PDF file

จารุรินทร์ ปิตานุพงศ์ พ.บ.* Jarurin Pitanupong, M.D.*

Abstract

A case of chronic schizophrenic patient who became blind from obstructive hydrocephalus which had been caused by tuberous sclerosis complex is reported. Psychiatric manifestations, treatment, and complications of tuberous sclerosis complex are reviewed. Psychiatric manifestations of tuberous sclerosis complex are commonly related to temporal lobe pathology. J Psychiatr Assoc Thailand 2001; 46(2):119-125.

Key words : Schizophrenia, tuberous sclerosis complex

* Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Prince of Songkla University, Hat Yai, Songkhla 90112.

รายงานผู้ป่วยหญิงโรคจิตเภทเรื้อรัง 1 ราย มาโรงพยาบาลด้วยอาการตา 2 ข้างมองไม่เห็น ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น tuberous sclerosis complex และ chronic papilledema จาก obstructive hydrocephalus และทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวกับอาการทางจิตเวช การรักษาและภาวะแทรกซ้อนจากโรคดังกล่าว โดยพบว่าอาการทางจิตมักสัมพันธ์กับการพบพยาธิสภาพที่บริเวณสมองส่วน temporal lobe วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 2544; 46(2):119-125.

คำสำคัญ โรคจิตเภท, tuberous sclerosis complex

^*ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา 90110

Tuberous sclerosis complex (TSC) หรือ Bourneville’s disease เป็นโรค neurocutaneous ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant trait^1,2 ซึ่งพบได้ไม่บ่อย มีอุบัติการณ์ในการเกิดโรคประมาณ 1 ใน 10,000 คน ความชุกประมาณ 1 ใน 10,000 ถึง 1 ใน 170,000^1-6 มีหลักในการวินิจฉัยคือ 1) facial nevi (adenoma sebaceum) หรือ hamartoma ในอวัยวะภายในต่างๆ 2) อาการชัก 3) ภาวะปัญญาอ่อน โดยอาการดังกล่าวมักจะปรากฏให้เห็นก่อนอายุ 10 ปี^2,3,7 ส่วนปัญหาทางจิตเวช ที่พบได้บ่อย คือ autism, pervasive developmental disorder (PDD)⁸ และภาวะปัญญาอ่อนในระดับปานกลางถึงรุนแรง^5,9,10,11 ส่วนอาการทางจิตเวชอื่นๆ ที่พบได้แต่ไม่บ่อยได้แก่ catatonia⁵ , อาการโรคจิต¹² อาการทางจิตที่เข้าได้กับการวินิจฉัยโรคจิตเภท¹³ แมเนีย (mania) และ rapid cycling bipolar disorder¹⁴ ซึ่งอาการทางจิตดังกล่าวยังไม่เคยมีรายงานในเมืองไทยมาก่อน บทความนี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อรายงานผู้ป่วยโรคจิตเภทเรื้อรัง ที่มีภาวะตา 2 ข้างมองไม่เห็นจากภาวะ obstructive hydrocephalous จากโรค tuberous sclerosis complex 1 ราย และทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้อง เพื่อการวินิจฉัยตั้งแต่แรกเริ่มรวมทั้งการรักษาที่เหมาะสม และลดภาวะแทรกซ้อน

ผู้ป่วยหญิงไทยโสด อายุ 26 ปี ไม่ได้ประกอบอาชีพ การศึกษาชั้นประถมปีที่ 6 ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคจิตเภทเรื้อรังเมื่อ 4 ปีก่อน ได้รับการรักษามาตลอดด้วยยา perphenazine 32 มก./วัน เป็นเวลา 3 ปี และ clozapine 250 มก./วัน เป็นเวลา 1 ปี ตอบสนองต่อการรักษาดี ไม่มีผลข้างเคียงของยารักษาโรคจิต อาการหูแว่วลดน้อยลง และช่วยเหลือตนเองได้ดี

สองเดือนก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มมีอาการมองไม่เห็นทั้งสองข้าง และเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ ผู้ป่วยมีประวัติชักขณะไม่มีไข้ เมื่ออายุ 2 ปี โดยมีอาการชักเป็นๆ หายๆ อยู่นาน 2 เดือน และไม่ได้รับการรักษา เรียนตกซ้ำชั้นประถมปีที่ 4 หนึ่งครั้ง พัฒนาการด้านการเคลื่อนไหวช้ากว่าปกติ มีประวัติลุงเป็นโรคจิตและได้รับการรักษาอยู่ มารดาแข็งแรงปกติดี มีลักษณะผิวบนใบหน้าคล้ายผู้ป่วย ไม่มีใครในครอบครัวป่วยเช่นเดียวกับผู้ป่วย

การตรวจร่างกาย พบ adenoma sebaceum ที่จมูกและแก้มทั้ง 2 ข้าง (รูปที่ 1) hypomelanotic macules (ash-leaf spot) ที่หน้าท้อง (รูปที่ 2) และเท้าขวา ตรวจการมองเห็น พบว่าตาทั้ง 2 ข้างมองไม่เห็น, fundus มี marked pale disc, elevated nerve fiber layer ทั้ง 2 ข้าง ไม่พบ astrocytic hamartoma, macular และเส้นเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ ตรวจร่างกายในส่วนอื่นๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ

การตรวจสภาพจิต พบลักษณะการพูดเป็นคำไม่ต่อเนื่อง มีอาการหูแว่ว ความคิดเป็นแบบ concrete ความจำดี ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ hematocrit ร้อยละ 36 เม็ดเลือดขาว 7,500 เซลล์/มม³ เป็นชนิด polymorphonuclear ร้อยละ 60, lymphocyte ร้อยละ 35, monocyte ร้อยละ 5, eosinophil ร้อยละ 1 เกร็ดเลือดจำนวนเพียงพอ

การสืบค้นเบื้องต้นได้ผลดังนี้ เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง พบ non-calcified heterogenous mass ขนาด 4.5 x 2.3 x 3 ซม. ที่บริเวณ foramen of Monro ด้านซ้าย, third ventricle ถูกกดเบียด และมี obstructive hydrocephalous, subependymal calcification ตลอดแนว, ventricular bodies ทั้ง 2 ข้าง และ frontal horn ด้านซ้าย และ parenchymal calcification ที่ cerebellum ด้านขวา ซึ่งเข้าได้กับ subependymal giant cell astrocytoma (SGCA) อุลตราซาวน์และเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ตับและไต พบ multiple angiomyolipoma ที่ตับและไตด้านซ้าย ให้การวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็น tuberous sclerosis complex, chronic papilledema ผู้ป่วยและญาติไม่ยอมรักษาด้วยการผ่าตัดเพื่อบรรเทาอาการ

obstructive hydrocephalous หนึ่งเดือนต่อมาผู้ป่วยมีอาการทางจิตมากขึ้น อาการหูแว่วเป็นมากขึ้น พูดเป็นคำไม่ต่อเนื่อง และตา 2 ข้างมองไม่เห็น ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ ได้รับการรักษาด้วย clozapine 250 มก./วัน

วิจารณ์

Tuberous sclerosis complex หรือ Bourneville’s disease เป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant trait^1,2 เป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อย เชื่อว่ามีความผิดปกติของ chromosome คู่ที่ 9 (TSC1) และ คู่ที่ 6 (TSC2) ซึ่งทำหน้าที่เป็น tumor suppressors การ mutation ของ gene TSC1, TSC2 นี้ เป็นผลทำให้เกิด benign hamartoma ในอวัยวะภายในต่างๆ แต่ยังไม่ทราบกลไกการเกิดที่แน่ชัด^2,7,15

อาการหลักๆ ของ tuberous sclerosis complex คือ พยาธิสภาพของผิวหนัง ซึ่งจะพบเป็นลักษณะ depigmented หรือ hypomelanotic macules ซึ่งมีลักษณะคล้ายใบไม้ (leaf-shaped) ดังที่พบในผู้ป่วยรายนี้ (รูปที่ 2) พบได้ตั้งแต่เกิดและจะคงอยู่ตลอดชีวิต ร้อยละ 90 ของผู้ป่วยจะปรากฏให้เห็น facial adenoma sebaceum (facial angiofibroma) เมื่ออายุ 4 ปีขึ้นไป ส่วน shagreen patches ซึ่งเป็น connective-tissue hamartoma plaques สีน้ำตาลอมเหลือง ในบริเวณ lumbosacral มักพบในช่วงอายุ 10 ปีขึ้นไป นอกจากนี้อาจพบ cafe-au-lait spots ร่วมด้วย^2,16

อาการทางระบบประสาท จะพบภาวะชักที่เป็นลักษณะ tonic-clonic หรือ partial-complex seizure นอกจากนี้มีรายงานถึงภาวะ frontal lobe seizure¹⁷ ในเด็กอาจพบ infantile myoclonic spasm และภาวะปัญญาอ่อน ซึ่งเกิดจากภาวะ diffuse encephalopathy^2,16 โดยส่วนใหญ่การเกิด hamartoma (subependymal giant cell astrocytomas) ในสมองมักจะดำเนินไปอย่างช้าๆ แต่ถ้า hamartoma โตขึ้นโดยควบคุมไม่ได้จะทำให้เกิดภาวะ obstructive hydrocephalus และเสียชีวิตได้ในที่สุด¹⁵

อาการทางตา ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วย tuberous sclerosis complex จะพบ hamartoma ที่ retina หรือ optic nerve

อาการทางอวัยวะภายในอื่นๆ อาจพบ hamartoma (angiomyolipoma) ที่ไตข้างเดียว หรือ 2 ข้าง ซึ่งมักจะไม่แสดงอาการ ร้อยละ 50 ของผู้ป่วย พบ cardiac rhabdomyoma โดยภาวะดังกล่าวสามารถพบในช่วงอายุใดก็ได้ และเป็นสาเหตุการตาย ร้อยละ 1 นอกจากนี้อาจพบพยาธิสภาพที่ปอด ซึ่งทำให้เกิด spontaneous pneumothorax ส่วนพยาธิสภาพที่ตับและม้ามนั้นพบได้ไม่บ่อย พยาธิสภาพที่กระดูกจะพบเป็นแบบ sclerotic หรือ cystic ที่บริเวณ calvarium, metacapals, phalanges ซึ่งอาจไม่แสดงอาการทางคลินิกให้เห็น^2,16

อาการทางจิตเวชนั้นมักพบไม่บ่อย ในวัยเด็กมักสัมพันธ์กับภาวะปัญญาอ่อน และ autism ส่วนในวัยผู้ใหญ่มีรายงานถึงภาวะ catatonia⁵ อาการทางจิตที่เข้าได้กับการวินิจฉัยโรคจิตเภท (schizophrenia) ซึ่งสัมพันธ์กับการพบพยาธิสภาพของสมองบริเวณ medial temporal lobe¹³ นอกจากนี้มีรายงานผู้ป่วยเด็กหญิงอายุ 5 ปี ที่มีภาวะซึมเศร้าและแมเนีย ชนิด rapid-cycling โดยตรวจพบว่ามีพยาธิสภาพของสมองบริเวณ temporal lobe ด้านซ้าย¹⁴ แต่ไม่มีรายงานถึงการพบพยาธิสภาพของสมองบริเวณ frontal lobe ที่สัมพันธ์กับอาการทางจิตเวชเช่นเดียวกับที่พบในผู้ป่วยรายนี้ นอกจากอาการทางจิตแล้วยังพบว่ากลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้มักพบปัญหาด้านการนอนหลับ โดยจะมีการนอนหลับที่สั้นกว่าคนปกติ ตื่นบ่อย REM sleep และคุณภาพการนอนลดลง ทำให้มีผลกระทบต่อการทำงานในช่วงกลางวัน^19-21

เกณฑ์การวินิจฉัยโรค tuberous sclerosis complex แสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 Revised Diagnosis Criteria for Tuberous Sclerosis Complex¹⁶

สำหรับผู้ป่วยรายนี้ตรวจพบลักษณะ major คือ facial angiofibromas, hypomelanotic macules ตามผิวหนัง, subependymal giant cell astrocytoma ของสมอง renal angiomyolipoma ส่วนลักษณะ minor ที่พบคือ hepatic hamartoma ซึ่งทั้งหมดนี้เข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัย tuberous sclerosis complex

ในปัจจุบันไม่มีการส่งตรวจใดที่จำเพาะสำหรับการวินิจฉัย tuberous sclerosis complex เนื่องจากการเกิด hamartoma ในอวัยวะต่างๆ นั้นมักไม่มีอาการแสดงใดที่ชัดเจน ดังนั้นการค้นหาโดยเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ในอวัยวะต่างๆ เช่น สมอง ตับ ไต ม้าม และการเอ็กซเรย์ปอด กระโหลกศีรษะ จึงมีความจำเป็นเพื่อช่วยในการวินิจฉัย^2,16 ส่วนการตรวจคลื่นสมอง (EEG) นั้นไม่มีลักษณะใดจำเพาะเช่นกัน ในรายที่อาการไม่รุนแรงอาจไม่พบความผิดปกติใดๆ แต่ในรายที่มีประวัติชักหรือมีพยาธิสภาพในสมอง อาจตรวจพบว่าคลื่นสมองมีความผิดปกติได้²¹

ในกรณีที่มีอาการไม่มากมีเพียงแต่พยาธิสภาพที่ผิวหนัง เช่นเดียวกับที่พบในมารดาของผู้ป่วยรายนี้ การพยากรณ์โรคจะดี และการดำเนินโรคมักจะไม่มีการเปลี่ยนแปลง แต่ในผู้ป่วยที่มีอาการเต็มที่เช่น ผู้ป่วยรายนี้ การดำเนินโรคจะรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆ จนถึงขั้นมีอาการชัก สมองเสื่อม ไตวาย หัวใจวาย การหายใจล้มเหลวและเสียชีวิตลงในที่สุด²

ในปัจจุบันไม่มีการรักษาใดที่จำเพาะสำหรับ tuberous sclerosis complex นอกจากการรักษาตามอาการ เช่น การผ่าตัด รักษา adenoma sebaceum, shagreen patches หรือ การผ่าตัดบรรเทาอาการตามอวัยวะต่างๆ ที่พบพยาธิสภาพ การให้ยากันชัก อาจใช้ในกรณีที่มีอาการชักร่วมด้วย¹⁶ ส่วนอาการทางจิตเวชที่เกิดร่วมนั้นอาจพิจารณาให้ยาตามอาการ เช่น ยารักษาโรคจิต ยาแก้ซึมเศร้า ยาควบคุมอารมณ์แปรปรวน และยากันชัก¹⁴

สรุป

รายงานผู้ป่วยหญิงโรคจิตเภทเรื้อรัง 1 ราย มาโรงพยาบาลด้วยอาการตา 2 ข้างมองไม่เห็นมา 2 เดือน ให้การวินิจฉัยว่าเป็น tuberous sclerosis complex และ chronic papilledema จาก obstructive hydrocephalus 1 เดือนต่อมาอาการทางจิตรุนแรงมากขึ้น และช่วยเหลือตนเองไม่ได้ นับเป็นผู้ป่วย tuberous sclerosis complex ที่พบร่วมกับโรคทางจิตเวช ซึ่งพบได้ไม่บ่อยนัก

เอกสารอ้างอิง

1. Gold AP. Neurocutaneous disorder. Merritt’s textbook of neurology. 9^th ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1995:640-7.
2. Wilkins RH, Rengachary SS. Tuberous sclerosis complex. Neurosurgery. 2^nd ed. McGraw-hill, 1996:677-81.
3. Stokes M. General introduction to pediatric neurology. Neurological physiotherapy. London : Mosby, 1998:683-4.
4. Rosenberg RN, Pleasure DE. Tuberous Sclerosis (Bourneville’s disease). Comprehensive neurology. 2^nd ed. New York : A John Wiley & Sons, 1998:62-3.
5. Oldnam JM, Riba MB. Review of psychiatry. Genetic counseling for psychiatric disorders. Washington : American psychiatric press, 1995:445-8.
6. Onda H, Lueck A, Marks PW, Warren HB, Kwiatkowskid DJ. Tsc2(+/-) mice develop tumors in multiple sites that express gelsolin and are influenced by genetic background. J Clin Invest 1999;104:687-95
7. Toyoshima M, Ohno R, Katsumoto T, Maki H, Takeshitak. Cellular senescence of angiofibroma stroma cells from patients with tuberous sclerosis. Brain Dev 1999;21:184-91.
8. Fombonne E. The epidemiology of autism. Psychol Med 1999;29:769-86.
9. Gillberg IC, Gillberg C, Ahlsen G. Autistic behaviour and attention deficits in tuberous sclerosis : a population – based study. Dev Med Child Neurol 1994;36:50-56.
10. Sitholey P, Aga VM, Agarwal V, Prasad M. Childhood autism in tuberous sclerosis. Indian J Pediatr 1998;65:615-17.
11. Bolton PF, Griffiths PD. Association of tuberous sclerosis of temporal lobes with autism and atypical autism. Lancet 1997;349:392-5.
12. Puri BK, Tyrer PJ. Sciences basic to psychiatry. 2^nd ed. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1998:179-80.
13. Hirsch SR, Weinberger DR. The secondary schizophrenia. Schizophrenia : Massachusetts : Btackwell Science, 1995:334-5.
14. Khanna R, Borde M. Mania in a five-year-old child with tuberous sclerosis. Br J Psychiatry 1989;155:117-9.
15. Crino PB, Henske EP. New developments in the neurobiology of the tuberous sclerosis complex. Neurology 1999;53:1384-90.
16. Roach ES, Gomez MR, Northrup H. Tuberous sclerosis complex consensus conference : revised clinical diagnostic criteria. J of Child Neurol 1998;13:624-8.
17. Seri S, Cerquiglini A, Pisani F, Michel CM, Pascual MRD, Curatolo P. Frontal lobe epilepsy associated with tuberous sclerosis : electroencephalographic-magnetic resonance image fusioning. J Child Neurol 1998;13:33-8.
18. Smalley SL, Mc Cracken J, Tanguay P. Autism, affective disorders, and social phobia. Am J Med Genet 1995;60:19-26.
19. Bruni O, Cortesi F, Giannotti F, Curatolo P. Sleep disorders in tuberous sclerosis : a polysomnographic study. Brain Dev 1995;17:52-6.
20. Hunt A, Stores G. Sleep disorder and epilepsy in children with tuberous sclerosis : a questionnaire – based study. Dev Med Child Neurol 1994;36:108-15.
21. Aminoff MJ. Tuberous sclerosis. Electrodiagnosis in clinical neurology. 4^th ed. New York : Churchill Livingstone, 1999;69.