัติครอบครัวของ malignant hyperthermia ซึ่งเกิดอาการขึ้นหลังได้รับยาสลบ ควรใช้ยากลุ่ม nondepolarizing จะปลอดภัยกว่า¹ ในผู้ป่วยที่มี cholinesterase activity สูง อาจต้องใช้ขนาดยาสูงกว่าปกติเพื่อให้กล้ามเนื้อคลายตัว⁷² สำหรับการตรวจหาระดับ pseudocholinesterase ควรกระทำเฉพาะผู้ป่วยที่มีประวัติหยุดหายใจนานภายหลังได้รับยาคลายกล้ามเนื้อแล้วเท่านั้น⁹
2. Nondepolarizing agent ใช้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ succinylcholine ดังกล่าว¹ ยากลุ่มนี้ได้แก่ atracurium (0.3-0.5 มก./กก.), mivacurium (0.15-0.2 มก./กก.), rocuronium (0.45-0.6 มก./กก.), และ rapacuronium (1-2 มก./กก.) มีรายงานจำนวนมากระบุว่าใช้ได้ผลดี^73-83 แต่ยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบกับการใช้ succinylcholine อนึ่งยากลุ่มนี้ไม่ทำให้เกิด fasciculation จึงสังเกตระยะเวลาการออกฤทธิ์ได้ยาก ควรใช้ peripheral nerve stimulator ช่วยตรวจ และเนื่องจาก mivacurium ถูกทำลายโดยเอนไซม์ pseudo-cholinesterase เช่นเดียวกับ succinylcholine จึงไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่ขาดเอนไซม์นี้³⁷ ยากลุ่มนี้มีข้อเสีย ได้แก่ ราคาแพง และออกฤทธิ์นานกว่า succinylcholine มาก จนมักต้องให้ยาสลบเพิ่มและอาจต้องใช้ cholinesterase inhibitor เช่น neostigmine หรือ physostigmine ร่วมกับ atropine แก้ฤทธิ์^84,85

เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจเต้นช้าหรือหยุดเต้นที่เป็นผลมาจากการกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติชนิดพาราซิมพาเทติก^86,87

เมื่อไฟฟ้าผ่านสมองจะมี vagal stimulation เกิดขึ้นทันทีโดยไม่ขึ้นกับปริมาณไฟฟ้าที่ใช้ ทำให้หัวใจเต้นช้าลงหรือหยุดเต้นช่วงสั้นๆ ราว 2 วินาที (มักไม่เกิน 5-7 วินาที) ถ้าใช้ปริมาณไฟฟ้าสูงกว่าหรือเท่ากับ seizure threshold จะมีการชักเกิดขึ้นและมีการกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติชนิดซิมพาเทติก ด้วย ทำให้หัวใจเต้นเร็ว ความดันเลือดสูงขึ้น ต้านผลจาก vagal stimulation ที่เกิดขึ้นเดิม แต่ถ้าใช้ปริมาณไฟฟ้าต่ำกว่า seizure threshold จะไม่เกิดการชักและไม่มี sympathetic surge จึงอาจทำให้เกิดอันตรายได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจอยู่ก่อน^88-91

ข้อบ่งชี้การใช้ยา ควรใช้ยากลุ่มแอนติโคลิเนอร์จิก ในผู้ป่วยต่อไปนี้

1. ผู้ป่วยที่ได้รับการประเมิน seizure threshold เพื่อดูปริมาณไฟฟ้าที่เหมาะสมที่ควรใช้ในการรักษา การประเมิน seizure threshold นี้ควรกระทำในผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการรักษาครั้งแรก และควรมีการประเมินอย่างสม่ำเสมอตลอดช่วงของการรักษา^9,92,93
2. ผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านซิมพาเทติก (เช่น b -blockers) หรือยาชนิดอื่นที่มีฤทธิ์ลดการทำงานของหัวใจ^1,,74,92
3. ผู้ป่วยที่ต้องป้องกันการเกิดภาวะ vagal bradycardia เนื่องจากมี hypodynamic cardiac functions อยู่ก่อน ได้แก่ ชีพจรปกติต่ำกว่า 50 ครั้งต่อนาที, ภาวะหัวใจขัด (heart block), ความดันเลือดต่ำ, bradyarrhythmia เป็นต้น^1,92,94

ชนิดของยา มี 2 ชนิด ได้แก่ atropine และ glycopyrrolate ส่วน scopolamine ไม่นิยม

ใช้ เนื่องจากอาจทำให้ผู้ป่วยง่วงซึม ฟื้นตัวช้า และมีอาการสับสนวุ่นวายหลังการชักได้⁹⁵

1. Atropine นิยมใช้กันมากที่สุด ออกฤทธิ์เร็ว ราคาถูก มีฤทธิ์ต่อหัวใจมากกว่า

1. glycopyrrolate^1,95,96 ใช้ในการรักษาด้วยไฟฟ้าอย่างแพร่หลายหลังเริ่มใช้ succinylcholine ไม่นาน atropine ผ่าน blood-brain barrier ได้ แต่ในขนาดยาที่ใช้กันปกติมักไม่ทำให้เกิดอาการเพ้อ^97-99 การฉีดเข้าเส้นจะได้ผลดีกว่าเข้ากล้ามหรือใต้ผิวหนังโดยเฉพาะฤทธิ์ vagolytic ที่ต้องการ^100,101 ฉีด 1-2 นาทีก่อนให้ยาสลบ ขนาดยาที่เหมาะสมคือ 0.4-0.8 มก. และควรคำนึงถึงฤทธิ์แอนติโคลิเนอร์จิกของยาจิตเวชที่ผู้ป่วยได้รับอยู่ด้วย⁹
2. Glycopyrrolate ออกฤทธิ์เร็ว มีฤทธิ์ลดน้ำลายในปากและ bronchial secretion ดีกว่า atropine^37,102 ราคาแพง ขนาดยาที่เหมาะสมคือ 0.3-0.6 มก.¹ ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาใดที่พบว่าการใช้ glycopyrrolate ได้ผลดีกว่า atropine ยกเว้นในรายงานของ Swartz และ Saheba¹⁰³ ซึ่งเป็นการศึกษาชนิดย้อนหลังและวิธีการให้ยาทั้ง 2 ชนิดแตกต่างกัน

เพื่อลดความรุนแรงของปฏิกิริยาตอบสนองแบบพาราซิมพาเทติก และซิมพาเทติกที่เกิดขึ้นจากการรักษา^104,105

เมื่อไฟฟ้าผ่านสมองทำให้มีการชักเกิดขึ้น จะมีการกระตุ้นทั้งระบบพาราซิมพาเทติก และซิมพาเทติก มี sympathetic surge ทำให้หัวใจเต้นเร็ว ความดันเลือดสูงขึ้น และ rate-pressure product (heart rate x systolic blood pressure) เพิ่มขึ้น หลังการชักสิ้นสุดหัวใจค่อยๆ เต้นช้าลงและความดันเลือดลดลงจากผลของ 2^nd parasympathetic surge และในช่วงที่ผู้ป่วยเริ่มรู้สึกตัวจะมี 2^nd sympathetic surge เกิดช่วงสั้นๆ ทำให้หัวใจเต้นเร็วขึ้นเล็กน้อย จากนี้จึงกลับสู่ภาวะปกติ^88,89,91 การเพิ่มขึ้นของการเต้น หัวใจ ความดันเลือด, neuroendocrine functions, neurotransmitters และ peptides systems ล้วนเป็นผลที่เกิดขึ้นจากการกระตุ้นสมองส่วนกลาง ไม่ได้เป็นผลที่เกิดเนื่องมาจากการชัก¹⁰⁶ จึงไม่มีการศึกษาใดพบความแตกต่างของ hemodynamic response ที่เกิดขึ้นจากการรักษาชนิด modified กับ unmodified ECT¹⁰⁵ หรือการใช้กระแสไฟฟ้าชนิด brief-pulse กับ sine-wave หรือระหว่างการวาง อีเลคโทรดแบบ bilateral กับ unilateral^107,108

การรักษาด้วยไฟฟ้ามีอัตราตายราว 1 ต่อ 80,000^1,109 ซึ่งภาวะแทรกซ้อนของระบบหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตุการตายที่พบได้บ่อยที่สุดโดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ^110,111 และผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจอยู่ก่อน^94,112 ในปัจจุบันยังไม่มีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนของการใช้ยาควบคุมความดันเลือดและการเต้นหัวใจในผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วยไฟฟ้า เนื่องเพราะงานวิจัยชนิดควบคุมที่ศึกษาประโยชน์ของยากลุ่มนี้ยังมีน้อยมาก จึงควรให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจร่วมดูแลผู้ป่วยด้วย

หลักการสำคัญคือ การควบคุมที่มากเกินไปอาจก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยได้

กล่าวคือขณะผู้ป่วยชักจะมีเลือดไปเลี้ยงสมองเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 300 มีการใช้ออกซิเจนและกลูโคสเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 200^113,114 จึงทำให้ระบบ autoregulation ที่ควบคุมปริมาณเลือดเลี้ยงสมองเสียไปชั่วคราว ดังนั้นการที่หัวใจสูบฉีดเลือดเพิ่มขึ้นและความดันเลือดสูงขึ้นขณะชักจึงช่วยให้เลือดไปเลี้ยงสมองเพิ่มขึ้น และทำให้ออกซิเจนและกลูโคสเข้าสู่สมองมากขึ้นจนเพียงพอต่อความต้องการ การใช้ยาควบคุมความดันเลือดและการเต้นหัวใจอาจไปขัดขวางกระบวนการชดเชยนี้ และยังอาจทำให้ความดันเลือดต่ำและการเต้นหัวใจน้อยลงอย่างมากจนเกิดภาวะสมองขาดเลือด และช็อกเหตุหัวใจได้ การตัดสินใจใช้ยากลุ่มนี้จึงต้องพิจารณาถึงข้อดีและข้อเสียอย่างรอบคอบ^1,10,115

แนวทางการใช้ยา

1. ห้ามใช้ยากลุ่มนี้โดยไม่มีเหตุอันควร^1,10,116
2. ผู้ป่วยที่มีความดันเลือดสูงหรือหัวใจเต้นเร็วก่อนการรักษา มักมีการเพิ่มขึ้นไปอีกไม่มากนักเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะดังกล่าว^107,117
3. ควรควบคุมความดันเลือดให้คงที่ดีก่อนที่จะเริ่มให้การรักษาด้วยไฟฟ้า¹
4. ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น unstable aneurysms ต้องใช้ยาควบคุม hemodynamic changes อย่างเต็มที่ก่อนการรักษาทุกครั้ง¹¹⁸
5. ผู้ป่วยที่มีความดันเลือดสูงหรือหัวใจเต้นผิดปกติอย่างมากขณะรักษา แพทย์ต้องให้ยาโดยทันที และควรให้ยาป้องกันภาวะนี้ก่อนให้การรักษาครั้งต่อไปทุกครั้ง¹

ยาแต่ละชนิดมีฤทธิ์ลด hemodynamic responses ได้ดีพอๆ กัน แต่มีความแตกต่างกันที่ ระยะเวลาการออกฤทธิ์ ระยะเวลาที่ฤทธิ์ยาคงอยู่ ฤทธิ์ลดความดันเลือดหรือการเต้นหัวใจที่มากไม่เท่ากัน และผลต่อกล้ามเนื้อหัวใจ ควรหลีกเลี่ยงการใช้หลายชนิดร่วมกัน (เพราะอาจเป็นการให้ยาเพื่อรักษาเกินควร) ยาที่มีรายงานใช้ในการรักษาด้วยไฟฟ้า ได้แก่

1. b -blockers ใช้ชนิดออกฤทธิ์เร็ว ฤทธิ์คงอยู่สั้น แต่มีข้อเสียคือ มีฤทธิ์ต้านการชักซึ่งขึ้นกับขนาดยาที่ใช้ ที่นิยมใช้กัน คือ labetalol (10-20 มก.) และ esmolol (100-200 มก.) ฉีดเข้าเส้น ไม่ต้องใช้ intraarterial monitoring ขณะให้ยา เป็นยาที่มีการศึกษามากที่สุด ความแตกต่างของยา 2 ชนิดนี้ ได้แก่ esmolol ออกฤทธิ์เร็วกว่า ฤทธิ์คงอยู่สั้นกว่า ควบคุมความดันเลือดช่วงหัวใจบีบตัวได้ดีกว่า ลดปริมาณ catecholamines ได้มากกว่า และลดการทำงานของหัวใจได้มากกว่า labetalol^119-131
2. Nitroglycerine ออกฤทธิ์โดยการขยายหลอดเลือดดำ (ลด preload) มีฤทธิ์ลดความดันเลือดมากกว่าการเต้นหัวใจ จึงลดการใช้ออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจ ไม่มีรายงานถึงฤทธิ์ต้านการชัก ยามีหลายรูปแบบทำให้ใช้สะดวก ได้แก่ sublingual spray, แผ่นปิดผิวหนัง, และชนิดฉีดเข้าเส้น^132-135
3. Nifedipine ออกฤทธิ์โดยยับยั้ง calcium channel ขยาย peripheral arterioles และ coronary arteries ลดความดันเลือดช่วงหัวใจบีบตัวโดยไม่ทำให้หัวใจเต้นเร็วขึ้น ยังไม่มีรายงานถึงผลต่อการชัก ยาออกฤทธิ์ช้า ใช้ขนาด 10 มก.ให้ผู้ป่วยอมใต้ลิ้นราว 20 นาทีก่อนให้การรักษา^136,137
4. Trimethaphan เป็นยาลดความดันเลือดชนิดแรกที่ใช้ในการรักษาด้วยไฟฟ้า¹³⁸ เป็น ganglionic blocking agent ยับยั้งทั้งระบบซิมพาเทติกและพาราซิมพาเทติก ออกฤทธิ์ที่ arterioles และทำให้มี peripheral vasodilation ข้อดีของยานี้ คือสามารถยับยั้งการตอบสนองจากประสาทอัตโนมัติทั้งหมดที่เกิดจากการรักษา โดยไม่ทำให้เกิด reflex tachycardia (ซึ่งเป็นผลที่เกิดการใช้ ยาขยายหลอดเลือด) และมีฤทธิ์ยับยั้ง a receptors ด้วย (ซึ่ง b -blockers ไม่มีฤทธิ์นี้) นอกจากนี้ยังมี atropine-like effect ต่อหัวใจ จึงไม่ต้องให้ atropine ร่วมด้วย ยาใช้ฉีดเข้าเส้น ใช้ 0.1% solution ควบคุมด้วย infusion pump เริ่มต้นด้วยขนาด 0.1 มก./นาที เพิ่มได้ถึง 5 มก./นาที ตามความดันเลือด ยามีฤทธิ์คุมทั้งความดันเลือด การเต้นหัวใจ และ rate-pressure product โดยไม่มีผลต่อการชัก ไม่พบว่าทำให้ความดันเลือดต่ำหรือมีภาวะหัวใจเสียจังหวะ อาจเป็นยาที่ดีที่สุดชนิดหนึ่งที่ใช้ควบคุมปัญหานี้ในการรักษาด้วยไฟฟ้า^116,139-141
5. Nitroprusside เป็น nitrates ที่มีฤทธิ์มากที่สุด เป็น potent vasodilator ขยายทั้ง peripheral arterioles และหลอดเลือดดำ ทำให้เกิด reflex tachycardia จึงไปกระตุ้นกล้ามเนื้อหัวใจให้ทำงานเพิ่มขึ้นและต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น ทำให้มีความดันเลือดต่ำหลังการชักได้ ออกฤทธิ์และหมดฤทธิ์ทันที ปรับขนาดยาด้วย infusion pump ขณะให้ยาต้องป้องกันแสงสว่างเนื่องเพราะทำให้ฤทธิ์ยาเสื่อม และต้องใช้ intraarterial monitoring ดูการเปลี่ยนแปลงของความดันเลือด ยังไม่มีรายงานถึงผลต่อการชัก^139,142-144
6. Hydralazine ออกฤทธิ์โดยขยาย peripheral arterioles มากกว่าหลอดเลือดดำ มีฤทธิ์กระตุ้นกล้ามเนื้อหัวใจซึ่งเกิดจาก reflex sympathetic response ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น จึงต้องระวังอาการข้างเคียงสำคัญที่อาจเกิดขึ้นได้คือภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ใช้ฉีดเข้าเส้น ออกฤทธิ์เร็ว ฤทธิ์คงอยู่ไม่นาน มีข้อมูลการใช้จากรายงานผู้ป่วยเท่านั้น^144,145
7. Diazoxide ออกฤทธิ์โดยขยาย peripheral arterioles โดยไม่มีผลต่อหลอดเลือดดำ จึงอาจเกิดผลคล้ายกับ hydralazine นอกจากนั้นยังทำให้มีการคั่งของเกลือและน้ำได้มาก และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด cerebral ischemia¹¹⁶ ใช้ฉีดเข้าเส้น ออกฤทธิ์ทันที มีข้อมูลการใช้จากรายงานผู้ป่วยเท่านั้น¹⁴⁶

ยาชนิดอื่นๆ ที่มีรายงานใช้ได้ผลดีพอควร ได้แก่ clonidine¹⁴⁷ และ nicardipine¹⁴⁸

1. American Psychiatric Association. The practice of ECT: Recommendations for treatment, training, and privileging. 2^nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2001: 8-15.

2. Chanpattana W. ECT knowledge in psychiatrists, psychiatry residents, and medical students: effect of training. J Med Assoc Thai 1999; 82:819-25.

3. Duffett R, Lelliott P. Junior doctors’ training in the theory and the practice of electroconvulsive therapy. Psychiatric Bull 1997; 21:563-5.

4. Fink M, Kellner CH. Certification in ECT. J ECT 1998; 14:1-4.

5. Folk JW, Kellner CH, Beale MD, Conroy JM, Duc TA. Anesthesia for electroconvulsive therapy: a review. J ECT 2000; 16:157-70.

6. Haddad PM, Benbow SM. Electroconvulsive therapy-related psychiatric knowledge among British anesthetists. Convulsive Ther 1993; 9:101-7.

7. Pippard J. Audit of electroconvulsive treatment in two national health service regions. Br J Psychiatry 1992; 160:621-37.

8. Swartz CM. Anesthesia for ECT. Convulsive Ther 1993; 9:301-16.

9. American Psychiatric Association. The practice of ECT: recommendations for treatment, training, and privileging. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1990: 23-5.

10. Beyer JL, Weiner RD, Glenn MD. Electroconvulsive therapy: a programmed text. 2^nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1998:37-47.

11. Kellner CH, Pritchett JT, Beale MD, Coffey CE. Handbook of ECT. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1997:60-70.

12. Cronholm B, Ottosson JO. Experimental studies of the therapeutic action of electroconvulsive therapy in endogenous depression. Acta Psychiatr Scand 1960; 35: 69-102.

13. Fink M, Ottosson JO. A theory of convulsive therapy in endogenous depression: significance of hypothalamic functions. Psychiatry Res 1980; 2:49-61.

14. NIH. Consensus conference: electroconvulsive therapy. JAMA 1985; 254:2103-8.

15. Pettinati HM, Stephens SM, Willis KM, Robin SE. Evidence for less improvement in depression in patients taking benzodiazepines during unilateral ECT. Am J Psychiatry 1990; 147:1029-35.

16. Sackeim HA. The anticonvulsant hypothesis of the mechanisms of action of ECT: current status. J ECT 1999; 15:5-26.

17. Sackeim HA, Devanand DP, Prudic J. Stimulus intensity, seizure threshold, and seizure duration: impact on the efficacy and safety of electroconvulsive therapy. Psychiatr Clin North Am 1991; 14:803-43.

18. Sackeim HA, Prudic J, Devanand DP, et al. Effects of stimulus intensity and electrode placement on the efficacy and cognitive effects of electroconvulsive therapy. N Engl J Med 1993; 328:839-46.

19. Sackeim HA, Luber B, Katzman GP, et al. The effects of electroconvulsive therapy on quantitative electroencephalograms: relationship to clinical outcome. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:814-24.

20. Sackeim HA, Prudic J, Devanand DP, et al. A prospective, randomized, double-blind

comparison of bilateral and right unilateral ECT at different stimulus intensities. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:425-34.

21. Greenberg RM, Pettinati HM. Benzodiazepines and electroconvulsive therapy. Convulsive Ther 1993; 9: 262-73.

22. McCleave DJ, Blakemore WB. Anesthesia for electroconvulsive therapy. Anaesth Intensive Care 1975; 3:250-6.

23. Boylan LS, Haskett RF, Mulsant BH, et al. Determinants of seizure threshold in ECT: benzodiazepine use, anesthetic dosage, and other factors. J ECT 2000; 16:3-18.

24. Miller AL, Faber RA, Hatch JP, Alexander HE. Factors affecting amnesia, seizure duration, and efficacy in ECT. Am J Psychiatry 1985; 142:692-6.

25. Rasmussen KG, Jarvis MR, Zorumski CF. Ketamine anesthesia in electroconvulsive therapy. Convulsive Ther 1996; 12:217-23.

26. Woodruff RA, Pitts FN, Craig A. Electrotherapy: the effect of barbiturate anesthesia, succinylcholine and pre-oxygenation on EKG. Dis Nerv Syst 1969; 30:180-5.

27. Ayd FJ. Methohexital (Brevital): a new anesthetic for electroconvulsive therapy. Dis Nerv Syst 1961; 22:388-90.

28. Witztum J, Baker M, Woodruff RA, Pitts FN. Electrotherapy: the effect of methohexital on EKG. Dis Nerv Syst 1970; 31:193-5.

29. Woodruff RA, Pitts FN, McClure AN. The drug modification of ECT. I. Methohexital, thiopental, and preoxygenation. Arch Gen Psychiatry 1968; 18:605-11.

30. Pitts FJ, Woodruff RA, Craig AG, Rich CL. The drug modification of ECT. II.  Succinylcholine dosage. Arch Gen Psychiatry 1968; 19:595-9.

31. Huettner JE, Bean BP. Block of N-methyl-D-aspartate-activated current by the  anticonvulsant MK-801: selective binding to open channels. Proc Natl Acad Sci 1988;  85:1307-11

32. Huettner JE, Bean BP. Block of N-methyl-D-aspartate-activated current by the  anticonvulsant MK-801: selective binding to open channels. Proc Natl Acad Sci 1988; 85:1307-11.

33. Brewer CL, Davidson JRT, Hereward S. Ketamine: a safer anesthetic for ECT. Br J Psychiatry 1972; 120:679-80.

34. Ferrer Allado T, Brechner VL, Dymond A, Cozen H, Crandall P. Ketamine-induced electroconvulsive phenomenon in the human limbic and thalamic regions. Anesthesiology 1973; 38:333-44.

35. McInnes EJ, James NM. A comparison of ketamine and methohexital in electroconvulsive therapy. Med J Aust 1972; 1:1031-2.

36. Jones G, Callender K. Northwick park ECT trial. Lancet 1981; 1:500-1.

37. Morgan GE, Mikhail MS. Clinical anesthesiology. Norwalk: Appleton and Lange, 1992.

38. Lunn RJ, Savageau MM, Beatty WW, Gerst JW, Staton RD, Brumback RA.

Anesthetics and electroconvulsive therapy seizure duration: implications for therapy from a rat model. Biol Psychiatry 1981; 16:1163-75.

39. Avramov MN, Husain MM, White PF. The comparative effects of methohexital, propofol, and etomidate for electroconvulsive therapy. Anesth Analg 1995; 81: 596-602

40. Boey WK, Lai FO. Comparison of propofol and thiopentone as anesthetic agents for electroconvulsive therapy. Anesthesia 1990; 45:623-8.

41. Bone ME, Wilkins CJ, Lew JK. A comparison of propofol and methohexitone as anaesthetic agents for electroconvulsive therapy. Eur J Anesthesiol 1988; 5:279-86.

42. Chanpattana W. Combined ECT and clozapine in treatment-resistant mania. J ECT 2000; 16:204-7.

43. Dwyer R, McCaughey W, Lavery J, McCarthy G, Dundee JW. Comparison of propofol and methohexitone as anaesthetic agents for electroconvulsive therapy.   Anaesthesia 1988; 43:459-62.

44. Fear CF, Littlejohns CS, Rouse E, McQuail P. Propofol anaesthesia in electroconvulsive therapy: reduced seizure duration may not be relevant. Br J Psychiatry 1994; 165:506-9.

45. Fredman B, d’ Etienne J, Smith I, et al. Anesthesia for electroconvulsive therapy: effects of propofol and methohexital on seizure activity and recovery. Anesth Analg 1994; 79:75-9.

46. Haddad PM, Benbow SM. Propofol and ECT. Br J Psychiatry 1992; 161:277-8.

47. Kirkby KC, Beckett WG, Matters RM, et al. Comparison propofol and methohexitone in anaesthesia for ECT: effect on seizure duration and outcome. Aust NZ J Psychiatry 1995; 29:299-303.

48. Malsch E, Gratz I, Mani S, Backup C, Levy S, Allen E. Efficacy of electroconvulsive therapy after propofol and methohexital anesthesia. Convulsive Ther 1994; 10:212-9.

49. Martensson B, Bartfai A, Hallen B, Hellstrom C, Junthe T, Olander M. A comparison of propofol and methohexital as anesthetic agents for ECT: effects on seizure duration, therapeutic outcome, and memory. Biol Psychiatry 1994; 35:179-89.

50. Rampton AJ, Griffin RM, Stuart CS, Durcan JJ, Huddy NC, Abbott MA. Comparison of methohexital and propofol for electroconvulsive therapy: effects on hemodynamic responses and seizure duration. Anesthesiology 1989; 70:412-7.

51. Rouse EC. Propofol for electroconvulsive therapy: a comparison with methohexitone. Anaesthesia 1988; 43(Suppl):61-4.

52. Simpson KH, Hallsall PJ, Carr CM, Stewart KG. Propofol reduces seizure duration in patients having anaesthesia for electroconvulsive therapy. Br J Anaesth 1988; 61:343-4.

53. Mitchell P, Torda T, Hickie I, Burke C. Propofol as an anaesthetic agent for ECT: effect on outcome and length of course. Aust NZ J Psychiatry 1991; 25:255-61.

54. Villalonga A, Bernado M, Gomar C, Fita G, Escobar R, Pacheco M. Cardiovascular response and anesthetic recovery in electroconvulsive therapy with propofol or  thiopental. Convulsive Ther 1993; 9:108-11.

55. Mitchell P, Smythe G, Torda T. Effect of anesthetic agent propofol on hormonal responses to ECT. Biol Psychiatry 1990; 28:315-24.

56. Sneyd JR. Excitatory events associated with propofol anesthesia: a review. J R Soc  Med 1992; 85:288-91.

57. Krieger W, Copperman J, Laxer KD. Seizures with etomidate anesthesia. Anesth Analg 1985; 64:1223-4.

58. Rollason WN, Sutherland MS, Hall DJ. An evaluation of the effect of methohexitone and propanidid on blood pressure, pulse rate and cardiac arrhythmia during   electroconvulsive therapy. Br J Anaesther 1971; 43:160-5.

59. Finlayson P, Burnheim RB, Boots UJ. A comparison of propanidid (Epontol) and thiopentone anaesthesia. Br J Psychiatry 1970; 116:79-83.

60. Heifetz MJ, Birkhan HJ, Davidson LJ. Clinical evaluation of propanidid in electroconvulsive therapy. Anesth Analg 1969; 48:293-6.

61. Naftalin AL, Haw ME, Bevans HG. A comparison of propanidid and thiopentone as induction agents for electro-convulsive therapy. Br J Anaesthiol 1969; 41: 506-15

62. Gran L, Berholm P, Bleie H. Seizure duration in unilateral electroconvulsive therapy: a comparison of the anaesthetic agents etomidate and althesin with methohexitone. Acta Psychiatr Scand 1984; 69:472-83.

63. Chhibber AK, Nguyen TT, Kolano JW, et al. Effects of methohexital and propofol with or without alfentanil on seizure duration and recovery in electroconvulsive therapy[Abstract]. Anesthesiology 1996; 85:A 46.

64. Loimer N, Hofmann P, Chaudhry HR. Midazolam shortens seizure duration following  electroconvulsive therapy. Psychiatry Res 1992; 26:97-101.

65. Cohen SI, Lawton C. Do benzodiazepines interfere with the action of electroconvulsive therapy? Br J Psychiatry 1992; 160:545-6.

66.Freeman CP, Kendell RE. Patients’ experiences of and attitude to ECT. Ann NY Acad Sci 1986; 462:341-52.

67. Coffey CE, Weiner RD, Kalayjian R, Christison C. Electroconvulsive therapy in osteogenesis imperfecta: issue of muscular relaxation. Convulsive Ther 1986; 2:207-11.

68. Milstein V, Small IF, French RN. ECT in a patient with Harrington rods. Convulsive Ther 1992; 8:137-40.

69. Cass NM, Doolan LA, Gutteridge GA. Repeated administration of suxamethonium in  a patient with atypical plasma cholinesterase. Anaesth Intensive Care 1982; 10:25-8.

70. Dwersteg JF, Avery DH. Atracurium as a muscle relaxant for electroconvulsive therapy in a burned patient. Convulsive Ther 1987; 3:49-53.

71. Gaines GY, Ree DI. Electroconvulsive therapy and anesthetic considerations Anesth Analg 1986; 65:1345-56.

72. Spurgeon MJ. Apparent resistance to succinylcholine. Anesth Analg 1979; 58:57-9.

73. Burnstein RM, Denny M. Mivacurium in electroconvulsive therapy. Anesthesia 1993; 48:1116.

74. Gitlin MC, Jahr JS, Margolis MA, et al. Is mivacurium chloride effective in electroconvulsive therapy? A report of four cases, including a patient with myasthenia gravis. Anesth Analg 1993; 77:392-4.

75. Hickey DR, O’ Conner JP, Donati F. Comparison of atracurium and succinylcholine for electroconvulsive therapy in a patient with atypical plasma cholinesterase. Can J Anaesth 1987; 34:280-3 .

76. Hicks FG. ECT modified by atracurium. Convulsive Ther 1987; 3:54-9.

77. Kelly D, Brull SJ. Neuroleptic malignant syndrome and mivacurium: a safe alternative to succinylcholine? Can J Anaesth 1994; 41:845-9.

78. Messer GJ, Stoudmire A, Knos G, Johnson GC. Electroconvulsive therapy and the chronic use of pseudocholinesterase-inhibitor (echothiophate iodide) eyedrops for glaucoma: a case report. Gen Hosp Psychiatry 1992; 14:56-60.

79. Motamed C, Choquette R, Donati F. Rocuronium prevents succinylcholine-induced fasciculations. Can J Anaesth 1997; 44:1262-8.

80. Pino RM, Ali HH, Denman WT, et al. A comparison of the intubation conditions between mivacurium and rocuronium during balanced anesthesia. Anesthesiology 1998; 88:673-8.

81. Savarese JJ, Miller RD, Lien CA. Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists. In: Miller RD, ed. Anesthesia. 4^th ed. New York: Churchill Livingstone, 1994:417-87.

82. Stack CG, Abernethy MH, Thacker M. Atracurium for ECT in plasma cholinesterase deficiency. Br J Anaesth 1988; 60:244-5.

83. Szenohradszky J, Calswell JE, Wright PM, et al. Influence of renal failure on the pharmacokinetics and neuromuscular effects of a single dose of rapacuronium bromide. Anesthesiology 1999; 90:24-35.

84. Kramer BA, Afrasiabi A. Atypical cholinesterase and prolonged apnea during electroconvulsive therapy. Convulsive Ther 1991; 7:129-32.

85. Savarese JJ. Some considerations on the new muscle relaxants. Anesth Analg 1998; 1 (Suppl):119-27.

86. Altschule MD. Further observations on vagal influences on the heart during electroshock therapy for mental disease. Am Heart J 1950; 39:88-91.

87. Bankhead AJ, Torrens JK, Harris TH. The anticipation and prevention of cardiac complications in ECT. Am J Psychiatry 1950; 106:911-7.

88. Bellet S, Kershbaum A, Furst W. The electrocardiogram during electric shock treatment of mental disorders. Am J Med Sci 1941; 201:167.

89. Cleckley H, Hamilton WP, Woodbury RA, Volpitto PP. Blood pressure studies in patients undergoing convulsive therapy. South Med J 1942; 35:375.

90. Decina P, Malitz S, Sackeim HA, Holzer J, Yudofsky S. Cardiac arrest during ECT modified by beta-adrenergic blockade. Am J Psychiatry 1984; 141:298-300.

91. Welch CA, Drop LJ. Cardiovascular effects of ECT. Convulsive Ther 1989; 5:35-43.

92. Bouckoms AJ, Welch CA, Drop L, Dao T, Kolton K. Atropine in electroconvulsive  therapy. Convulsive Ther 1989; 5:48-55.

93. Kramer BA. Anticholinergics and ECT. Convulsive Ther 1993; 9:293-300.

94. Zielinski RJ, Roose SP, Devanand DP, Woodring S, Sackeim HA. Cardiovascular complications of ECT in depressed patients with cardiac disease. Am J Psychiatry 1993; 150:904-9.

95. American Medical Association. Adjuncts to anesthesia. In: Drug evaluation subscription. Chicago: American Medical Association, 1990.

96. Kramer BA, Allen RA, Friedman B. Atropine and glycopyrolate as ECT preanesthesia. J Clin Psychiatry 1986; 47:199-200.

97. Calev A, Drexler H, Tubi N, et al. Atropine and cognitive performance after electroconvulsive therapy. Convulsive Ther 1991; 7:92-8.

98. Kelway B, Simpson KH, Smith RJ, Hallsall PJ. Effects of atropine and glycopyrrolate on cognitive function following anaesthesia and electroconvulsive therapy (ECT). Int Clin Psychopharmacol 1986; 1:296-302.

99. Proakis AG, Harris GB. Comparative penetration of glycopyrrolate and atropine across the blood-brain and placental barriers in anesthetized dogs. Anesthesiology 1978; 48:339-44.

100. Abrams R. Electroconvulsive therapy. 3^rd ed. Oxford: Oxford University Press, 1997: 81-113.

101. Kramer BA, Afrasiabi A, Pollock VE. Intravenous versus intramuscular atropine in ECT. Am J Psychiatry 1992; 149:1258-60.

102. Shettar SM, Grunhaus L, Pande AC, Tandon RC, Knonfol ZA. Protective effects of intramuscular glycopyrrolate on cardiac conduction during ECT. Convulsive Ther 1989; 5:349-52.

103. Swartz CM, Saheba NC. Comparison of atropine with glycopyrrolate for use in ECT.  Convulsive Ther 1989; 5:56-60.

104. Gravenstein JS, Anton AH, Wiener SM, Tetlow AG. Catecholamine and cardiovascular response to electro-convulsion therapy in man. Br J Anaesthiol 1965;   37: 833-9.

105. Perrin GM. Cardiovascular aspects of electric shock therapy. Acta Psychiatr Scand 1961; 36:7-43.

106. American Psychiatric Association Task force on ECT: electroconvulsive therapy (Task Force Report # 14). Washington, DC: American Psychiatric Association, 1978.

107. Webb MC, Coffey CE, Saunders WR, Cress MM, Weiner RD, Sibert TR. Cardiovascular response to unilateral electroconvulsive therapy. Biol Psychiatry 1990; 28:758-66.

108. Weiner RD. ECT and seizure threshold: effects of stimulus waveform and electrode  replacement. Biol Psychiatry 1980; 15:225-41.

109. Abrams R. The mortality rate with ECT. Convulsive Ther 1997b; 13:125-7. 110. Sackeim HA. The use of electroconvulsive therapy in late-life depression. In: Salzman C, ed. Geriatric psychopharmacology. 3^rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998:262-309.

111. Tew JD, Mulsant BH, Haskett RF, et al. Acute efficacy of ECT in the treatment of major depression in the old-old. Am J Psychiatry 1999; 156:1865-70.

112. Drop LJ, Welch CA. Anesthesia for electroconvulsive therapy in patients with major

cardiovascular risk factors. Convulsive Ther 1989; 5:88-101.

113. Ackermann RF, Engel J, Baxter L. Positron emission tomography and autoradiographic studies of glucose utilization following electroconvulsive seizures in humans and rats. Ann NY Acad Sci 1986; 462:263-9.

114. Siesjo BK, Ingvar M, Wieloch T. Cellular and molecular events underlying epileptic

brain damage. Ann NY Acad Sci 1986; 462:207-23.

115. Abrams R. Electroconvulsive therapy in the medically compromised patient. Psychiatr Clin North Am 1991; 14:871-85.

116. McCall WV. Antihypertensive medications and ECT. Convulsive Ther 1993; 9:317-25.

117. Prudic J, Sackeim HA, Decina P, Hopkins N, Ross FR, Malitz S. Acute effects of ECT on cardiovascular functioning: relations to patient and treatment variables. Acta Psychiatr Scand 1987; 75:344-51.

118. Devanand DP, Malitz S, Sackeim HA. ECT in a patient with aortic aneurysm. J Clin Psychiatry 1990; 51:255-6.

119. Castelli I, Steiner LA, Kaufmann MA, et al. Comparative effects of esmolol and labetalol to attenuate hyperdynamic states after electroconvulsive therapy. Anesth Analg 1995; 80:557-61.

120. Figiel GS, McDonald L, LaPlante R. Cardiovascular complications of ECT. Am J Psychiatry 1994; 151:790-1.

121. Howie MB, Black HA, Zvara D, McSweeney TD, Martin DJ, Coffman JA. Esmolol reduces autonomic hypersensitivity and length of seizures induced by electroconvulsive therapy. Anesth Analg 1990; 71:384-8.

122. Howie MB, Hiestand DC, Zvara DA, Kim PY, McSweeney TD, Coffman JA. Defining the dose range for esmolol used in electroconvulsive therapy hemodynamicattenuation. Anesth Analg 1992; 75:805-10.

123. Kovac AL, Goto H, Arakawa K, Pardo MP. Esmolol bolus and infusion attenuates increases in blood pressure and heart rate during electroconvulsive therapy. Can J Anaesth 1990; 37:58-62.

124. Kovac AL, Goto H, Pardo MP, Arakawa K. Comparison of two esmolol bolus doses on the haemodynamic response and seizure duration during electroconvulsive therapy. Can J Anaesth 1991; 38:204-9.

125. McCall WV, Shelp FE, Weiner RD, Austin S, Harrill A. Effects of labetalol on hemodynamics and seizure duration during ECT. Convulsive Ther 1991; 7:5-14.

126. McCall WV, Zvara D, Brooker R, Arias L. Effect of esmolol pretreatment on EEG seizure morphology in RUL ECT. Convulsive Ther 1997; 13:175-80.

127. O’Connor CJ, Rothenberg DM, Soble JS, et al. The effect of esmolol pretreatment on the incidence of regional wall motion abnormalities during electroconvulsive therapy.  Anaesth Analg 1996; 82:143-7.

128. O’Flaherty D, Husain MM, Moore MM, Wolff TR, Sills S, Giesecke AH. Circulatory responses during electroconvulsive therapy: the comparative effects of placebo, esmolol, and nitroglycerin. Anaesthesia 1992; 47:563-7.

129. Weigner MB, Partridge BL, Hauger R, Mirow A. Prevention of the cardiovascular and neuroendocrine response to electroconvulsive therapy: I. Effectiveness of pretreatment regimens on hemodynamics. Anesth Analg 1991a; 73:556-62.

130. Weigner MB, Partridge BL, Hauger R, Mirow A, Brown M. Prevention of the cardiovascular and neuroendocrine response to electroconvulsive therapy: II. Effects of  pretreatment regimens on catecholamines, ACTH, vasopressin, and cortisol. Anesth Analg 1991b; 73:563-9.

131. Zvara DA, Brooker RF, McCall WV, et al. The effect of esmolol on ST-segment depression and arrhythmias after electroconvulsive therapy. Convulsive Ther 1997; 13:165-74.

132. Lee JT, Erbguth PH, Stevens WC, Sack RL. Modification of electroconvulsive therapy induced hypertension with nitroglycerine ointment. Anesthesiology 1985; 62:793-6.

133. Nurenberg JR. Intravenous nitroglycerine in the management of posttreatment hypertension during electroconvulsive therapy. J Nerv Ment Dis 1991; 179:291-4.

134. Parab AL, Chaudhari LS, Apte J. Use of nitroglycerine ointment to prevent hypertensive response during electroconvulsive therapy- a study of 50 cases. J Postgrad Med 1992; 38:55-7.

135. Villalonga A, Planella T, Castillo J. Nitroglycerine spray in the prevention of hypertension induced by electroconvulsive therapy. Rev Esp Anestesiol Reanim 1989;  36:264-6.

136. Kalayam B, Alexopoulos GS. Nifedipine in the treatment of blood pressure rise after  ECT. Convulsive Ther 1989; 5:110-3.

137. Wells DG, Davies GG, Rosewarne F. Attenuation of electroconvulsive therapy induced hypertension with sublingual nifedipine. Anaesth Intensive Care 1989; 17:31-3.

138. Tewfik GI, Wells BG. The use of Arfonad for the alleviation of cardiovascular stress following electroconvulsive therapy. J Ment Sci 1957; 10:636-44.

139. Maneksha FR. Hypertension and tachycardia in electroconvulsive therapy: to treat or not to treat? Convulsive Ther 1991; 7:28-35.

140. Ottosson JO, Rendahl I. Effect of trimethaphan on intraocular pressure in electroconvulsive therapy. Arch Ophthalmol 1963; 70:466-70.

141. Petrides G, Maneksha F, Zervas I, et al. Trimethaphan (Arfonad) control of hypertension and tachycardia during electroconvulsive therapy: a double-blind study.  J Clin Anesth 1996; 8:104-9.

142. Ciraulo D, Lind L, Salzman C, Pilon R, Elkins R. Sodium nitroprusside treatment of ECT-induced blood pressure elevations. Am J Psychiatry 1978; 135: 1105-6

143. Drop LJ, Bouckoms AJ, Welch CA. Arterial hypertension and multiple cerebral aneurysms in a patient treated with electroconvulsive therapy. J Clin Psychiatry 1988; 49:280-2.

144. Regenstein QR, Reich P. Electroconvulsive therapy in patients at high risk for physical complications. Convulsive Ther 1985; 1:101-4.

145. Husum B, Vester-Andersen T, Buchmann G, Bolwig TG. Electroconvulsive therapy and intracranial aneurysm: prevention of blood pressure elevation in a normotensive patient by hydralazine and propanolol. Anaesthesia 1983; 38:1205-7.

146. Kraus RP, Remick RA. Diazoxide in the management of severe hypertension after electroconvulsive therapy. Am J Psychiatry 1982; 139:504-5.

147. Paccione S, Panagopoulos G, Lakhani I, Tempesta R. The effect of clonidine pretreatment on the cardiovascular response to ECT [Abstract]. Anesthesiology 1996;  85:A388.

148. Avramov MN, Stool LA, White PF, et al. Effects of nicardipine and labetalol on the  hemodynamic response to electroconvulsive therapy [Abstract]. Anesthesiology 1996;85:A122.